下行性坏死性纵隔炎的诊疗进展

2022-03-07朱晗懿郑凌艳

口腔颌面外科杂志 2022年1期

朱晗懿，石欢，郑凌艳

（1. 上海交通大学医学院附属第九人民医院，口腔医学院，上海 200125 ；2. 上海交通大学医学院附属第九人民医院，口腔

医学院口腔外科，国家口腔疾病临床研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所，上海 200011）

下行性坏死性纵隔炎（DNM）是口腔颌面部重症感染的严重并发症。DNM 的发生由多种细菌混合感染引起[1]。造成DNM 患者死亡的主要原因包括不正确的抗生素治疗或清创引流不充分导致的败血症及多器官衰竭，患者死亡率可达11%～50%[2-4]。因此，充分了解DNM 的病因、感染从颌面部向纵隔的扩散途径，及时诊断DNM 并进行干预对挽救患者的生命有着重要的意义。本文就DNM 的诊疗研究进展作一综述。

1 DNM 的病因

牙源性感染，扁桃体、咽后感染是引起DNM 的常见病因。文献报道的DNM 感染来源包括牙源性（36%～47%）、咽部（33%～45%）、颈部（15%）和其他头颈部感染（5%）[5]。其他少见的病因有医源性口咽部穿孔、腮腺炎、鼻窦炎、胸锁关节感染、脊髓脓肿和静脉吸毒[1，4]。

引起DNM 的病原微生物通常是来自口腔的菌群，由革兰氏阳性菌（43%～62%）、厌氧菌（46%～78%）和革兰氏阴性菌组成[5]。病原菌通过破坏黏膜和组织屏障使感染沿筋膜扩散。其中最常见的微生物包括普氏菌、梭杆菌、韦荣氏球菌、口腔链球菌等[4]。其他常见细菌有拟杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌和肺炎克雷伯菌。DNM 的发生通常是由多种细菌混合感染引起的[1]。

2 DNM 的感染途径

面颈部大量的疏松结缔组织、患者的自主吸气运动、重力作用因素及胸腔负压环境是促进颈深部感染向纵隔扩散的病理生理基础[4]。感染通常以3 种方式从口咽部向纵隔扩散：①通过气管旁间隙到达前纵隔；②通过咽外侧到达中纵隔；③通过咽后食管后间隙到达后纵隔[3-4，6]。

气管前间隙位于心包和壁层胸膜的下方，约8%呼吸道来源的DNM 病例是通过该间隙向前纵隔和中纵隔扩散。牙源性感染则偏向于向后方及颈部血管间隙扩散，12%的DNM 进一步扩散至前纵隔，而70%的DNM 感染经咽后间隙扩散至后纵隔，是口咽感染来源的主要扩散途径[3]。咽后间隙位于咽后壁与椎前筋膜之间，上连颅底，下通食管后间隙，被称为“危险间隙”，它可自由连接后纵隔，使感染很容易扩散到纵隔，导致患者病情危重[7-8]。下颌下间隙和翼下颌间隙是牙源性DNM 最常累及的间隙[9]。

3 DNM 的临床表现

DNM 患者典型的临床表现为颈部及前胸部肿胀疼痛、吞咽困难及呼吸困难，常伴随发热、败血症等全身症状。当感染来源为牙源性脓肿或扁桃体周围脓肿时还伴随牙痛、张口困难和下颌下区肿胀等临床表现[1]。

4 DNM 的诊断

4.1 诊断标准及分型

Estrera 等于1983 年首次提出DNM 的诊断标准：①口咽部严重感染的临床表现；②特征性的影像学表现；③术中检查或尸检确诊为DNM；④感染明确来源于口咽、颈部的感染[5]。

有学者提出了DNM 的术中诊断标准：大体上可见灰色坏死组织、出血量少、血管血栓化、可闻及有异味的脓液、肌肉收缩消失，以及黏附的组织缺乏张力（手指压迫即可破溃）[7]。

根据Endo 分类，DNM 可以分为Ⅰ型（感染局限于气管隆突平面上的前纵隔）、Ⅱa 型（感染扩散至前纵隔下间隙）和Ⅱb 型（感染扩散至前后纵隔），感染范围越广，患者死亡率越高[10]（图1）。

图1 DNM 的类型[2]Figure 1 Type of DNM[2]

4.2 影像学检查

DNM 的标准影像学诊断方法是颈胸部增强CT[11]。 DNM 的影像学表现包括纵隔增宽或纵隔脂肪密度增加（100%）、纵隔出现局灶性或弥漫性气体（19%～54%）、气液平面（30%～55%）、胸腔积液（67%～85%）；其他表现还包括心包增厚、积液，纵隔淋巴结病和肺浸润[5，10]。 CT 还可以作为疗效评估的手段，并帮助外科医生确定最佳的手术引流方案[9]。

超声检查可作为CT 以外的辅助检查方式，其优点在于可行床旁超声检查，同时也可在切开引流术中帮助区分组织水肿和脓肿[12]。

4.3 DNM 的危险因素

Kimura 等[13]通过单因素分析，发现患者年龄、C-反应蛋白、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞与淋巴细胞比率、脓腔中是否存在气体及脓肿波及舌骨下方这些作为预测DNM 发生的指标具有统计学意义。此外，相关报道普遍发现，糖尿病、社会经济水平低、腺体感染、咽旁间隙受累、多个间隙受累、免疫功能受损、口服糖皮质激素被认为是DNM 重要的危险因素[1，8，10，14]。

5 DNM 的治疗

5.1 药物治疗

患者确诊DNM 后，先进行经验性的抗生素治疗，通常使用第二代头孢菌素和第三代头孢菌素联合甲硝唑或克林霉素静滴，效果不佳的患者可选用美罗培南。之后根据患者药敏试验结果对用药方案进行调整[9，15]。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的治疗，万古霉素[5]和达托霉素[7]被证实有效。

5.2 手术治疗

目前普遍认为外科手术对感染组织的清创引流是否彻底，是患者预后的关键。患者通常需要进行2 次及以上的手术，再次手术应视为提高患者生存率的治疗手段[5，15]。

对于Ⅰ型DNM，经颈纵隔引流的手术方法已基本达成共识。颈部切口应位于下颌下平行于锁骨上缘，切口需扩展至双侧胸锁乳突肌以充分暴露感染的坏死组织，便于清创引流进入前纵隔[15-16]。对于Ⅱa 型DNM，有学者采用正中胸骨切开术，但这有并发骨髓炎的风险[16]；剑突下切口对于Ⅱa 型DNM也是可行的手术方式[5]。对于Ⅱb 型DNM，采用以下方式进行治疗。①后外侧胸廓切除术：与左胸廓切除术相比，右侧开胸（结扎奇静脉弓）手术入路更为简便，且第一次开胸手术在右侧患者的预后较在左侧的效果好，该方式引流充分，但是创伤较大[5]。 ②电视辅助胸腔镜技术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）：Yanık 等[17]提出将VATS 与颈纵隔引流相结合作为治疗DNM 的手术方式。对于儿童患者，VATS 也被认为是一种有效且创口较小的治疗手段[18]。应用VATS 技术虽然手术切口小、创伤小，但也存在相应的缺点，如VATS 技术不能对对侧筋膜间隙之间的感染组织进行系统清创和开放，患者存在胸膜和肺部感染的风险[1，15]。

对于颈部坏死性筋膜炎伴DNM，颈部双平行切口联合纵隔镜或胸腔镜治疗引流充分、创伤小、疗效好且术区美观，是较为推荐的手术方式[19]，相比胸腔镜，纵隔镜术为单孔，且不用改变患者体位，对于纵隔引流优势更为明显[20]。

由于可能造成颈部感染，气管切开术是否需要常规使用尚存在争议。如果患者气道受损，出现喉头水肿，无法进行插管或需要长期治疗，在这些情况下，建议早期行气管切开术[15-17]。 DNM 易复发，早期气管切开更为经济和安全。

对于Ⅰ型DNM，选择经颈纵隔引流；对于Ⅱ型DNM，则需要采取颈胸联合引流[5，7]。真空辅助闭合疗法（vacuum assisted closure，VAC）能在伤口下方产生比传统引流管更高的负压，从而可以抵消胸腔负压，引流出感染物质。但在脓肿较大时，因行VAC时不能抵抗重力，所以引流的速度可能会慢于感染扩散至周围组织的速度，临床使用时需注意患者脓肿的引流情况。