cN0 口腔鳞癌患者Ⅱb 区淋巴结转移102 例研究

伍 栋， 向 峰

（湘雅常德医院口腔科，湖南 常德 415000）

口腔鳞状细胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，多发生于40～60 岁人群，其中男性多于女性[1]。 我国的口腔癌中以OSCC 发病率最高， 约占口腔癌的90%[2]。OSCC 容易发生颈淋巴结转移，OSCC 患者手术处理常需联合根治性颈淋巴结清扫（radical neck dissection， RND）以达到根治的目的。 随着人们对头颈部肿瘤淋巴转移的不断认识， 手术已从RND 转变至改良RND， 即功能性颈淋巴结清扫术（functional neck dissection， FND）、 择 区 性 颈 淋 巴 结 清 扫 术（SND） 及合理的根治性颈淋巴结清扫术（rational radical neck dissection， RRND）。 目前对于cN0 期的OSCC 患者，常常采取择区性颈淋巴结清扫术，其中以肩胛舌骨肌上清扫术（SOND）最为常见[3-4]。 OSCC患者中发生的颈淋巴结转移以Ⅰ～Ⅲ区的转移最为常见，这也是对于cN0 患者常常采取择区性颈淋巴结清扫术的理论依据。 一方面，无论哪种择区性颈淋巴结清扫术都会涉及对Ⅱb 区的清扫， 清扫Ⅱb区势必要对副神经进行剥离，这样会导致副神经的去血管化性损伤， 最终造成清扫侧肩部功能障碍，降低患者的生存质量；另一方面，触诊及影像学检查难以检出微小转移灶，若不清扫Ⅱb 区，难以排除该区域的隐匿性转移。 对于cN0 OSCC 患者是否需行Ⅱb 区的清扫，国外一直存在争议，而国内则很少进行研究[2，5-6]。 因此，本文对102 例cN0 OSCC 患者Ⅱb 区的转移情况进行统计， 从而探讨择区性颈淋巴结清扫时处理Ⅱb 区的必要性。

1 资料和方法

1.1 病例资料

收集我院口腔颌面外科2014 年1 月—2015 年7 月收治的OSCC 患者的资料。 纳入标准：①原发灶为处于cN0 的单侧OSCC 患者，查体时扪及的颈部淋巴结≤10 mm 且影像学检查时未见坏死淋巴结；②为初次手术治疗患者，非复发肿瘤，术后病理确诊为OSCC；③术前未行化疗或放疗；④同期行原发灶切除择区性颈淋巴结清扫术。 排除标准：①临床病理资料、术前检查资料不完整；②术前已接受过放疗或化疗；③未签署知情同意书；④合并其他恶性肿瘤；⑤妊娠或哺乳期女性。 符合纳入和排除标准的病例共102 例（102 侧），其中男性88 例，女性14 例；平均年龄（56.5±10.3）岁；颊癌16 例、舌癌74 例、中央性下颌骨癌2 例、下颌牙龈癌8 例、软腭癌2 例。 102 例中90 例为T1～T2 期， 肿瘤浸润深度＜5 mm， 患者均行肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术（保留副神经、胸锁乳突肌，即清扫范围为Ⅰ～Ⅲ区），12 例为T3 期或肿瘤浸润深度≥5 mm， 患者均行Ⅰ～Ⅳ区择区性颈淋巴结清扫术 （扩大性肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术，清扫范围为Ⅰ～Ⅳ区）。 行肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术的90 例中，高、中和低分化病例分别为40 例、30 例和20 例， 原发灶为T1～T2 期，肿瘤直径为0.5～3.5 cm；行Ⅰ～Ⅳ区择区性颈淋巴结清扫术的12 例中，高、中和低分化分别为4 例、5 例和3 例， 原发灶为T3 期， 肿瘤直径为4.5～5.5 cm。

1.2 肩功能评估

主观症状：患者自评肩部是否有疼痛及麻木等感觉。臂外展功能检测：机体中线与臂的夹角。耸肩力度检测：在患者的锁骨肩峰端施加对抗力，肩不能垂直活动为完全瘫痪；轻度加力不能上抬为轻度瘫痪； 加大力能上抬且与对侧无明显异常为正常。记录时间分别为术前，术后1～2 个月、3～5 个月、1 年、2 年和5 年。

1.3 生存质量评价

采用美国华盛顿大学生存质量问卷（UW-QOL questionnaire）调查患者的生存质量，问卷包括9 个方面，每个方面含有3～6 个选项，每个功能评分为90～100 分，问卷评分满分为900 分，分数越高代表生存质量越高。记录时间分别为术前，术后1～2 个月、3～5 个月、1 年、2 年和5 年。

1.4 随访

术后每半年嘱患者来院复诊或电话方式记录所有患者的生存情况及转移情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验等相应的统计学方法处理，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 102 例OSCC 患者淋巴结转移情况

102 例OSCC 患者中， 淋巴结共有2 316 枚，15～32 枚/人，人均22.71 枚，其中33 例（32.35%）存在淋巴结转移，淋巴结转移59 枚，淋巴结转移均数为1.79 枚/侧。淋巴结转移以Ⅰb、Ⅱa、Ⅲ区多见，Ⅰ～Ⅲ区转移率分别为9.80%（10/102）、12.74%（13/102）、9.80%（10/102），分别占淋巴结转移的30.30%（10/33）、39.39%（13/33）、30.30%（10/33）。 Ⅱb 和Ⅳ区的转移很少见，转移率均为1.96%（2/102），占淋巴结转移的6.06%（2/33）。 单独发生在Ⅱb 区的转移仅为1 例。 单个和多个淋巴结转移分布情况见表1 和表2。

表1 单个淋巴结分区转移分布情况（例）Table 1 The metastases to single zone of neck (n)

表2 多个淋巴结分区转移分布情况（例）Table 2 The metastases to multiple zones of neck (n)

2.2 102 例OSCC 患者术后的肩功能和生存质量

术后2 周内，大多数患者存在轻度至中度的肩部不适，但无1 例主述存在麻木感。 术后1～5 年，大多数患者的肩功能和生存质量均明显恢复（P＜0.05），与术前水平相当（P＞0.05）。 详见表3。

表3 102 例OSCC 患者术后的肩功能和生存质量情况[n/(%)]Table 3 The shoulder function and quality of life of 102 patients with OSCC [n/(%)]

2.3 102 例OSCC 患者颈部复发情况

所有患者均接受随访，随访时间为5 年，无1 例死亡，5 年内有11 例（10.78%）患者颈部复发，均接受二期手术，即根治性颈淋巴结清扫术，其中5 例原发灶为T1～T2 期，6 例原发灶为T3 期。

3 讨论

OSCC 是异常增生的鳞状上皮细胞侵犯皮下组织，在皮下组织聚集癌细胞成为癌巢，通过周围毛细淋巴管的内皮细胞连接处侵犯毛细淋巴管而再转移到其他组织。 因此，如何处理颈淋巴结可直接影响OSCC 患者的生存质量乃至生存率[7-8]。

本研究对90 例原发灶为T1～T2 期的患者行肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术， 对12 例原发灶为T3期的患者行Ⅰ～Ⅳ区择区性颈淋巴结清扫术。 大量报道显示，cN0 OSCC 患者适用于肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术，因为淋巴结转移多局限于Ⅰ～Ⅲ区，包括颏下三角、下颌下三角、颈深淋巴结群上组及肩胛舌骨肌上腹以上的颈淋巴结群；另外，Ⅳ区为Ⅲ区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界为胸锁乳突肌后缘下1/3 段， 主要包括颈深淋巴结群下组的淋巴结群[9-10]。

在行肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术时，需注意探查胸锁乳突肌深层面的淋巴结，一旦发现淋巴结肿大，需立即取淋巴结行冰冻活检，根据结果考虑改变颈部淋巴结清扫方案[11]。 本研究纳入的病例较少，无1 例在术中更改手术方案。 但对于颈部复发的患者，可采取根治性颈淋巴结清扫术。 对于病灶较大者， 本研究采用Ⅰ～Ⅳ区择区性颈淋巴结清扫术。 随访结果显示，术后2 周内，大多数患者存在轻度至中度的肩部不适， 但无1 例主述存在麻木感。术后1 年，大多数患者的肩功能和生存质量均明显恢复，且与术前水平相当，术后5 年内无患者死亡。由此可见，根据病灶大小、浸润深度及磁共振检查的结果，肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术及Ⅰ～Ⅳ区择区性颈淋巴结清扫术可用于cN0 OSCC 患者的治疗。

有关行肩胛舌骨肌上淋巴结清扫术时是否应对Ⅱb 区进行清扫的问题，国外一直存在争议。这是由于cN0 OSCC 患者Ⅱb 区的淋巴结转移率非常低，国外相关研究报告显示，Ⅱb 区淋巴结的转移率为0～10.4%[12-14]，平均为6%，而单独的Ⅱb 区转移则更罕见， 有Ⅱb 区淋巴结转移时通常都伴有Ⅱa 区的淋巴结转移， 处理Ⅱb 区时势必会造成副神经的去血管化， 从而造成副神经的局部缺血性损伤，并有可能导致暂时性或永久性的肩部功能障碍。 本文中的结果也佐证了上述观点，仅有2 例（1.96%）Ⅱb 区的淋巴结发生转移， 分别为舌癌和颊癌的患者，其原发灶均为T3 期，并都进行了Ⅰ～Ⅳ区的颈淋巴结清扫术， 其中1 例舌癌患者仅出现了Ⅱb 区的淋巴结转移。 分析其原因，可能为：①该患者的前哨淋巴结（sentinel lymph node， SLN）可能在Ⅱb 区，从而首先转移到了此处；②由于颈部各淋巴结分区之间没有明显的界限，尤其是当颈部清扫的标本在体外进行切割分区时，很容易发生混淆，所以有可能将邻近Ⅱb 但本身属于Ⅱa 的淋巴结划分到了Ⅱb，从而出现了单个Ⅱb 区的淋巴结转移[15-16]。本研究中原发灶为T1～T2 期， 且深度＜5 mm 的90 例OSCC患者中未出现1 例Ⅱb 区的淋巴结转移，且5 年随访仅5 例（5.56%）出现颈部复发，从而可以推测Ⅱb 区的淋巴结转移有可能与原发灶的大小和浸润深度有关。 目前越来越多的研究证明肿瘤的浸润深度对转移有着决定性的作用。

综上所述，cN0 OSCC 患者Ⅱb 区的转移率很低，在清扫过程中未探及明显肿大的淋巴结，尤其是Ⅱa 区无明显肿大淋巴结时， 进行肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术及Ⅰ～Ⅳ区择区性颈淋巴结清扫术时可酌情考虑不处理Ⅱb 区， 以避免术后出现患侧肩部功能障碍，提高患者术后生活质量。 但本研究的病例数不足， 且有一些影响淋巴结转移的因素，如原发灶的浸润深度、分化程度及部位等，这些尚未一一囊括阐明， 所以本结论仅为经验性总结，尚需进一步研究论证。