基于数据挖掘技术对徐燕主任治疗胸痹用药规律探微*

黄盛娜 贾美君 徐 燕※ 陈 婷

中医胸痹之胸部闷痛、甚则胸痛彻背、短气、喘息不得卧的症状特点与西医学中冠心病关系密切。冠心病作为当代的常见病、多发病，发病率与病死率呈逐年上升趋势，严重危害国民健康。徐燕主任系海派中医“丁氏内科”第四代代表性传承人，“海派中医丁氏内科”心系病诊疗中心负责人，上海市中医药领军人才，从医30余年，在继承“丁氏内科疗法”的基础上，形成了自身的临床用药特色，尤擅长于心血管疾病的诊疗，学验俱丰。本次研究通过收集、整理徐燕主任治疗胸痹的有效医案，利用R语言实现关联规则算法，挖掘并分析徐燕主任治疗胸痹(冠心病)临床用药经验特色，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 处方来源本研究所收集病例均选用徐燕主任在上海中医药大学附属曙光医院门诊及病房医案为来源进行筛选，收集时间为2007年1月—2019年12月，共筛选有效医案共260例。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照2007年经由中华医学会心血管病学分会联合中华心血管病杂志编辑委员会共同发布的《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》[1]。中医诊断标准：参照《中医内科学》[2]。胸痹为主要症状作为评判标准。

1.3 纳入标准①符合中医胸痹心痛和西医冠心病诊断的患者；②处方的剂型为中药汤剂；③治疗方药记录完整；④治疗结果为好转或症状消失者。

1.4 排除标准①合并严重的肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、精神病患者、肿瘤患者。②未按规定服药者、临床资料信息记录不全者。

1.5 处方的录入与核对根据上述标准筛选医案共260例，完全录入数据库后，由双人负责录入数据的审核，以确保数据的准确性。

1.6 数据分析利用R语言arules包实现Apriori关联规则算法进行数据分析。①频数统计：将筛选出的方剂中每味药物出现的频数从高到低进行排序，并将结果导出；②组方规律分析：选取用药频数高于全部药物频数中位数的中药进行组方规律挖掘，同时选择合适的置信度和支持度，按药物组合出现置信度从高到低的顺序进行排序，分析组方规律，并进行网络视图展示；③核心药物分析：利用关联规则挖掘出药物核心组合，进行组合分析。

2 结果

2.1 药物频次统计根据上述纳入与排除标准，在筛选出的260例医案中，按药物使用频次从高到低排序，统计得到药物频数中位数为7，使用频数在100次以上的药物有16种，依次为白术、水蛭、山楂、黄芪、丹参等补气健脾、活血化瘀逐痹类药物。见表1。

表1 徐燕主任治胸痹用药频次统计(n>100)

2.2 药物归经根据表1所示，单味高频使用的药物中，主要归经涉及心、脾、胃、肝、肾等经，因每味药物归经不止一条，常用16味药中，按每一条归属经络的比例计算，归入脾经者达56.2%，心经者37.5%，胃经者18.8%。胸痹病位虽在心，但与脾胃肝肾均有相关。从经络循行来看，心与脾胃经络相连，《灵枢·经脉》言：“脾足太阴之脉，起于大指之端……复从胃，别上膈，注心中”“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”，另有《黄帝内经太素》曰：“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也”。《仁斋直指方》云：“心之包络，与胃口相应，往往脾痛连心”。可见手少阴心经，手厥阴心包经及其分支的走向，与足阳明胃经、足太阴脾经及其分支走向，鸠尾以下至脐上2寸之胃脘区域处于感传相通的经络走势[3]。由此可见，心与脾胃之间不仅经脉相连、经气相通，心与脾胃之疾亦可互为影响，故而选药从脾胃角度着手，对于治疗胸痹具有重要意义。

2.3 基于关联规则的药物组合分析基于关联规则，设置支持度为0.7，置信度为0.8，按置信度由高到低进行排序，得到胸痹处方中常用的药物组合共19对，其中常用药对如：牡丹皮-丹参、白术-山楂-黄芪、黄芪-白术、当归-白术、山楂-白术等，导出结果见表2。根据同现关系，将中药之间的关联规则用网络视图方式展示，见图1(图中的节点为关联规则的前项或后项，带方向的箭头表示从前项指向后项，箭头灰度深浅表示提升度lift高低，圆圈大小表示支持度大小，支持度越大，则圆圈越大)。其中视图所示：白术、黄芪、水蛭、山楂、当归、丹参等，均为徐燕主任治疗胸痹的最常用中药。

表2 处方中药物组合的关联规则(置信度>0.8)

图1 核心药物40个关联规则的Graph图(置信度>0.8)

2.4 处方中药物核心组合分析利用R语言arules包实现关联规则算法得出药物核心组合，用Graph可视化方式展示，见图2(图中由左到右带箭头折线表示关联规则的前项和后项，折线的粗细表示支持度大小，箭头颜色深浅表示提升度lift的高低)；并结合临床经验用药，挖掘核心药物组合共5对，分别为：黄芪-山楂-水蛭、山药-山楂-水蛭、牡丹皮-丹参、白术-水蛭、白术-丹参-当归。见表3。此类药物具有益气健脾、活血消瘀之效，体现了徐燕主任补益脾土以治胸痹的诊疗思路。

图2 核心药物40个关联规则的Paracoord图

表3 治疗胸痹常用药物核心组合

3 讨论

胸痹病名源于《黄帝内经》，其范围涵盖今日临床对冠心病的相应认识，仲景在《金匮要略》中把胸痹病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证。有学者通过研究发现冠心病本虚以气虚为主, 标实以血瘀、痰浊、气滞多见, 但近年来血瘀、痰浊等标实证候要素及相关的证候类型所占比例则在不断增加[4]。现代人生活水平的提高、膳食结构的改变、工作压力的增大、运动量的减少，加之华东地区的潮湿气候，均能导致人体的脾胃运化功能受损，影响运化水谷精微，以致气血乏源，中气亏虚，运血无力，久而成瘀，痹阻心脉；或致湿阻中焦，蕴积成痰，痰浊上逆，气滞痰凝，血瘀不畅，痹阻心脉。徐燕主任认为，无论是气虚、血瘀或是痰浊，均与脾胃损伤有关，子(脾)病则盗母(心)气，子病及母，是胸痹病机之关键，治疗上不仅从气血论治，更不忘顾护脾胃的重要性。

本研究通过采用数据挖掘的方法，对徐燕主任治疗胸痹的用药规律进行分析：从单味药的使用频次来看，常用药物包括白术、水蛭、山楂、黄芪、丹参、当归、牡丹皮、川芎、茯苓、熟附片、山药等，主要涉及补气、补血、活血化瘀、健脾补中等类药物为主，具有补气健脾、活血祛瘀之效。频次最高者为白术、水蛭、山楂三味药。其中白术位列徐燕主任常用药物之首，味甘苦而辛，可温健胃脾，专补脾阳，为脾脏补气第一要药也，有除湿益气之功；又为中焦之药，切有膏液色赤，中焦受气，变化取赤是为血，功于血分，故曰：“在气主气，在血主血”，补虚药多用之。水蛭味咸性平，归肝经，善入血分，可主逐恶血、瘀血，破血瘕、积聚，利水道，《本草求真》记录：“破血之药甚多，何须用此？……必入泥而出，以土制水之故也。……盖蛭在人腹得土气而下耳”。山楂味酸甘，性平，《雷公炮制药性解》曰：“入脾经，主健脾消食，散结气，行气血”，既可治饮食积滞，又可用于瘀阻胸腹痛、痛经等，饮食入胃，散精于肝，可畅中焦之气滞。从现代药理学来说，白术[5]具有修复胃黏膜、调节脂代谢、抗血小板、调节水液代谢、免疫调节等作用；水蛭[6]具有降脂、抗炎、抗血栓形成、抗血小板聚集、抗纤维化等作用；山楂[7]具有降脂、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血之效，亦有调节胃肠道的作用。此类药物不仅可作用于心血管系统，亦可作用于消化系统，通过恢复脾胃的正常功能来治疗胸痹的治病经验，与徐燕主任健脾胃、行气血、化痰湿、消瘀血之意无相悖。

通过关联规则整理研究发现，常用药物组合主要包括：①牡丹皮-丹参；②白术-山楂-黄芪；③黄芪-白术；④当归-白术；⑤山楂-白术；⑥山药-白术；⑦丹参-牡丹皮-白术；⑧白术-丹参；⑨水蛭-山楂-白术；⑩牡丹皮-白术等。其中高支持度药物组合前3位分别是：山楂-白术、白术-水蛭、黄芪-白术。从药对组合来看，多注重于补气健脾类药与活血祛瘀、通络逐痹类药物的配伍使用，如白术专补脾气，山楂可消食积、散瘀血，两药同用，既可健脾胃，又能活血散结；水蛭可破血逐瘀通经，与白术配伍，一消一补，攻补兼施；又如丹参可活血祛瘀、清心除烦，善祛瘀而生新，牡丹皮则能清热凉血，活血行瘀，二药合用，取凉血活血、祛瘀生新之效，配伍白术使用，能补脾气而化生新血，祛瘀生新而不伤正。由此可以看出，徐燕主任在治疗胸痹的用药配对上处处体现出了对脾胃的顾护，善用攻补兼施之法。

通过对徐燕主任治疗胸痹的临床治验分析，对核心药物组合进行归纳，主要包括有：黄芪-山楂-水蛭、山药-山楂-水蛭、牡丹皮-丹参、白术-水蛭、白术-丹参-当归，其中徐燕主任最喜用的一组药物组合是山药-山楂-水蛭，以健脾培元之法可助气血生化而养心脉。山药气温平，味甘，《神农本草经》曰：“补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉”，不寒不热，不润不燥，为脾胃之所喜，其用为能致胃津于脾，而脾胃以和，脾气充而身轻，脾血旺则不饥，使气血调和，以养正气。山楂可消食积、行结气、化痰饮、散瘀血。两药同用，山药补中助涩，能防山楂过食而反伐脾胃生发之气，山楂行气化痰消滞，可防山药补涩而致中焦滞满湿盛，一补一消，且药食同源，不良反应较小，既具有营养价值，又可防病治病、强身健体、延年益寿。而针对胸痹者“久病必虚”“久病必瘀”之观点，配伍水蛭而少用全蝎、蜈蚣之类的虫类药，乃因《医学衷中参西录》中对该药有载：“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也”。且山药能养正补气，用以成水蛭啮血逐瘀之功，是补而不滞，攻而无伤，攻补兼施之法，对于慢性冠心病患者久服无碍。三药合用，对冠心病动脉粥样硬化斑块形成之瘀血成积证具有明显的临床疗效及试验基础，亦是徐燕主任补益脾土以治胸痹的诊疗思路的体现。

丁氏内科为海派中医流派的一个分支，遣方用药常以“和法缓治、用药轻灵、顾护脾胃”为宗旨[8]，如丁甘仁老先生治病重视益气健脾、燥湿化痰的思想本质，“善用和胃健脾之剂，还常以益气……”，常用四君子汤及二陈汤加川贝母[9,10]；又如张伯臾老先生提出了“心胃相通”的观点[11]；严苍山先生在治病时亦注重心脾的养护，指出土气的盛衰是疾病预后转归的重要标志,常用甘平之品补脾元，辛香之品调胃气，如玫瑰花、代代花、须谷芽等[12]。严世芸教授常以益气活血之法来治疗胸痹，喜用补阳还五汤、血府逐瘀汤从气血论治，并提出了“治心必兼补中，治损应取其中”的观点[13]。徐燕主任承前贤及丁氏内科前辈补益中土学术思想之精髓，循《删繁方·心劳论》说：“心劳病者补脾气以益之，脾旺则感于心矣……”之意，提出心劳补脾气以益之，宗叶天士以甘味药疗损、理虚、缓急的用药法则[14]，常用白术、黄芪、当归、茯苓、山药、薏苡仁等药食同源之甘味药物，对久病脾胃虚弱的胸痹患者，通过健脾培元以治心劳，既以药起效，又可辅饮食调养，子令母实[15]，是以“劳则补其子”之法则,即以培土补心学验贯穿于胸痹治疗中。

富心方为徐燕主任在长期临床实践中所创制的治疗胸痹之验方，具有益气活血、健脾化浊逐痹之效，该治疗疗法已获得专利(专利号:ZL 2015 1 0567546.X)，方中包括了黄芪、水蛭、山药、山楂、川芎等主要药物，通过调节脾土的气化功能，使得脾阳升而浊阴降，血滞行而心脉通，脾复健运则痰瘀自化，心之气血得以充盛，以治心病之源，此为“培土补心”“劳则补子”之妙用，这一观点与“丁氏内科疗法”一脉相承，通过关联规则对徐燕主任治疗胸痹用药规律做一探索，有利于海派中医流派传承的经验梳理和总结，为临床诊治胸痹病提供新的思路和方法。

4 结论

本研究通过R语言arules包实现关联规则算法开展徐燕主任治疗胸痹用药规律的数据挖掘研究，有别于传统的医案整理与数据统计方法，把其用药规律客观化地展现出来，从而获得了新的信息、新的知识，当然，通过该类关联规则算法得出的用药规律、核心组合尚存在一定的局限性，也需要我们结合中医药理论与实践综合分析、辨证使用。通过数据挖掘及分析，可以通过徐燕主任治疗胸痹的用药经验和学术观点，以期能更好地为临床优化诊疗胸痹疾病。