品管圈在留置腹腔引流管患者中的应用

刘超华，刘美枝

(长沙市第三医院消化内科，湖南 长沙，410000)

留置腹腔引流管是一种从管腔内排放腹水及注药的常用治疗方式。但置管后，部分患者因依从性差、护理操作不当等因素，导致导管意外脱落即非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)，这可能会导致腹腔感染等并发症的发生，影响医疗安全，增加患者负担[1]。长沙市第三医院消化内科针对此问题，开展品管圈(quality control circle，QCC)活动[2]，由护士长为核心组成小组，用“品管”的科学方法，有效降低了非计划性拔管的发生率，减少了并发症的发生，确保了医疗安全，促进了患者康复。

1 对象与方法

1.1 成立活动组

在医院护理部的推动下，由辅导员、圈长及圈员组成QCC。辅导员全程指导，10名科内护士组成圈员，在圈长指导下选定主题、拟订计划。选定圈名为“畅享”圈，“畅”代表畅通，指在医护的协同努力下使腹腔引流管保持通畅、固定；“享”代表患者畅享精心品质护理。

1.2 选定主题

运用头脑风暴法[3]，分析科室实际存在的问题，提出了“提高患者健康宣教的知晓率、提高护理书写的准确率、降低腹水患者腹腔引流管UEX发生率、降低患者输液肿胀发生率、降低病房红灯呼叫次数”5个问题。通过对问题的重要程度、是否急迫、实施可行性、上级支持、圈能力 5 个方面进行评分，开展“降低腹腔引流管UEX发生率”的主题活动。

1.3 分析现状

对QCC活动前2019年3月1日至8月31日在长沙市第三医院消化内科住院的102例置管患者情况进行总结，发生19例UEX，为18.6%，结果见表 1。用80/20原理分析得出，患者自行活动时最常发生UEX，作为本圈改善的重点。

表1 腹腔引流管UEX发生率评估表(n=19)

1.4 确定目标值

根据计算公式：目标值=现况值-(现况值×圈能力)，圈能力=圈员平均得分/满分。其中，现况值为18.6%，圈员平均分为28.9分，圈能力百分数为28.9/40×100%=72.3%，得到UEX发生率目标值为5.2%。

1.5 要因选定及真因验证

圈员通过脑力激荡法，探究患者自主活动时腹腔引流管UEX高发的原因，并绘特性要因图(又称鱼骨图)[4]，见图1。通过对环境、人员、方法、材料等方面进行论证，发现管道知识缺乏、重视度不够、缺乏系统化培训、宣教不到位、固定方法欠妥、缺乏标准化流程为主要原因。并通过观察脱管情况、与患者访谈等检查真因，发现对患者宣教不到位、护理人员缺乏系统性培训为真因。

图1 原因分析鱼骨图Fig.1 The fishbone diagram of the reason analyses

1.6 对策与实施

10名圈员采用头脑风暴法提出相应对策，圈员根据对策的可行性、经济性、圈能力打分，优分为5分，合格为3分，差为1分，根据80/20原则，总分在96分以上者为选定对策。2019年9月1日至2020年2月29日为实施阶段。

1.6.1 加强健康宣传

针对相关知识宣教不到位的真因，制定以下措施：1)加强对置管患者及家属的健康宣教。如详细交代患者下床活动、床上翻身、穿脱衣服时注意事项等。2)制定腹腔引流管相关宣传册并发放给患者，提高患者对导管的自我护理。3)对自我护理掌握不达标的患者再次进行宣教，直到达标。

1.6.2 改进导管固定方法

针对护理人员规范化培训不到位的真因，进行了导管维护和操作知识培训。1)学习并改进导管的固定方法，使用S或U形固定导管[5]，加用3M敷贴高举平台法固定导管末端[6]。2)腹水排放间歇期进行肝素帽封管固定[7]。3)因腹压增大难免渗液的患者，应用橡皮塞加纱布加压固定。4)敷料渗湿及时处理。

1.6.3 制定导管标准化维护流程

1)制定引流管脱管应急预案，定期组织学习新技能。2)躁动患者及时约束[8]。3)制定导管专用交接班表及维护档案。4)建立导管维护手册，按标准流程进行维护，见图2。

图2 QCC活动前后腹腔引流管护理流程对比Fig.2 Standardized catheter nursing flow chart before and after QCC

2 结果

2.1 UEX发生率降低

收集QCC活动后90例留置引流管患者，其中，发生UEX 4例，发生率为4.4%，目标为5.2%，达到预期目标。UEX发生率从活动前的18.6%降至4.4%，差异有统计学意义(χ2=7.635，P<0.01)，见图3。

注:与改善前相比，**P<0.05。图3 QCC活动后，腹腔引流管UEX发生率Fig.3 The incidence of rate unplanned extubation of abdominal drainage tube after QCC activity

2.2 护理能力提升

实施QCC活动后，护士在腹腔引流管相关理论知识和维护方法考核中，分数均有提高，且都达到90分以上，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 护士对腹腔引流管维护理论知识及操作方法的掌握

2.3 患者满意度提升

实施QCC活动后，患者对护理满意率提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 QCC活动前后患者满意度调查

2.4 导管护理标准化确立

导管固定方法在实际应用中效果良好，“专用交接班表”将导管护理责任落实到人，“维护档案”作为患者病历资料的扩展，可为患者后续治疗提供参考。改良的导管固定方法及交接班方法、宣教方法等，编入引流管标准化维护手册，在全院推广应用。

2.5 圈员素质全面提升

本次QCC活动前后成员对自己进行全面赋分，从个人素质修养、沟通协调能力、责任心、自信心、团队合作能力、品管手法掌握程度、积极性、解决问题能力8个方面进行评价，每项为1～5分。显示所有项目均有提高，见图4。

图4 圈员素质雷达图Fig.4 Radar map of member quality

3 讨论

用QCC的科学方法找出腹腔引流管UEX的主要原因，运用头脑风暴法，拟定对策并实施。提升护理人员的素质、改良导管固定方法、落实交接班责任、详细宣教等一系列措施，使活动取得了满意的效果，UEX发生率从活动前的18.6%下降至4.4%，促进了患者康复。

QCC活动提高了护理人员的腹腔引流管理论知识及维护技能。单层胶布固定改良为胶布U形或S形塑形，并加用3M敷贴导管末端的固定方法解决了患者因腹腔液体渗出或出汗、擦拭身体等日常活动致胶带易潮湿或卷边的问题。对于腹腔内压力过大而可能出现渗液的患者，在敷贴下用橡皮塞加无菌纱布加压固定，有效减少了液体的渗出，并增加了患者的舒适度。以上固定方法在院内进行了推广，各科室各类导管固定中均能减少敷料更换，增加导管的稳定性。

QCC活动增强了护理人员的责任意识，交接班更加规范，确保了医疗质量安全。制定导管专用交接班表，详细记录穿刺点有无红肿、渗液，敷贴有无渗液、卷边、松动及处理措施，导管、敷贴的更换日期、频次及操作人。患者的置管长度、每次腹水后腹围及体重的变化、导管处皮肤的相关情况均记录入导管档案，出院时交由患者保管，可为患者下次就医时提供参考。

护士向患者及家属详细告知注意事项，并通过宣传册宣教提高了患者及家属对导管的自我护理能力。患者感受了医护的关怀，治疗上更加配合，还促进了医患和谐[9]。

同时，QCC活动中的程序化标准模式对解决一些临床棘手问题起到积极作用[10-11]。