中医体质辨识在膝关节骨性关节炎中的应用研究进展

2022-03-11李笑飞李璟

上海医药 2022年4期

李笑飞李璟

摘要膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是常见的慢性退行性关节疾病。近年来中医体质辨识被广泛应用于各种慢性病的临床研究，关于KOA中医体质辨识的研究也日益增多，为使中医体质辨识更好地应用于KOA的临床诊治研究，本文将从KOA的中医特点、发病因素、特异基因表达与中医体质辨识的相关性，对近些年中医体质辨识在KOA中的应用研究进展进行综述。

关键词膝关节骨性关节炎；中医体质辨识；综述

中图分类号：R242 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）04-0034-04

基金项目：上海市杏林新星计划（2018-2020）（ZY（2018-2020）-RCPY-3034）；2019年度上海市中西医结合学会社区医学与健康管理研究项目（SQ37）

Research progress of the application of traditional Chinese medicine constitution identification in knee osteoarthritis

LI Xiaofei1， LI Jing2（1. Traditional Chinese Medicine Department of Changzheng Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200333， China； 2： Department of Acupuncture and Moxibustion of Yueyang Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China）

ABSTRACT Knee osteoarthritis（KOA） is a common chronic degenerative joint disease. In recent years， traditional Chinese medicine（TCM） constitution identification has been widely used in the clinical research of various chronic diseases， research on KOA TCM constitution identification is also increasing， and in order to better apply TCM constitution identification to the clinical diagnosis and treatment of KOA， this article overviews the application research progress of TCM constitution identification in KOA in recent years from the correlation between KOA TCM characteristics， pathogenic factors， specific gene expression and TCM constitution identification.

KEY WORDS knee osteoarthritis； traditional Chinese medicine constitution identification； overview

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA），是常见慢性退行性关节疾病，临床上可有关节肿痛、僵硬、变形及活动受限等表现，其主要病理特征为关节软骨损坏变形及骨质增生等，其发病机制尚不清楚[1-2]。流行病学调查显示社区中老年人KOA患病率高达31.8%，已成为中老年人群当中的常见病、多发病，严重影响中老年人身体健康[3]。

中医体质辨识，即以人的体质为认知对象，从体质状态及不同体质分类的特性，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异的手段。中医体质可分为平和质、气虚质、阳虚质、痰湿质、阴虚质、湿热质、气郁质、血瘀质、特禀质等九类中医体质[4]。以中医体质辨识为方法的慢性病研究取得了阶段性的成效，其在慢性病预防诊治中的作用得到了肯定[5]。越来越多的研究也聚焦在了KOA与中医体质辨识的研究上，这使我们对KOA的认识更加整体、客观[6]。本文对近些年中医体质辨识在KOA中的应用研究进展进行综述。

KOA属于中医“痹症”范畴，病机根本为风寒、湿热、痰瘀等邪气留滞于筋脉、关节、肌肉，气血痹阻，不通则痛，其中素体阳气阴精不足为内因，风寒湿热之邪为外因，体质差异与KOA的发病存在密切关系。张培璐等[7]对130例KOA患者和130例非KOA患者进行中医体质辨识研究，分析两组病例的中医体质特点与差异，结果发现阳虚质、痰湿质与KOA的发病密切相关，是KOA的易感体质。王若楠等[8]对204例KOA患者的研究发现，阳虚质、血瘀质和痰湿质KOA患者占比最多，为常见偏颇体质。不同研究均提示阳虚质为KOA的易感体质，许多中医治疗KOA研究也均围绕阳虚质KOA开展[9-10]。

KOA的中医临床治療以辨证论治为核心，研究多聚焦于中医体质辨识与辨证分型之间的关系。高山等[11]研究了188例KOA患者：其中肝肾亏虚证占46.3%，与阳虚质、气虚质、阴虚质有显著相关性；寒湿痹阻证占34.6%，与气虚质有显著相关性；气血虚弱证占11.7%，与阳虚质、气虚质、阴虚质有显著相关性；气滞血瘀证占7.4%，与阳虚质有显著相关性。齐晓红[12]对入院的685例女性KOA患者辨证分型聚类分析显示湿热阻络型与湿热质、阴虚质、平和质关系显著，寒湿痹型与阳虚质、气虚质、平和质关系显著，气血两虚型与气虚质、阴虚质、血瘀质关系显著，肝肾亏虚型与气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、血瘀质关系显著。两位研究者的结论虽均与体质辨识存在关联性，但他们对KOA的临床辨证分型不同，所以得出的中医体质辨识结论并没有直接可比性。但从证型的虚实中可发现，即使如寒湿痹阻、湿热阻络等实证亦与气虚质、阴虚质有显著相关性，这说明本虚是KOA发病的病理基础。而体质辨识能反映出更详细的病机特点，所以目前针对KOA的治疗也有了采用体质辨证指导治疗的研究[13]。

2.1 性别、年龄因素

既往研究表明[14]KOA的发病与性别因素显著相关，女性KOA患病率较高。黎丹东等[15]对2 999例非KOA患者和1 617例KOA患者的研究显示男性是KOA保护因素，女性是危险因素。女性中年时雌激素明显下降，关节内骨代谢缓慢，膝关节结构退变明显，该阶段女性更容易发生KOA[16]。周明旺等[17]对确诊的245例KOA患者进行中医体质辨识问卷调查发现，在男性KOA患者中位列前三位的体质分别是平和质、阳虚质、气虚质，在女性KOA患者中位列前三位的体质分别是阳虚质、阴虚质、气虚质。黄明辉等[18]的研究也发现女性KOA患者的偏颇体质明显高于男性，对1 591例KOA患者进行调研发现平和质共461人，其中男性198例、女性 263例；而偏颇体质的1 130人中，男性为130例，女性则达到1 000例。女性KOA患者以偏颇体质为主，结合女性是KOA的危险因素，可以推测女性合并虚性中医体质类型可能是KOA的危险因素。

KOA发病率随着年龄增长而逐渐升高，相应的中医体质类型结构也随之产生改变。郭婷婷[19]对上海某社区228例老年KOA患者行中医体质辨识研究，结果显示随着年龄逐渐增长，KOA患者中单一体质构成比例逐渐减少，兼夹偏颇体质类型比例逐渐增高，中医体质辨识类型构成由实证向虚证、虚实夹杂证型逐步改变。王翠敏和孟令刚[20]的调研显示60岁以上人群KOA患者中医体质辨识以气虚、血瘀、痰湿为多，总体来看疾病病理变化体现出了由实至虚的过程。

2.2 地域、种族因素

不同地域、不同自然环境和社会环境对疾病的发病影响有所不同。一份四川省多山地地区的中老年KOA流行病学调查显示，农村老年人KOA的患病率明显高于城市，且中重度KOA比率更高[21]。在自然环境和社会环境的双重影响下，各地形成各具特点的中医体质类型，不同地域KOA的发病情况也有着明显差异。一项陕西宝鸡地区的大样本调查显示，该地区人群中体质类型以阳虚质、痰湿质、瘀血质及气虚质为主要构成类型[22]。而在东部沿海城市上海的一项研究则提示KOA以血瘀相关体质最多，气虚、阳虚相关体质为其次[23]。从地里位置上看，随着由西向东、由北向南，气温逐渐升高，阳虚体质KOA所占比重呈现逐渐减少趋势；从社会构成来看，我国东部、南部城市化进程相对较快，体力劳动强度下降，人群中血瘀质逐渐呈升高趋势。

对于相同地域不同种族的人群，可能由于不同民族间的生活方式及饮食习惯不同，KOA的发病率存在差异。王梦雨等[24]研究显示民族是新疆地区骨关节炎的危险因素，rs2285094等位基因CT型和CC型可视为维族OA危险性的遗传学标志。刘俊昌等[25]对新疆北疆牧区吾尔维族、哈萨克族及汉族KOA人群中医体质辨识结果显示，哈萨克族人群中KOA患病率最高的是阳虚质、气郁质、平和质，维族人群中KOA患病率最高的是阳虚质、痰湿质、阴虚质，汉族人群中KOA患病率最高的是阳虚质、气郁质、气虚质。各民族之间KOA的中医体质辨识结果存在部分差异，造成这种差异的原因可能是各民族间身体素质差异文化差异、生活习惯差异，形成了各具特点的中医体质类型。

2.3 体质量指数（body mass index，BMI）

BMI与KOA发病的密切关系已在既往大量中外相关研究中得到证实，即随着患者BMI的升高KOA的发病率也明显增高，肥胖是KOA发病危险因素之一[26]。许多关于KOA的研究均将BMI列为重要指标，关于KOA患者中医体质辨识的研究也均引入了BMI这一指标。但关于KOA患者的体质研究显示痰湿质与BMI呈正相关，与其他体质无明显相关性[27]。说明BMI是KOA发病的危险因素，但并非决定性因素，膝关节炎家族史、居住环境阴暗潮湿、爬楼、重体力劳动及登山等也为KOA的危险因素[28]。

多种基因表达调控与KOA的发病关系密切[29]，目前具体机制还在研究当中。易志勇等[30]研究显示雌激素受体a（estrogen receptor a，ERa）基因PvuⅡ和XbaⅠ多态性的基因型与等位基因和KOA中湿热阻络型、混合型两个证型具有相关性。既往研究提示阳虚质是KOA的重要体质分型[31]，而李盛华等[32]发现阳虚质KOA患者、阳虚质健康者软骨细胞内Sox9及Col2al为高表达状态。周明旺等[33]发现虽然蛋白激酶C（protein ki- nase C，PKC）在健康者及阳虚质KOA患者的关节软骨内均表达，但在阳虚质KOA患者关节软骨内表达明显增高，提示PKC表达与KOA的发病有一定关系，且可能与KOA患者多为阳虚质有一定关系。廖宁罡等[34]在临床上采用基于体质分型洪氏外洗剂加减热敷，结果可显著降低与KOA相关的IL-1b、TNF-a水平。

中医体质辨识在KOA中的研究较丰富，KOA患者的中医体质与疾病的病因病机、辨证分型关系密切，中医体质分型可以很好地反应测试者的生理、病理状态，为分析病因病机、制定治疗原则提供依据。其中阳虚质与KOA相关性极高，整体病程表现了由实至虚的特點，这在KOA的防治方面具有一定指导意义。在研究中心也暴露出了辨证分型标准不一而造成难以客观量化对比试验结果的问题，对此笔者认为体质辨识分型比辨证分型更加灵活准确，更适用于现代标准化的实验研究，是中医学融入现代科研的有力工具[35]。

大量研究证实性别、年龄、地域、种族、BMI等因素与KOA关系密切[36]。高龄、女性、高BMI均是KOA发病的危险因素，此外还受地域、种族、社会环境、生活习惯等诸多因素的影响，但并不存在决定性因素。研究证实这些影响因素与体质辨识类型关系密切，所以研究危险因素的同时如果结合体质类型加以分析则对KOA发病风险的预测更有指导意义，推测中医体质辨识应用于针对KOA发病影响因素的健康管理研究将是未来深入发展的主要方向。近些年KOA发病中特异基因表达与中医体质关系研究也有初步进展，标志着KOA中医体质辨识已向微观影响因素研究发展。这些分子层面的特征可以使中医体质类型的辨识特点更丰富、深入，应引起足够关注。

目前中医体质辨识已成为“治未病”开展的系统性评价工具，对个体化诊疗有突出作用，是实现慢性病群体预防的重要中医方法[37]。基于中医体质辨识的KOA患者中医特色化健康管理也卓有成效[38]。伴随着大数据时代的到来，中医体质研究也得到飞速发展[39]，相信中医体质学说在KOA方面的研究也会向着“治未病”方向深入开展。

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