眼眶肿瘤采用不同手术入路治疗的临床疗效观察

赵海峰，吴雪霁

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 眼科，安徽 芜湖 241001)

眼眶肿瘤是一类以视力下降、眼球突出为常见症状的致盲、致残性肿瘤类疾病，手术切除是目前治疗眼眶肿瘤的首选方法[1]。由于眼眶的解剖结构较为复杂，被鼻窦和鼻腔包围，包含神经、血管、肌肉、腺体和结缔组织等重要结构，手术具有一定的特殊性和复杂性[2]。术前可以通过影像学检查对肿瘤进行定位以及初步的定性诊断[3]。根据肿瘤的位置、大小、性质不同来选择不同的手术入路，是顺利切除肿瘤、手术成功的关键。本研究回顾性分析弋矶山医院眼科5年内眼眶肿瘤患者的临床资料，并且评估了临床结果和预后情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院眼科2015年1月～2020年1月住院手术的眼眶肿瘤患者77例(79眼)的临床资料。男35例，女42例；年龄3～92岁；左眶42例，右眶33例，双眶2例。术后病理结果见表1。纳入标准：①签署手术知情同意书并行开眶手术治疗；②术前通过眼眶断层扫描(CT)或核磁共振(MRI)明确肿瘤与周围组织结构的关系。排除标准：①合并其他原发性恶性肿瘤者；②病理切片分析不能确定者；③临床资料不全者。

1.2 方法 根据术前临床检查、眼眶CT及眼眶MRI等影像学检查结果，初步判断眼眶肿瘤的位置、大小及性质，选择麻醉方式及手术入路。

1.2.1 手术入路的选择 77例(79眼)开眶手术中，前路开眶88.6%(70/79)、外侧开眶8.9%(7/79)、眶内容物剜除2.5%(2/79)，见表1。

表1 不同病种眼眶肿瘤患者的一般情况及手术入路选择

1.2.2 观察指标 结合术中肿瘤切除情况以及术后复查眼眶CT，评估肿瘤残留率。观察术后1周并发症情况。术后随访6个月，观察肿瘤复发情况。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件包进行数据分析。计数资料例数(百分数)，组间比较采用Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤切除情况 本组77例(79眼)患者中有7例7眼(9.1%)出现肿瘤残留，均为前路开眶术且术后病理组织学诊断为淋巴瘤，前路开眶术肿瘤残留率为10.3%；其他病例均完全切除肿瘤，肿瘤残留率为0.0%。三种术式术后肿瘤残留率的比较差异无统计学意义(P=1.000)，见表2。

表2 眼眶肿瘤手术方式与肿瘤残留的关系

2.2 术后眼部并发症 术后1周内，77例(79眼)患者中发生上睑下垂1例(1眼)、眼球外转受限1例(1眼)，早期并发症发生率为2.6%。三种手术入路患者术后早期并发症发生率(1.5%、14.3%、0.0%)比较差异无统计学意义(P=0.221)，见表3。

表3 眼眶肿瘤手术方式与术后并发症的关系

2.3 术后肿瘤的复发情况 术后随访6月，77例患者均取得随访，有1例1眼(1.3%)复发，为经外侧开眶的泪腺囊样腺癌。外侧开眶术术后复发率为14.3%，其余手术入路复发率为0.0%，三种手术入路患者术后复发率比较差异无统计学意义(P=0.117)，见表4。

表4 眼眶肿瘤手术方式与术后复发情况比较

3 讨论

眼部是颜面部肿瘤的好发部位之一，而眼眶肿瘤占全部眼眶疾病的70%[4]。眼眶肿瘤种类繁多，绝大多数眼眶肿瘤需要手术治疗。由于眼眶结构较复杂，眶腔狭小，且眼眶内有血管、神经和肌肉，故眼眶手术具有一定的特殊性和复杂性，易发生较严重的并发症[5]。根据眼眶肿瘤的位置、大小、性质及与周围组织的粘连情况，需采用不同的手术入路，这样可降低肿瘤残留率，减少手术并发症及复发的发生。前路开眶手术不用锯开眶骨，不需要钛板和钛钉固定骨壁，且大多数病人不需要全身麻醉，具有损伤小、手术时间短、病人花费少、术后恢复快的优点。尤其是结膜入路，切口隐蔽，术后外观不受影响，更容易被患者接受[6]。外侧开眶手术需要锯开眶骨，手术视野较大，对于肌锥内靠近视神经的肿瘤或较大的泪腺肿瘤，可降低术中损伤视神经、眼外肌和血管的发生率，增加了肿瘤完整摘除的可能。但其均需全身麻醉，损伤大、手术时间长、费用高、术后恢复慢。故外侧开眶主要适用于前路开眶不能将肿瘤切除干净，切除肿瘤可能损伤视神经、肌肉或血管的病例。对于眼眶恶性肿瘤侵犯眼球和眼眶范围大、无法完整切除的，采用眶内容剜除术，以缓解疼痛、提高患者生活质量。

本研究选取的77例79眼眼眶肿瘤患者中，有7例7眼(9.1%)肿瘤残留，其中经结膜入路前路开眶术肿瘤残留率(10.3%)高于外侧开眶术和眶内容物剜除术(0.0%、0.0%)，提示经结膜入路前路开眶术肿瘤切除效果存在一定局限，可能与术野暴露不够充分有关，但三者之间的差异无统计学意义，推测可能与样本量较少有关。青格勒图等[7]认为经结膜入路前路开眶术肿瘤切除效果存在一定局限，与结膜入路下肿瘤多位于肌肉圆锥内间隙、紧邻眼球或贴近眼球有关。从肿瘤性质等方面考虑，存在肿瘤残留的均为眼眶淋巴瘤。眼眶淋巴瘤可发生于泪腺、球后及结膜，多单侧发病，也可双侧同时发病。本研究13例淋巴瘤均未发生在球后，都是采用前路开眶。由于淋巴瘤呈粉红色鱼肉样改变，无完整包膜，且与周围组织粘连，故术中完全切除比较困难，术后可根据病理结果采用放疗或化疗。

眼眶手术常见的并发症有上睑下垂、眼球运动障碍、视力损伤及瞳孔改变[8]。77例79眼眼眶肿瘤患者中，三种手术入路早期并发症发生率(1.5%、14.3%、0.0%)，差异无统计学意义。罗丽娟等[9]认为术后并发症与手术进路有明显关系，如眼外肌功能障碍多与外侧开眶影响外直肌有关。而青格勒图等[7]认为术后并发症与手术入路关系不大，更与手术患者的年龄相关，老年患者抵抗力较差，容易发生相关并发症。在本研究中，经外侧开眶术术后眼部并发症发生率较高，考虑与外侧开眶的患者肿瘤大、侵犯范围广及粘连严重有关，也可能与肿瘤性质相关。出现并发症的均为海绵状血管瘤，海绵状血管瘤由许多血管窦与纤维结缔组织间隔组成，包膜由窦间纤维结缔组织向外延续而成，术中用组织钳夹持并向外娩出时包膜不易破裂，因此大多数只需采用前路开眶[10]。而眶尖部的海绵状血管瘤，Scheuerle等[11]认为其多有粘连，空间狭小且富有神经和血管，前路开眶术中不易充分暴露，容易出血及牵拉损伤视神经，需要采用外侧开眶手术。本研究中11例海绵状血管瘤中有1例肿瘤位于眶尖部，采用外侧开眶。但该患者术后仍出现了上睑下垂及眼球外转受限，考虑与肿瘤和周围组织粘连紧密，分离时损伤上睑提肌以及外侧开眶损伤外直肌有关。

此外，本组患者随访期内仅有1例1眼(1.3%)复发，提示三种手术入路手术疗效较好。眼眶常见的恶性肿瘤包括泪腺囊样腺癌、淋巴瘤等，除了手术尽可能完全切除肿瘤或减容外，术后放疗是防止肿瘤复发的关键。本文中复发的1例即为经外侧开眶的泪腺囊样腺癌，虽然术中完整切除，术后建议患者放疗。但随访发现患者未按时放疗，且已复发，并于外院行眶内容物剜除术。眼眶皮样囊肿多发生在眶上缘，位于肌锥内或眼眶深部较少见，本研究中16例皮样囊肿均采用皮肤入路，由于该病易复发，故手术中需将囊壁完整切除。如果术中切除困难，可向两侧延长切口，且分离时需要轻柔，避免将囊壁弄破，降低复发率。泪腺多形性腺瘤是泪腺肿瘤中最常见的上皮性肿瘤，由于包膜脆弱，手术时容易破碎，瘤细胞散落在组织内造成复发。肖利华认为如果肿瘤直径>2 cm最好采用外侧开眶[12]。本研究中6例泪腺多形性腺瘤有3例直径≤2 cm的采用的是前路开眶，另3例直径>2 cm的采用的是外侧开眶。在本研究中，有1例基底细胞癌和1例鳞状细胞癌，是原发于眼睑的恶性肿瘤，由于就诊时肿瘤侵犯眼眶、眼球和球周组织，无法完全切除肿瘤，我们采用眶内容剜除及转移皮瓣修复术，避免了肿瘤的全身转移。

对于眼眶肿瘤，选择适合的手术方式十分必要，需要综合考虑肿瘤的大小、位置及生物学特性，这样可以保证肿瘤完整切除，减少手术损伤，降低术后并发症的发生及肿瘤复发的可能。