身痛逐瘀汤联合手法治疗血瘀型腰椎间盘突出症临床观察*

芦 冲 张红山 李 鹏 贾旭明 王 坚 栗丽丽

腰椎间盘突出症(LDH)是骨科门诊最常见的骨病之一，它引起的腰腿痛症状困扰着患者的日常工作生活，因其严重程度和复发率对患者身体和心理造成很大的损害，现已成为严重的社会公共卫生难题。在青壮年中多见，多发于腰4-5、腰5-骶1椎间盘，占90%之多。LDH是由多种原因造成退变的椎间盘纤维环破裂，释放出多种致炎物质，并突出的髓核，化学刺激和机械压迫椎管内的脊髓或神经根导致机体出现腰痛及坐骨神经痛等一系列临床症状，严重者病程较长、反复发作、同时伴有肌肉萎缩、马尾神经压迫、二便失禁等症状。中医认为其多见血瘀型，久病伴有气虚、肾虚、寒湿等证型，中医药治疗腰椎间盘突出症属于保守治疗手段，历史悠久，并有独特优势，其有简便验廉的特点。本研究选取30例血瘀型LDH患者，采用身痛逐瘀汤加味及腰椎旋转扳法治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年6月—2021年2月在山西省中西医结合医院骨伤二科就诊的血瘀型LDH患者60例，经医学伦理委员会同意批准本次研究，按随机数字表法分成治疗组、对照组各30例。治疗组中男18例，女12例;年龄33～65岁,平均年龄(45.22±13.74)岁;平均病程(35.54±3.29)个月。对照组中男16例,女14例;年龄31～64岁,平均年龄(44.17±11.22)岁;平均病程(47.21±4.34)个月。2组患者性别、年龄等相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参考《实用骨科学》第4版[1]中有关LDH的诊断标准拟定： ①腰痛和(或)伴有单侧或双侧下肢放射痛、麻木、肌肉萎缩、反射异常等改变；②脊柱前屈、后伸、左右旋转等活动能力减退，可能伴有姿势性侧弯，直腿抬高试验阳性；③腰椎CT、MRI等检查结果提示有腰椎间盘突出。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]：血瘀型：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部僵硬，转侧不利，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①通过综合判断患者症状、体征及影像学资料符合LDH的中医及西医诊断标准；②年龄20～65岁，否认合并其他重大疾病不能顺利完成试验者；③近期未接收其他相关治疗的患者；④自愿参加本试验并详细了解试验过程，签署知情同意书。

1.3.2 排除标准①经严格体格检查有明确的手术指征，不适合保守治疗的；②哺乳期以及备孕或妊娠期妇女；③有过腰椎手术治疗史的患者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法治疗组给予身痛逐瘀汤加味，中药组成：黄芪30 g，泽泻10 g，泽兰10 g，秦艽3 g，川芎6 g，桃仁9 g，红花9 g，甘草6 g，羌活3 g，没药6 g，当归9 g，五灵脂6 g，香附3 g，牛膝9 g，地龙6 g。由山西省中西医结合医院中药房制作水煎剂，早晚分服。每次大约200 ml，服用2周后观察疗效。同时当天开始进行腰椎坐位旋转扳法：告知患者本手法的注意事项，安慰患者心理让其放松，先分析患者的影像学资料和症状体征，找到向一侧偏歪的棘突，让患者取坐位，双下肢相对固定，可有助手固定患者双下肢，术者一手拇指按压突出部位偏歪棘突旁，一手穿偏歪一侧的腋下按颈后部，双手相对用力，让患者身体略前屈，同时使脊柱做顺时针或逆时针方向旋转。让患者旋转到最大限度，再多旋转5°左右，此时按压棘突的拇指可感到小关节有错动感或听到“咔哒声”，提示复位成功。手法每日1次，连续治疗2周。对照组参照《“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识》[3]采用TDP+低频电疗对腰腿部患处进行治疗。每天持续30 min，1次/d，治疗2周。

1.4.2 观察指标①制定中医证候评分，参照《中药新药临床研究指导原则》[4]。主症：腰腿痛: 分为 0分、2分、4分、6分。次症：腰部板硬，活动后能否缓解：分为0分、1分、2分、3分；俯仰或旋转受限：以0分、1分、2分、3分；舌质暗紫或有瘀斑：以0分、1分、2分、3分；脉弦紧或涩：以0分、1分、2分、3分。②视觉模拟评分(VAS)，让患者在VAS直线上从0～10分选择自己在静息状态下现有的疼痛分数，分数越高说明病情越重。③通过日本骨科协会评估分数(JOA)，让患者在治疗前后分别在功能评定表上填选自己现有症状分数，最后计算分数总和，总分数越低表明功能障碍越明显。④采用Oswestry下腰痛失能问卷表(ODI)，同JOA评分表填法，但总分数越高表示功能障碍程度越重，患者病情越重。

1.4.3 疗效判定标准痊愈：患者现有LDH相关症状消失，直腿抬高试验70°以上，能恢复原日常工作和生活。显效：患者现有LDH相关症状基本消失，直腿抬高试验50°以上，一般腰部功能尚可，不影响正常的工作和生活。有效：患者现有LDH相关症状减轻，腰部活动功能得以改善，对工作和生活有一定影响；无效：患者现有LDH相关症状、体征无改善。总有效率=痊愈率+显效率+好转率。

2 结果

2.1 中医证候总评分、VAS评分治疗组在2周的治疗后，中医证候总评分明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后中医证候总评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组在2周的治疗后，VAS评分明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后中医证候总评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后中医证候总评分、VAS评分比较 (例，

2.2 JOA评分、ODI评分治疗组在2周的治疗后，JOA评分明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后JOA评分高于对照组，腰部功能明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组在2周的治疗后，ODI评分明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后ODI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)见表2。

表2 2组患者治疗前后JOA、ODI积分比较 (例，

2.3 临床疗效治疗组在身痛逐瘀汤加味配合腰椎坐位旋转扳法治疗2周后总有效率90.00%，明显超过对照组73.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

腰椎间盘突出症的产生，在日常不良生活习惯影响下，多种原因造成脊柱的退行性改变，出现腰腿痛及一系列症状，严重影响日常生活，对患者心理和经济造成很大负担，手术治疗的费用高昂，对患者本人造成创伤很大，而中医药的保守治疗能够取得很好疗效。

现代医学认为中老人更易发病，追本溯源是由于脊柱退行性的改变，腰椎失稳，椎间盘突出，出现根性刺激性疼痛[5]，“骨错缝、筋出槽”，它是该病的关键病因病机[6]，筋骨失衡，错位的小关节，加重了腰椎的退变，引发腰椎的不稳，造成腰椎间盘突出，压迫神经根，局部出现神经根水肿。中医学没有LDH的病名，“腰痛”“痹证”的病名更接近该病，血水互结成瘀，阻滞经脉，不通则痛。跌扑闪挫等急慢性外伤、感受风寒湿邪，正气亏虚肝肾不足，是它的常见病机，临床上血瘀为主要病机，血瘀型也比较多见，肾主骨、肝主筋、脾主肌肉，肝脾肾同病，而且该病易反复，容易迁延不愈，日久气虚、肾虚、寒湿[7]等并见，症见腰腿痛、腰部板硬、俯仰或旋转受限、舌质暗紫或有瘀斑、脉弦紧或涩，选方为清代王清任所著的《医林改错》中身痛逐瘀汤加味，治法为活血化瘀、利水消肿、健脾益气、补益肝肾。中医认为腰椎间盘突出症会出现血瘀水停，而西医认为机械压迫和致炎物质对神经根的刺激产生的水肿是病理产物，脱水消肿治疗是关键点[8]。因此选择了功效偏于活血化瘀的身痛逐瘀汤[9]，并重用黄芪健脾益气；利水消肿；行气通痹；增加泽泻、泽兰，加强了该方利水消肿的能力，降低局部炎症因子水平；秦艽活血利尿、祛风除湿；羌活祛风除湿；川芎、桃仁、红花、没药、当归、香附等属于活血化瘀药；五灵脂活血止痛；牛膝、地龙补益肝肾、舒筋壮骨；甘草调和诸药。李世强[10]对160例LDH患者通过加味身痛逐瘀汤联合针刺腰背部穴位进行治疗，观察患者2个治疗疗程后的效果，通过评估观察组和对照组的腰椎JOA评分、白介素-2、白介素-10、肿瘤坏死因子在血清中的变化，得出通过加味身痛逐瘀汤联合针刺的治疗，观察组总有效率90%，明显超过对照组的60%，LDH患者的腰部症状及体征明显缓解，腰部功能明显改善，加味身痛逐瘀汤联合针刺治疗腰椎疾病可有消炎、镇痛等作用，中医有活血化瘀、消肿止痛等作用，并且这个组合治疗后的患者复发率低。身痛逐瘀汤加味在活血化瘀之主要功效下，还具有健脾益气、利尿消肿、补肾强筋等功效。

腰椎坐位旋转扳法首先定位错位的棘突，因小关节的错位，造成腰椎的失稳，从而腰椎间盘更容易突出，偏歪的棘突便是病变处，造成腰痛和坐骨神经痛，随之筋骨同治，逆着错位的方向，纠正错位，达到治疗的目的，解除对神经根压迫，改善症状，达到治疗的目的。从脊柱生物力学角度研究发现，手法能够明显减轻腰骶部肌肉痉挛情况，纠正错位的腰椎小关节，恢复腰椎正常生理曲度，恢复脊柱附近肌肉弹性，达到筋骨并治的目的。随之腰部经络疏通，血液通畅，局部组织炎症和水肿能够很快消失，神经卡压症状明显缓解[11，12]。

本研究通过对身痛逐瘀汤加味和腰椎坐位旋转扳法的联合应用的临床疗效观察，结果提示:治疗组的临床总有效率明显更好,治疗后的VAS疼痛评分显著降低，说明该研究能明显改善腰腿痛,治疗后的中医证候积分、Owestry评分都显著降低,JOA评分显著增高，说明本研究对血瘀型腰椎间盘突出症的症状改善和患者腰腿部功能的恢复确切有效。在改善腰腿部疼痛和功能障碍下，本研究更能体现中医保守治疗的简便验廉，本方法值得在临床推广。

本病治疗期间，需要佩戴腰部固定器，卧硬板床，避免久坐沙发、跷二郎腿等，注意保暖，避风寒，勿弯腰搬重物和负重，避免加重腰部肌肉痉挛，疼痛明显缓解，可以进行腰背肌的锻炼[13]，达到稳定临床疗效的目的。