综合性医院血流感染肺炎克雷伯菌的临床分布与耐药性分析

段 纯，全 斌，王 妮，喻艳林，张培金

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.感染性疾病科；2.感染管理科，安徽 芜湖 241001)

肺炎克雷伯菌是临床上常见的病原菌，属于肠杆菌科、克雷伯菌属，广泛存在于人体的呼吸道及胃肠道等部位，易引起多种院内获得性感染如肺炎、腹膜炎、血流感染、泌尿系感染等[1]。近年来，随着肺炎克雷伯菌血流感染的发生率越来越高，碳青霉烯类抗生素被广泛使用，使得耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae,CRKP)逐渐出现并流行[2-3]，严重威胁人类健康，也给临床抗感染治疗带来巨大挑战。本研究通过探讨综合性医院血流感染肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药情况，旨在为临床诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2019年1月1日～2020年12月31日在弋矶山医院住院的血流感染标本，对其中的肺炎克雷伯菌进行分离，剔除同一患者、同一部位的重复菌株。

1.2 仪器和方法 按照《全国临床检验操作规程》对血标本进行菌株培养和分离，采用法国生物梅里埃公司VITEK2-compact全自动微生物分析系统进行细菌鉴定和药敏分析，药敏试验按照2015年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判读结果。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923，均购自卫生部临床检验中心。

1.4 统计学分析 应用WHONET 5.6软件对药敏结果进行统计分析，并采用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理。计数资料采用频数或百分比表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布 2019年1月1日～2020年12月31日我院住院患者所有送检血培养标本共分离出肺炎克雷伯菌108株，其中男性73例(67.6%)，女性35例(32.4%)。患者年龄2月～98岁，中位年龄63(50～75)岁，60岁以上占56.5%。

2.2 科室分布 血流感染肺炎克雷伯菌临床科室分布以重症医学科(ICU)最多，其次为血液内科、感染科。详见表1。

表1 血流感染肺炎克雷伯菌的科室分布构成比

2.3 临床诊断 血流感染肺炎克雷伯菌的居于前三位的主要临床诊断为发热待查(10.2%)、感染性休克(6.5%)和呼吸衰竭(4.6%)。108例患者中，80例(74.1%)患者均存在一种或多种基础疾病，其中合并呼吸道感染者最多见(13.0%)，其次为肝胆胰疾病(10.2%，包括肝硬化、肝脓肿、胆管炎、胰腺炎等)。基础疾病：糖尿病和血液病占12.9%；恶性肿瘤占12.0%，脑卒中、脑外伤等脑血管疾病占9.3%，尿毒症和泌尿道感染占5.6%，早产儿占3.7%。

2.4 耐药结果

2.4.1 肺炎克雷伯菌的耐药菌检出情况 2019年血流感染肺炎克雷伯菌共检出44例，其中产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率为25.0%(11/44)，CRKP检出率为2.3%(1/44)，XDR-KPN检出率为13.6%(6/44)。2020年血流感染肺炎克雷伯菌检出64例，其中产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率为21.9%(14/64)，XDR-KPN检出率为14.1%(9/64)。以上耐药菌株主要来自于ICU。

2.4.2 连续两年的总耐药率及两年间的耐药率比较 连续两年血流感染肺炎克雷伯菌对多粘菌素B和替加环素均为100%敏感，而对氨苄西林的总耐药率高达100%。2019年对头孢唑啉的耐药率较2020年有所下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，两年间对其他抗生素的耐药率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 2019～2020年血流感染肺炎克雷伯菌的耐药情况[n(%)]

2.4.3 产ESBLs菌株的耐药率 连续两年产ESBLs肺炎克雷伯菌株检出率为23.1%(25/108)。由表3可见，产ESBLs肺炎克雷伯菌株对氨苄西林、头孢唑啉和头孢曲松的耐药率高达100%，对多粘菌素B和替加环素零耐药。产ESBLs肺炎克雷伯菌株的耐药率大多高于非产ESBLs菌株，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 产ESBLs与非产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药性分析[n(%)]

3 讨论

肺炎克雷伯菌是一种条件致病菌，在机体免疫力下降时，可通过呼吸道、肠道、泌尿道等多种途径入侵机体引起严重感染。据报道，肺炎克雷伯菌已成为革兰阴性菌血流感染中仅次于大肠埃希菌的重要病原菌[4]。本研究中共分离出肺炎克雷伯菌108株，男性患者显著多于女性，且以老年人为主，与黄艳等[5]报道一致。这可能与老年男性因吸烟、职业暴露等因素而导致慢性肺部疾病发病率较女性高，肺炎克雷伯菌经呼吸道感染入血流的机会更大有关[6]，应引起重视与防范。本院血流感染肺炎克雷伯菌患者主要分布在ICU、血液内科、感染科，主要临床诊断为发热待查、感染性休克和呼吸衰竭，其中合并糖尿病和血液病基础病占比12.9%；早产儿占比3.7%，与相关文献报道相似[7]。这可能与这几个科室重症患者多、病程长、抵抗力弱、侵入性操作频繁及使用激素等免疫抑制剂有关，同时合并糖尿病、血液病等基础疾病也是肺炎克雷伯菌血流感染的危险因素[8]。

肺炎克雷伯菌引起的血流感染通常预后较差，需要积极抗感染治疗。由于三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素的广泛应用，肺炎克雷伯菌的耐药情况越来越严重。2020年CHINET报道，革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌的整体耐药性高于大肠埃希菌，且肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南耐药率在6.6%～11.7%，呈逐年上升趋势[4]。本研究中连续两年的血流感染肺炎克雷伯菌均对氨苄西林100%耐药，故不推荐临床在治疗肺炎克雷伯菌血流感染时使用该药。由表2可见，肺炎克雷伯菌对阿米卡星的敏感性较好，总耐药率低于20%；其次为哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、头孢吡肟、妥布霉素，总耐药率均低于30%；针对头孢唑林的耐药率，2020年较2019年虽然有所下降，但两年总耐药率大于40%，故建议临床慎重使用此类抗感染药物。另外，本院近两年来血流感染肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明、呋喃妥因、头孢他啶、头孢曲松的耐药率均超过30%，这可能与临床上习惯经验性使用这些药物而导致耐药率上升有关，临床医师需要谨慎控制。值得注意的是，本院分离的肺炎克雷伯菌对亚胺培南、厄他培南的耐药率分别为22.2%和18.4%，虽然整体抗菌活性较好，但明显高于全国的平均水平[4]。2019年本院检出CRKP 1例，检出XDR-KPN 6例；2020年检出XDR-KPN 9例。这类泛耐药菌株仅对替加环素和粘菌素类敏感，且检出率逐年增加，治疗相当棘手，临床应高度重视。产碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药最主要的分子机制，其次是膜孔蛋白缺失或突变、产高水平AmpC酶或产ESBL、外排泵、逃避补体识别和攻击等；编码这些酶的基因位于细菌质粒或染色体上，通过转座子或结合性质粒等移动元件，导致耐药基因在不同菌种之间水平传播[9-10]。经统计，本院血流感染肺炎克雷伯菌泛耐药菌株主要来自于ICU，受条件所限，未能进一步检测其耐药基因，故不能排除耐药克隆菌株间的传播。因此，医院应加强感控管理、注意隔离、防止耐药菌株的播散。

本研究中产ESBLs肺炎克雷伯菌株对氨苄西林、头孢唑啉和头孢曲松均100%耐药，对头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、环丙沙星、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、复方新诺明的耐药率均超过60%，而对阿米卡星、亚胺培南和厄他培南仍保持较好的敏感性。产ESBLs肺炎克雷伯菌株的耐药率普遍高于非产ESBLs菌株。

综上所述，肺炎克雷伯菌是血流感染的重要病原菌，本院血流感染肺炎克雷伯菌耐药情况不容乐观。医护人员应注意合理应用抗菌药物，根据药敏结果指导有效治疗，加强对耐药菌处理的相关知识，强化医院感染防控，定期监测细菌的耐药情况，尽量减少肺炎克雷伯菌耐药菌株的产生和传播。