隔姜灸疗法治疗脑卒中急性期吞咽障碍临床观察*

黄小丽 欧素琼 朱燕花 余婵真 刘惠霞

卒中后吞咽障碍是指由于卒中后上运动神经元受损导致吞咽相关肌群功能紊乱，从而正常的吞咽功能受到影响。人体正常的吞咽过程通常分为3个阶段：口腔期、咽期和食管期，任何一期功能受损都会导致吞咽的失败。在3期中通常以咽期为最重要，因为咽期是不受意识控制的非自主性活动过程，且脑卒中患者吞咽功能障碍也多表现为咽期障碍。究其原因，主要是由于卒中后上运动神经元或脑干的舌咽神经、迷走神经核团损伤，导致舌咽神经、迷走神经等功能障碍，从而影响了参与吞咽过程的相关肌肉群的功能受阻，因此诱发吞咽障碍。有研究显示，在我国，脑卒中急性期患者的吞咽障碍筛查率仅为36.4%，而康复干预率只有49.3%[1]。而吞咽障碍在脑卒中急性期若得不到及时干预，非常容易导致误吸、营养不良等，对患者的康复进程有严重影响[2]。针对卒中后急性期患者进行吞咽障碍的筛查和有效干预是患者康复过程中的重要一环，对防治各种并发症、增强患者康复信心、缩短康复疗程具有重要意义。

目前，针对卒中后吞咽障碍，西医多采用吞咽训练的方法促进吞咽功能恢复，然而单纯采用此方法疗效较慢，疗程较长，因此进一步寻求行之有效的方法对改善脑卒中预后有重要的临床意义。中医疗法在治疗脑卒中并发症如肢体乏力、言语困难、痉挛型偏瘫等方面有独特疗效，灸法作为中医疗法中的重要角色，可改善病变部位的血液循环，起到通经活络的作用。我们近期采用隔姜灸疗法治疗卒中后急性期吞咽障碍，取得了不错的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究所招募的150例患者主要在广东省第二中医院针灸康复科病房进行，招募时间为2019年4月—2021年3月，按入组顺序将患者编码，采用随机数字表法将患者随机分为2组：对照组、治疗组。对照组中男性38例，女性37例；最小年龄31岁，最大年龄70岁；病程最短2 d，最长14 d；脑出血患者36例，脑梗死患者39例。对照组中男性37例，女性38例；最小年龄28岁，最大年龄68岁；病程最短1 d，最长15 d；脑出血患者38例，脑梗死患者37例。2组患者的性别、病程、年龄、卒中类型等资料经统计学分析，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准脑卒中的西医诊断标准参考我国1995年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]中脑梗死或者脑出血的诊断标准。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合脑出血或者脑梗死诊断标准，且发病时间<14 d，病情稳定，且可自主翻身；②洼田饮水试验评定>1级；③意识清楚，可配合治疗及量表评定；④性别不限，年龄处于20～75岁；⑤接受隔姜灸治疗，并自愿签署隔姜灸治疗的知情同意书。排除标准：①脑卒中合并有肿瘤、严重的心、肝、肾等重要器官、血液及内分泌疾病；②因失语导致不能顺利完成量表评定者；③吞咽障碍由除脑卒中之外的其他原因导致者。

1.4 治疗方法2组患者均同时进行规范、合理的脑卒中常规治疗，如：控制脑水肿、平稳血压、调控血糖、改善大脑的脑循环、营养脑神经、降脂稳斑等。对照组：除脑卒中常规治疗外，由广东省第二中医院康复治疗区的康复医师给予统一的吞咽功能训练，手法的具体操作如下：①以冰盐水浸湿医用棉签，另患者张口，对患者咽部给予反复的冰水刺激，刺激后令患者自主进行吞咽功能的训练，反复进行20次；②舌肌的康复训练：令患者分别进行舌头的前、右、后、左伸展训练；③鼓腮、吹起训练；④发音练习：嘱患者发“a”音，并逐渐延长发音时间。治疗组：在对照组基础上给予隔姜灸法治疗。穴位定位参考《经络腧穴学》[4]，具体如下：①哑门穴位于项部，当后发际正中直上0.5寸；②风府穴位于在项部，当后发际正中直上1寸，枕外隆凸直下；③合谷穴位于手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处。令患者取俯卧位，双手置于头前，使用75%酒精进行穴位局部消毒后，将新鲜生姜切成厚0.5 cm，直径约2 cm，中心用针穿刺数孔，上置艾炷(直径约1 cm，高约1 cm)，把姜片放在上述穴位上并从顶端点燃施灸，以患者自觉有灼热感为度，当灼热度过强时，应将姜片稍稍提起，使之离开皮肤，随即加一薄姜片，再行灸治，每穴5～7壮，时间20～30 min。疗程：每天1次，7次为一个疗程，共治疗2个疗程。2组均于治疗后进行疗效评定，并在卒中2个月时进行回访。

1.5 观察指标吞咽困难症状积分：采用洼田饮水试验对2组患者治疗前后进行吞咽功能评定[5]。具体方法如下：令患者坐位，让患者适度张口，使用50 ml一次性注射器1支，抽取30 ml温开水，缓慢一次性注入患者口腔内，然后令患者自主进行吞咽动作训练，观察每位患者的吞咽功能及呛咳情况。具体分级如下：1级：患者可一次性吞下30 ml水，期间无呛咳，此种情况为1分；2级：患者可分2次及以上吞下30 ml水，期间无呛咳，此种情况为2分；3级：患者可一次性吞下30 ml水，但期间偶有呛咳，此种情况记为3分；4级：患者可分2次及以上吞下30 ml水，但期间偶有呛咳，此种情况记为4分；5级：患者无法吞下水，且期间频繁呛咳，此种情况记为5分。改良吞咽能力评价表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)[6]：2组患者均在治疗前及治疗后进行MMASA吞咽评定，本量表主要包括12项内容：①警觉；②合作；③呼吸；④表达性失语症；⑤听理解；⑥构音障碍；⑦唾液；⑧舌运动；⑨舌力量；⑩呕吐反射；咳嗽反射;软腭。本量表总计100分，患者得分越低表明患者的吞咽障碍情况越重，自主吞咽能力越差。肺炎发生率：2组患者在治疗前后均行肺部CT检查明确肺炎发生率。在卒中2个月时进行回访，进行MMASA量表吞咽评定。

1.6 临床疗效评定治疗后2组患者疗效评定参照洼田饮水试验结果进行：治愈：患者可正常进食，且洼田饮水试验评定为1级或2级。显效：患者大部分时间可正常进食，其饮水呛咳情况及吞咽障碍症状基本解除，或患者的洼田饮水试验评定分级提高2级以上。有效：患者可进行流质饮食，但喝水时可偶有呛咳，或患者的洼田饮水试验评定提高1级。无效：患者吞咽及饮水呛咳情况无改善。

2 结果

2.1 吞咽功能症状积分治疗前2组患者吞咽功能症状积分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后2组患者吞咽功能症状积分与治疗前比较均有明显改善(P<0.01)，且治疗组症状积分优于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者洼田饮水试验分级比较 (例，

2.2 MMASA量表评分治疗前2组患者MMASA评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后2组患者MMASA评分与治疗前比较均有明显改善(P<0.01)，且治疗组评分优于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者MMASA评分比较 (例，

2.3 肺炎发生率治疗后对照组、治疗组吸入性肺炎发生率分别为60.0%、36.0%，χ2检验结果提示2组患者肺炎发生率差异存在统计学意义，治疗组肺炎发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者肺炎发生率比较 (例，%)

2.4 疗效治疗后对照组、治疗组患者总有效率分别为77.3%、85.3%，χ2检验显示2组患者总有效率之间差异存在统计学意义，治疗组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者疗效比较 (例，%)

2.5 随访疗效评定2组患者在卒中2个月时MMASA评分较治疗结束时均未见明显变化(P>0.05)，治疗组MMASA评分仍高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者随访时MMASA评分比较 (例，

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍又称为假性球麻痹，是由于脑卒中后皮质脑干束受损，导致管理吞咽功能的舌咽神经、迷走神经功能瘫痪，进而引起吞咽相关肌群如舌肌、颊肌、咀嚼肌、吞咽肌等收缩无力，食物不能顺利进入食管。究其原因，主要是卒中后上运动神经元或脑干的舌咽神经、迷走神经核团损伤，导致舌咽神经、迷走神经等功能障碍，从而影响了参与吞咽过程的相关肌肉群的功能，因此诱发吞咽障碍。本病多同时夹带言语困难、流口水等舌咽神经、迷走神经损伤的症状。病情较轻的患者可仅仅表现为吞咽不畅或偶尔呛咳，病情严重的患者则滴水难进，只能通过鼻饲管置管进行注食注药治疗。在脑卒中早期若吞咽障碍不能及时处理，容易导致吸入性肺炎或窒息[7]。在脑卒中发病早期对吞咽功能进行及时的评定和治疗，可明显缩短患者的卒中病程、降低患者的误吸风险、增强患者的康复信心，有助于脑卒中的快速恢复。本病隶属于中医学“中风舌本病”“喉痹”范畴，风痰瘀血阻滞为本病主要病因病机。中医学针对本病有显著疗效，目前已有多项临床研究探讨了中药、针刺、穴位注射等方法对本病的临床疗效[8-10]，本研究探讨了隔姜灸疗法在脑卒中急性期吞咽障碍患者中的疗效。

本研究发现，隔姜灸疗法在改善卒中急性期患者洼田饮水试验评分及MMASA评分方面均优于对照组，提示隔姜灸疗法可显著改善脑卒中患者的吞咽功能，该结果与前人的部分研究结果类似[11-13]。此外，本研究结果还提示采用隔姜灸疗法可显著降低患者吸入性肺炎的发病率，保障患者正常康复进程的顺利进行。艾灸具有温经通络、消瘀散结、调和阴阳的作用，本研究选用哑门、风府、合谷作为主穴，哑门、风府均为督脉要穴，《难经·二十八难》：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。又《灵枢·海论》：“脑为髓海，其腧上在其盖，下在风府”。且风府为督脉与阳维脉交会穴，因此风府穴是治疗脑病的要穴。有研究曾探讨风府穴刺络放血对脑梗死后吞咽障碍的临床疗效，发现风府穴刺络可有效改善口腔期吞咽障碍症状[14]。哑门穴与风府穴同位于督脉，其位置贴近吞咽反射中枢[15]，艾灸两穴可起到明显的改善椎-基底动脉循环系统的供血，达到改善受损脑区的血液循环，促进新的吞咽反射的形成。多项临床治疗中风后吞咽障碍的文章均选择了哑门作为治疗主穴[16，17]。合谷为大肠经原穴，且四总穴歌有云：面口合谷收，故刺激该穴可起到调和气血、利咽开窍的作用。研究表明，孤束核是吞咽神经元网络中一个重要的初级中枢，合谷穴和口面部均与孤束核有着直接或间接的纤维联系，刺激合谷穴调节吞咽功能可能与孤束核内5-羟色胺1A(5-HT1A)的激活密切相关，印证了“面口合谷收”这一机制[18]。

综上，本课题发现隔姜灸哑门、风府、合谷三穴可显著改善脑卒中急性期患者的吞咽功能，且远期疗效较好，值得临床推广应用。