神经导航辅助神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术治疗垂体瘤患者的临床疗效

2022-03-09姜志远

中国现代医生 2022年3期

姜志远

[摘要] 目的探討神经导航辅助神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术治疗垂体瘤患者的临床疗效。方法以湘南学院附属医院2018年6月至2020年6月期间收治的90例垂体瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组各45例，对照组患者予以显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术进行治疗，观察组患者予以神经导航辅助神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术进行治疗，比较两组患者的手术结局、内分泌激素情况及并发症发生情况。结果术后，观察组患者手术时间显著长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术中出血量显著少于对照组，住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者促甲状腺激素水平、游离三碘甲状腺原氨酶水平、游离甲状腺素水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的并发症总发生率为8.88%，显著低于对照组的24.44%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论应用神经导航辅助神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术治疗垂体瘤患者，可获得更好的手术结局及内分泌激素水平，降低并发症发生率。

[关键词] 神经导航;神经内镜;经鼻蝶垂体瘤切除术;促甲状腺激素;游离甲状腺素;游离三碘甲状腺原氨酶

[中图分类号] R730.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2022）02-0049-04

Clinical efficacy of neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection in patients with pituitary adenoma

JIANG Zhiyuan

Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Xiangnan University， Chenzhou 423000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection in patients with pituitary adenoma. Methods Ninety patients with pituitary adenoma admitted to Affiliated Hospital of Xiangnan University from June 2018 to June 2020 were selected as the study subjects and divided into control group （n=45） and observation group （n=45） using the random number table method. The patients in the control group were treated with microscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection， and the patients in the observation group were treated with neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection. The surgical outcomes， endocrine hormones， and complications were compared between the two groups. Results After the operation， the operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was significantly less than in the control group， and the total hospital stay was significantly longer than that in the control group. The differences had statistical significance （P<0.05）. The thyroid-stimulating hormone level， free triiodothyronine aminase level， and free thyroxine level in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. The incidence rate of complications in the observation group was 8.88%， which was significantly lower than 24.44% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Neuronavigation-assisted neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection in patients with pituitary adenoma can obtain better surgical outcomes and endocrine hormone levels and reduce the incidence of complications.

[Key words] Neuronavigation; Neuroendoscopy; Transsphenoidal pituitary adenoma resection; Thyroid-stimulating hormone; Free thyroxine; Free triiodothyronine

垂体瘤作为颅内肿瘤的表现形式之一，其临床表现较多，通常为内分泌紊乱、视神经压迫、垂体功能异常、垂体后叶及下丘脑受累等，对于患者的日常生活造成较大影响[1]。垂体瘤因其所具有的鼻腔狭窄、鼻窦解剖结构复杂等特点，致使在应用常规显微镜观察治疗时常出现定位失败或定位错误的情况，影响手术成功率，并增加患者术后并发症发生率，患者疾病易反复[2]。神经内镜作为现阶段发展势头正盛的医学技术之一，已经广泛应用于各类颅脑手术治疗中，并获得较好的疗效及患者信任度。相关研究表明，神经内镜与神经导航系统联用，能够有效避免相关组织的损伤，减轻患者的手术创伤，降低并发症及不良反应发生率[3]。本研究旨在探讨神经导航辅助下神经内镜的应用，即在此条件下对垂体瘤患者行经鼻蝶垂体瘤切除术，观察患者的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，并经过患者或其家属知情同意后实施本研究。以湘南学院附属医院2018年6月至2020年6月期间收治的90例垂体瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组各45例。两组患者的性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、病程、肿瘤类型及肿瘤最大直径等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 诊断标准 ①参照《复发性垂体腺瘤的诊断和治疗》[4]中关于垂体瘤的相关症状描述，患者均存在垂体压迫及激素分泌异常表现;②结合患者的颅X线平片结果可知，其正侧位片呈蝶鞍变大表现，且具明显形变，鞍底具有下陷表现，且呈双底，鞍背则变薄并向后竖起，骨质具有吸收破坏表现;③结合患者的颅内CT扫描结果可知，其脑垂体具有高密度表现。

1.2.2 纳入标准 ①年龄≥18岁者;②均可确诊为垂体瘤，且鼻窦、鼻腔未见感染者;③入院时具有完整的临床资料及自述能力，可表达自身意愿，并明确其既往病史者;④在本研究前未接受内分泌及放射治疗，且对本研究所应用的手术方法无异议者。

1.2.3 排除标准 ①入院时存在严重的肝肾衰竭，或合并其他可干扰本研究结果的严重基础性疾病者;②具有精神类疾病者;③对于本研究所应用的手术方法不予配合者;④治疗依从性及沟通能力差者;⑤病历资料不全者。

1.3 方法

1.3.1 显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术对照组患者予以显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术进行治疗;在治疗前为患者除去鼻腔内鼻毛，并清洗其鼻腔后指导患者采取仰卧位，由腰椎行全身麻醉，待患者进入麻醉状态后，将其头部略向后倾斜，使鼻腔完全暴露，采用碘伏对其鼻腔进行局部消毒处理;在显微镜视野明确的情况下，将患者的鼻腔完全撑开，后切开其鼻黏膜，离断其鼻中隔，采用咬骨钳完全咬除梨骨喙突，同步开启蝶窦前壁，咬除蝶窦前隔，由此可完全暴露鞍底部分;呈十字形切开其硬脑膜，在显微镜视野下完全暴露肿瘤，采用刮圈刮除鞍内及鞍上肿瘤，切除术完成后对切口进行充分止血，在其鼻腔内填充海绵条。

1.3.2神经导航辅助神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术观察组患者予以神经导航辅助神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术进行治疗;在患者术前1 d对导航数据进行采集，并将手术方案进行最终确定，为患者做好术前的相关准备;对患者头部进行MRI扫描，后将扫描所得参数上传至神经外科手术导航系统;手术当天为患者进行导航注册，指導患者采取仰卧位，由腰椎行全身麻醉;固定好患者的头部，并在术前将所设计的导航数据进行上传;在核对患者的术前规划后，为其进行注册标记，并尽可能将注册误差控制在2 mm内，以导航探针对解剖位置予以明确，并起到指向作用，同时验证导航设计的准确性;对患者进行注册后，将术野定位参考架、探针及标志贴等辅助物质拆除;以碘伏对患者的鼻腔进行消毒，并为其置入消毒处理的术野定位参考架及探针，后将其鼻黏膜切开，结合神经导航辅助神经内镜下的视野，对蝶窦前壁及开口进行探明，咬除其蝶窦间隔，将鞍底完全暴露于视野内;结合神经导航辅助神经内镜下的视野，对鞍底进行定位，后将其磨开，在确保安全的前提下，参照肿瘤大小情况将骨窗开启，并将肿瘤切除;将鞍底硬膜予以充分暴露，后将硬脑膜以十字形切开，在神经内镜下就肿瘤视野暴露，将肿瘤分块或整块切除;明确肿瘤及周围组织的相关关系，保护患者的正常组织;在切除完毕后，对鞍底予以重建，并充分止血，以海绵条填充于患者鼻腔内。两组患者均随访3个月。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 手术结局记录并比较患者的手术结局、手术时间、术中出血量及住院时间。

1.4.2 内分泌激素情况记录并比较患者术后内分泌激素情况，内分泌激素情况以促甲状腺激素水平、游离三碘甲状腺原氨酶水平、游离甲状腺素水平，以放射免疫法测定促甲状腺激素水平，以酶联免疫吸附法测定游离三碘甲状腺原氨酶水平，以化学发光免疫分析仪测定游离甲状腺素水平，所使用的试剂均由上海中乔新舟生物科技有限公司提供，严格参照试剂盒说明书进行操作。

1.4.3并发症情况记录并比较患者术后并发症，并发症情况以鼻中隔穿孔、脑脊液漏、一过性尿崩、电解质紊乱为主，记录并比较患者的并发症发生率。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术结局比较

术后，观察组患者的手术时间显著长于对照组，但术中出血量显著少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者内分泌激素情况比较

术后，观察组患者的促甲状腺激素水平、游离三碘甲状腺原氨酶水平、游离甲状腺素水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组患者并发症发生情况比较

术后，观察组患者的并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

垂体瘤通常见于鞍内，且能够延伸至鞍上及蝶窦部位，并对海绵窦产生侵蚀作用，由此常对患者的内分泌系统产生较大影响，即影响其月经、视力等，患者通常出现月经紊乱、视野缺损、视力下降甚至头疼等临床表现[5]。针对垂体瘤治疗，仍以手术治疗作为其主要的治疗手段，其中显微镜下经鼻蝶微创入路垂体瘤切除术是传统临床应用广泛的术式之一，因显微镜下能获得清晰的手术视野，且对于正常组织器官产生较小的损伤，由此备受青睐[6]。但显微镜下经鼻蝶微创入路垂体瘤切除术同样存在定位不易、手术操作难度大、肿瘤切除不完全等缺点[7]。近年来，伴随着医学科技的不断发展，神经内镜技术及神经导航技术逐渐为人们所熟知、相辅相成治疗垂体瘤的新术式之一;因神经内镜技术具有广角照明、全景化视野等特点，在实际操作过程中可明显减少鼻内窥镜的使用频率，甚至不使用鼻内窥镜，能够有效降低手术所带来的创伤[8]。神经导航技术具有较明显的三维空间定位功能，在行垂体瘤切除术时，能够实现实时导航，获取患者鼻内的实时视野，对手术顺利进行起到决定性作用，可显著提升垂体瘤切除术的治疗效果，降低垂体瘤患者的术后并发症发生率[9]。相关研究表明，神经导航技术下行内镜经鼻蝶垂体瘤切除术，不仅可获得较好的疗效，且安全性相较于传统术式更优[10-11]。

本研究结果显示，应用神经导航辅助内镜治疗垂体瘤，虽延长了一定的手术时间，但能够明显降低术中出血量，缩短术后住院时间，且在肿瘤切除程度、降低术后并发症等方面具有积极意义。而结合本研究的内分泌激素结果可知，行神经导航辅助内镜下手术的患者促甲状腺激素水平、游离三碘甲状腺原氨酶水平、游离甲状腺素水平均显著高于对照组，表明在此术式下可有效保护垂体相关功能，改善患者内分泌情况。内镜下垂体瘤切除术现已成为现阶段可供临床选择的成熟术式之一，因内镜所具有的良好照明条件及镜头变换的特点，可近距离且多角度对患者病灶进行观察。相关研究表明，在内镜的视野下，可有效观察鞍区及其周边结构情况，且内镜所表现的视野是显微镜的2倍之多，对于细微解剖结构观察更为清晰，由此对于肿瘤切除具有积极影响[12]。神经导航辅助内镜下手术相较于显微镜手术，未存在明显的硬性通道建立过程，仅对其蝶窦进行扩大开口就可有效避免鼻中隔切除，从而降低鼻中隔穿孔等不良事件的发生率[13-14]。但神经内镜同样存在其缺陷，其表现过程中不具有明显的立体感，仅以呈现二维图像，且图像可能具有变形表现，无法有效感知患者鼻内情况，致使操作空间较小，导致手术操作变得复杂[15]。不仅如此，神经内镜的镜头易受到污染，对于视物焦距较短，患者若存在大出血情况会产生相应的负面影响。因此，在实际操作过程中，应将神经导航系统联合神经内镜，方可避免患者组织损伤，最大程度切除肿瘤，减少手术创伤情况。

综上所述，应用神经导航辅助神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术治疗垂体瘤患者，可获得更好的手术结局及内分泌激素水平，降低并发症发生率。

[参考文献]

[1] 黄鑫，周健，陈少军，等.多模态神经导航影像融合辅助神经内镜在垂体腺瘤经鼻蝶入路手术的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2020，25（6）：256-259.

[2] 陈立珂，蓝美锐，陈岷辉.神经导航辅助神经内镜经蝶手术治疗垂体瘤的疗效及安全性分析[J].實用癌症杂志，2020，35（6）：936-939.

[3] 彭雍，王明，顾晔，等.神经内镜经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术后的迟发性低钠血症[J].临床神经外科杂志，2020， 17（2）：125-129.

[4] 窦万臣，马超，王任直，等.复发性垂体腺瘤的诊断和治疗[J].中华神经外科杂志，2002，18（2）：131-132.

[5] 董伟，岳成，张于，等.神经内镜经鼻蝶入路手术治疗不同级别垂体瘤的效果及降低术后常见并发症的措施分析[J].中国综合临床，2020，36（2）：166-170.

[6] 杨华东，亢建民，梁思泉，等.神经内镜与神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤疗效比较[J].山西医药杂志，2019，48（20）：2529-2533.

[7] 阮航，段发亮，罗明，等.神经导航下内镜手术与脑室外引流术治疗脑室出血的比较[J].中国临床神经外科杂志，2019，24（5）：299-300.

[8] 周腾渊，陈来照，牛小敏，等.经鼻蝶入路神经内镜下垂体瘤切除术的疗效研究[J].临床神经外科杂志，2019， 16（2）：134-139.

[9] 肖瑾，王卫红，毛忠祥，等.多种技术辅助切除伴复杂蝶窦的垂体腺瘤[J].中国临床神经外科杂志，2019，24（2）：102-104.

[10] 徐虎，童民锋，刘继红，等.导航神经内镜下经鼻视神经管减压术治疗外伤性视神经病变的效果观察[J].浙江医学，2019，41（2）：180-181.