延长颏下动脉穿支皮瓣血管蒂修复口腔颌面部缺损的临床应用

李思思， 赵坤明， 谭学新

（中国医科大学附属口腔医院口腔颌面头颈肿瘤外科，辽宁 沈阳 110000）

颏下岛状瓣（submental island flap， SMIF）的概念最先由Martin[1]与他的团队于1993 年提出并应用于口腔及颌面部组织缺损的修复。 颏下动脉岛状瓣是面动脉分支颏下动脉供血的轴型皮瓣，常应用于口内及颌面部较小的缺损修复。 由于颏下动脉岛状皮瓣携带部分二腹肌前腹和Ⅰ区部分脂肪和结缔组织，其携带的部分淋巴结可能会使手术的安全性降低。 Kim 等[2]介绍了一种更为安全的皮瓣——颏下动脉穿支皮瓣（SMAPF），通过精细解剖出穿支血管，弥补了颏下动脉皮瓣隐藏的安全性问题。 常规报道延长血管蒂的方式需要保留动脉系统，切断血管蒂的静脉通过选择与颌面部合适的静脉（如颞浅静脉）行血管吻合[3]，但这样可能会导致皮瓣血运有所影响，且需要一定的显微外科技术进行血运重建及医师四手同时操作的默契，耗时较长、人员需求较多，而且并非颏下动脉穿支皮瓣延长方式。 本研究通过介绍3 种方式来延长颏下动脉穿支皮瓣血管蒂从而延长旋转半径， 扩大了距供区的修复范围，以及中小型缺损修复的临床应用范围，为口腔及整形医师提供了更多的选择及指导。

1 资料和方法

选取2019 年1 月—2021 年2 月于中国医科大学附属口腔医院口腔颌面头颈肿瘤外科就诊，接受口腔及颌面部恶性肿瘤切除手术并采用延长血管蒂后的颏下动脉穿支皮瓣转移修复术后软组织缺损的患者15 例，所有患者均有完整的病历信息资料。术前临床检查或影像学资料示患者均无颈部淋巴结转移。 术前病理活检诊断为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma， SCC）11 例、Merkel 细 胞 癌（Merkel cell carcinoma， MCC）1 例、骨肉瘤1 例、皮脂腺癌1 例、腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma， ACC）1 例。 术前原发病灶肿瘤T 分期：T2 期8 例、T3 期7 例。 术后颈淋巴结病理诊断证实无1 例颏下或颌下淋巴结转移，均无明确手术禁忌证。

1.1 纳入标准

①病灶位于口腔或颌面部的恶性肿瘤患者；②术前无头颈部放射治疗史、手术史、外伤史；③口腔及颌面部MRI 或CT、 肝胆脾胰双肾彩超均未检查出颈部淋巴结转移或远处转移者；④无其他严重系统性恶性肿瘤史； ⑤患者术前检查资料基本完整，心电图、胸片或肺CT、血液结果无明显异常；⑥已排除麻醉禁忌证，符合全麻手术适应证者。

1.2 排除标准

①复发或远处转移至口腔或颌面部的恶性肿瘤患者；②患有严重全身系统性疾病不能耐受全麻手术者；③病灶超过颌面部中线者；④口腔或颌面部缺损可行直接拉拢缝合或邻近瓣缝合修复者；⑤术前颈部行放化疗者；⑥颏部区域有烧伤、手术、外伤等创伤史者。

1.3 手术方法

1.3.1 皮瓣设计 患者全麻后经口腔或鼻腔插管，采取头正中仰卧位，垫肩后头颈部适度后仰，根据病灶扩大切除后缺损的范围及皮肤的延展性，用亚甲蓝在颏下区设计并标记出颏下动脉穿支皮瓣大小及颈部淋巴结清扫切口线。 皮瓣形状一般采取以颏部正中为中线轴对称呈水平方向的类椭圆形，上界切口齐平下颌骨下缘， 下界设计不超过舌骨上缘，垂直方向的宽度大小由抓捏实验（pinch-test）[4]确定，以达到上下组织无过度张力，可直接拉拢缝合为准。 两侧水平方向原则上不超过双侧下颌角，避免损伤面神经下颌缘支而产生并发症。 根据患者实际情况设计皮瓣边缘长度不超过双侧下颌角外1.0～1.5 cm，皮瓣也能完好存活。 皮瓣大小一般不超过6.5 cm×16.0 cm。

1.3.2 手术操作 所有手术均由同一位医师在佩戴头戴式2.5 倍放大镜下完成。 先沿皮瓣下缘切口线切开皮肤，用一次性针式光源电刀逐层分离皮下组织、颈阔肌及颈深筋膜。 此时注意分离浅面的面神经下颌缘支、颌外动脉及进入颈阔肌的颏下动脉肌间隔穿支血管。 通过面动脉解剖至颏下动脉主干， 再循主干从近心端至远心端逐渐解剖其分支，仔细游离并仅保留其紧密伴行静脉 （the concomitant submental vein，CCSV）[5]， 同时于颏下区切断二腹肌前腹，行Ⅰ区淋巴结、脂肪及结缔组织清扫。 通过解剖分离出2～4 个进入下颌舌骨肌的穿支、下颌下腺沟或腺体内，以及伴行的下颌舌骨肌神经。 将皮瓣及血管蒂无张力平展，从面动脉发出颏下动脉起始处到皮瓣近心端皮点， 测量其血管蒂原始长度，根据缺损区距离依次解剖并测量颏下动脉进入下颌舌骨肌穿支后的血管蒂长度、颏下动脉进入下颌下腺穿支后的血管蒂长度、切断下颌舌骨肌神经后的血管蒂长度（图1），术中减少牵拉，结扎后离断并再次测量血管蒂延长后的长度。 术中摘取颏下区淋巴结，即刻送术中冰冻病理，以保证皮瓣的安全性。 在小心保护好面神经下颌缘支的前提下，钝性分离供区与受区间的组织，将穿支皮瓣通过皮下隧道， 将血管蒂无扭转转移至口内或颌面部缺损部位， 可根据缺损情况再次修整皮瓣大小和形状，随后将切断的二腹肌前腹对位缝合，再逐层关闭供区及缺损区创口，对于颏部供区可直接行拉拢缝合。

2 结果

本研究共15 例患者， 其中14 例为首次就诊，所有患者均未接受术前放疗或化疗。 其中女性6 例、男性9 例，平均年龄（55±13）岁，年龄29～72 岁。 皮瓣设计最大面积为6.5 cm×16.0 cm， 最小面积为3.5 cm×6.0 cm，平均面积53.6 cm2。 其中13 例行病灶同侧选择性颈淋巴结清扫。 切断颏下动脉进入下颌舌骨肌穿支的患者中，血管蒂可延长（0.9±0.2）cm，延长了0.6～1.3 cm； 切断颏下动脉进入下颌下腺穿支的患者中，血管蒂可延长（2.0±0.2） cm，延长了1.6～2.3 cm；切断下颌舌骨肌神经的患者中，血管蒂可延长（1.8±0.2） cm，延长了1.5～2.1 cm。 通过3 种方法延长血管蒂后，血管蒂平均可延长（4.7±0.4）cm，长度可达到3.9～5.5 cm。 详见表1。

表1 3 种方式延长颏下动脉穿支血管蒂的数值结果Table 1 Numerical results of three ways to elongate the vascular pedicles of submental artery perforator flaps

15 例患者在术后随访的2～25 个月中， 无失访病例，所有患者在术后第2 周，第1、3、6、12、24 个月时来院复诊。 至2021 年2 月随访截止时，通过临床专科检查及影像学彩超、CT 或MRI 辅助检查均未发生肿瘤复发、再发或远处转移。

3 典型病例

病例1，患者男性，42 岁，因左耳肿物逐渐疼痛2 月余入院。 专科查体：可见左耳廓菜花样肿物，质地较硬，大小约4.5 cm×9.0 cm，触痛（+），双侧颌下及颈部未见明显肿大淋巴结。 术前病理：鳞状细胞癌。TNM 分期：T3N0M0。治疗经过：在全麻下气管插管行左耳廓肿物扩大切除术、 左颈部淋巴结清扫术、颏下动脉穿支皮瓣转移修复术。 手术设计为应用颏下动脉穿支皮瓣延长血管蒂后修复左耳缺损，大小为6 cm×12 cm（图2），术中通过切断颏下动脉穿支进入下颌舌骨肌后， 血管蒂延长了0.9 cm，切断颏下动脉穿支进入下颌下腺后， 血管蒂延长了2.1 cm，切断进入下颌舌骨肌神经后，血管蒂延长了2.1 cm。用皮瓣修复左耳缺损后，将颏部皮肤直接缝合，耳部放置引流管1 枚。 术后2 个月随访结果显示，皮瓣修复效果佳，患者对面部外观较满意。

图2 左耳廓鳞状细胞癌扩大切除即刻延长的颏下动脉穿支皮瓣血管蒂修复缺损Figure 2 The extensive resection of left auricular SCC and simultaneous repair with the submental artery perforator flap with elongated vascular pedicle

4 讨论

本研究通过延长血管蒂从而延长颏下动脉穿支皮瓣的旋转半径。 从颏下动脉起始处起至皮瓣最远端，测量长度可达15 cm 及以上。 部分地区国人面部容貌面高 （physiognomic facial height， tr-gn；发缘点至颏下点的距离）数据[6]显示：女性为（175.9±8.8）～（180.0±7.7） mm，男性为（185.1±9.8）～（189.7±9.4） mm； 辽宁省汉族成人头面部容貌面高为（18.40±1.26）～（18.75±1.14） cm[7]。 因此，该颏下穿支皮瓣不仅可轻松达到面下1/3 的区域， 亦能达到面中上部区域，可以完全修复中小型的缺损，效果亦优于甚至可取代前臂皮瓣。

目前文献报道的延长颏下动脉皮瓣的方法有4 种：①通过精细解剖；②解剖出面静脉和颈外静脉之间交通支的近心端并断开，使Y 型血管模式转变成V 型走形[8-9]；③通过对侧血管提供血供的逆行反向血流模式[8，10]；④形成复合皮瓣，部分采取游离显微血管吻合（多为静脉），部分为带蒂血管皮瓣（多为动脉）[3，8，11]。 迄今为止，针对延长颏下动脉穿支皮瓣血管蒂修复缺损的文章鲜为报道。 以往文献显示， 延长的方式有较多选择且具有一定风险性。 其中，第4 种方法可延长血管蒂达5 cm[9，12]，但微血管吻合需要显微外科技术的支持， 亦容易导致游离皮瓣常见的静脉回流受阻， 产生淤血或移植失败等问题[11，13]。 与以往传统颏下动脉岛状皮瓣延长方式不同，本研究利用显微外科技术精细解剖并切断颏下动脉穿支与周围组织的附丽关系， 达到延长的效果， 即依次切断颏下动脉进入下颌舌骨肌的穿支、进入下颌下腺穿支及切断下颌舌骨肌神经3 种方法。 由于血管的螺旋弯曲特性，离开筋膜、肌肉等组织的束缚后，血管自然会有生理性回弹且长度会变长。通过研究数据显示，利用3 种方法后，颏下动脉穿支皮瓣的最长延伸旋转半径约5.5 cm， 进一步扩大了该皮瓣修复适应证的范围，范围可以达到颌面部中上部之颧骨眶下部、 耳前腮腺区甚至颞骨等。 临床上如果设计的皮瓣长度稍过下颌角范围1.0～1.5 cm 时，则不影响皮瓣成活，同时也增加了血管蒂的旋转半径。

在手术中， 术者均采用2.5 倍头戴式放大镜仔细分离与解剖。 由于显微外科技术在手术中的应用，使血管蒂精细测量成为可能。 因此，术者掌握解剖学知识及熟练的显微外科技术是血管解剖成功的关键，亦是血流通畅的基础，解剖操作不当容易造成皮瓣危象[14]。值得注意的是，在测量和转移穿支血管蒂的过程中必须采取轻柔无张力、无扭转的方式进行操作，否则容易导致皮瓣移植失败。 在本研究延长血管蒂的方法中，均采用顺行血流模式而不采用吻合血管模式进行解剖和分离，因此对颏下动脉穿支皮瓣的血运有更好的保护作用。

在对15 例患者不断随访的过程中， 本研究仍有局限性：①这项研究的样本量较小，作为一种今后可以广泛应用于临床的研究，仍需要大量的样本数据来支持该技术；②对于口腔、颌面部或伴有骨组织的较大缺损或畸形，本研究方法的修复效果往往不如游离皮瓣；③颏下动脉穿支皮瓣的制备过程对显微外科技术要求较高，临床实际应用中，需要对术者进行专业培训和系统学习；④在临床实践过程中，延长颏下动脉穿支皮瓣血管蒂及旋转半径的方法还有许多种，本研究暂未涉及，在今后的研究中可进行进一步的讨论。