颅内血肿“一点两面”定位定向穿刺法

赵 阳，董晓辉，刘东辉，王光翌

（保定市第二医院神经外科，河北保定 071051）

2018年1 月～2020年1月，受GPS原理启发，我们摸索出一套颅内血肿“一点两面”定位定向穿刺方法，因头颅是类圆形，可根据头皮三个靶点来计算颅内坐标，此方法简便、快捷、准确、经济、易掌握，具有良好临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2018年1月～2020年1月就诊于保定市第二医院神经外科的脑出血患者100例进行“一点两面”方法定位定向穿刺。其中，男性64例，女性36例，血肿量30～80ml，平均50ml。术前意识清晰17例，嗜睡和朦胧状态61例，深昏迷16例，昏迷伴脑疝6例。

1.2 方法

1.2.1 “一点两面”的含义 一点即穿刺点，大多是血肿中心在体表投影点。两面即血肿最大层面和穿刺方向平面。

1.2.2 确定血肿最大层面 神经科医生根据入院时的原始CT片，阅片找出血肿最大的层面，一般为可见血肿层面数的二分之一左右，例如CT片共有9个层面可见血肿，一般血肿最大层面位于第5个层面左右。

1.2.3 确定三个靶点 即血肿中心在矢状面、水平面、冠状面的体表投影点（与中线呈0°或90°最易掌握，即矢状面与中线平行，冠状面与中线垂直），见图1、图2。

图1 “一点两面”三维示意图

图2 测量三个靶点与中线的距离，并确定在头皮的位置

1.2.4 穿刺 靶点确定好后即可穿刺，穿刺时一般选择一个靶点（或根据需要调整）作为穿刺点，在患者头皮上根据需求划线，穿刺方向要对应另两个靶点所属平面（定位及定向），即可通过血肿最大层面和穿刺角度面（一点两面）准确穿刺血肿，见图3～图5。

图3 三个靶点定位后在头皮上画线做标记

图4 用“一点两面”法进行穿刺

图5 穿刺后复查CT可见引流管准确进入血肿中心

穿刺点可以是靶点之一，也可以不是靶点，可根据需要任意灵活调整，但原则上应避开大血管及功能区，以体位引流顺畅为宜。特殊部位如脑干、小脑、脑室、顶叶、颞叶、枕叶等，均可以此方法类推进行穿刺，见图6，图7。

图6 幕下血肿穿刺前

图7 幕下血肿穿刺后

1.3 疗效判定标准

行血肿穿刺后,导管头端位置距离预设血肿中心的位置在1cm以内、且在血肿腔内,认为准确。从家属签字同意手术,到抽出血肿,达到降低颅内压力目的为手术进行时间。根据ADL(日常生活能力)分级评定疗效[1]：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。Ⅰ级为治愈，Ⅱ级到Ⅳ级为好转，Ⅴ级到死亡为无效。Ⅰ级到Ⅳ级为有效病例。

2 结果

我们应用这种定位定向方法对脑出血、脑外伤各部位的颅内血肿进行了100例次的立体定向穿刺，术后经CT复查，均快速、准确地到达了血肿中心，准确率100%。平均手术时间30min。100例临床治愈36例，好转52例，植物生存4例，死亡8例。临床有效率88%。证明这是一种简便、快捷、准确、有效的手术定位定向方法。

3 讨论

脑出血手术有很多方法，开颅、内镜、小骨窗、立体定向穿刺等等，微创手术一直是神经外科追求的目标。近年来，穿刺吸血肿因为损伤小、对周围正常组织影响轻、操作简便、术后反应较小、手术时间短而受到瞩目，并被广泛采用[2]。微创穿刺颅内血肿清除术从理论和临床实践中被证明是安全有效的，而引流管头部是否达能到血肿中心，则直接影响手术效果。因此，如何对颅内血肿进行快速、准确的定位定向，便成了治疗成败的首要且关键的问题。目前，临床上常用的一些定位方法，如立体定向仪，导航系统，手术机器人等，虽然较准确，但通常操作繁琐、费时，不易掌握，而且常需购置昂贵的仪器设备，不仅增加患者的医疗费用，很多基层医院也不具备购置条件。

头颅是类圆形，受GPS原理启发，可根据头皮数个MARK点来计算颅内坐标，MARK点越多，计算越准确，但同时也更耗费时间。一般情况下，找到三个靶点就可精确计算出坐标。根据CT扫描，确定血肿中心在矢状面，冠状面，水平面投影点，确定三个靶点（0°及90°最易测量，即矢状面与中线平行，冠状面与中线垂直），因头颅中线位置固定，不会因头颅大小形状等个体差异产生偏差，故测算出的血肿中心投影点更为精确。用此方法，颅内任何一点均可通过CT片子定位定向，与GPS原理类似，做到全球通、通全球。此方法可提供一种统一理论来解释目前贴标记物定位、解剖标志定位、导航定位、立体定向、方体穿刺、软通道穿刺、硬通道穿刺等脑出血穿刺方法，即所有方法根本上都是解决定位和定向的问题。

利用“一点两面”方法进行颅内血肿穿刺、定位及定向，操作简便、快捷、准确、经济、易掌握，尤其适用于基层医院救治急性脑出血患者，特殊部位如脑干、小脑、脑室、顶叶、颞叶、枕叶等部位均可采用此方法穿刺，不需再用别的方法进行测量，可以做到一种理论包打天下，是目前徒手定位方法中较为先进的方法，欢迎斧正。