清热补气通痹汤保留灌肠在急性呼吸窘迫综合征合并腹腔高压患者中的应用效果

张温朋 程勤丽

（北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，北京 100022）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是以顽固性低氧血症和呼吸窘迫为特征的急性弥漫性肺损伤，由多种肺内外因素引起。外源性ARDS由肺外因素引起，患者多伴有腹腔高压，可阻碍心脏血液循环，影响呼吸功能，导致患者病情进一步加重［1-2］。因此，寻找ARDS合并腹腔高压的有效治疗方法对患者病情的缓解、预后的改善具有重要意义。机械通气是目前临床治疗ARDS的常用手段，在改善肺功能、缓解腹腔高压方面具有较好疗效，但过度机械通气可加重肺损伤［3-4］。近年来，中医药在呼吸系统疾病的治疗上取得了一定进展，且具有毒副作用小的优势，可在临床推广应用［5］。鉴于此，本研究以中医药理论为基础，结合现代医学研究进展，兼顾ARDS、腹腔高压的病因病机选药，自制清热补气通痹汤，通过观察清热补气通痹汤保留灌肠治疗对ARDS合并腹腔高压患者预后、呼吸功能、炎症反应、病情严重程度等的影响，探讨ARDS合并腹腔高压的有效疗法，为临床ARDS合并腹腔高压的治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗指南》［6］中ARDS相关诊断标准；符合《全国中西医结合急救医学学术会议纪要》［7］中ARDS中医辨证分型标准，中医辨证为肠热腑实证；符合《腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南》［8］中腹腔高压相关诊断标准。排除标准：精神疾病患者；有严重心、肝、肾等脏器功能障碍或不能配合治疗者；气胸患者；支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等呼吸系统疾病者。

1.2 临床资料 选取2018年2月到2021年2月本院ARDS合并腹腔高压患者80例，采用随机数字表法将其分为对照组与观察组各40例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者家属均签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 对照组进行常规综合治疗，采用最佳呼气末正压机械通气辅助呼吸，根据血气分析、吸气峰压（PIP）和潮气量（VT）等调整呼吸机参数，同时积极治疗原发疾病，采取一系列综合治疗措施，包括静脉补充丙氨酰谷氨酰胺制剂、质子泵抑制剂、镇痛镇静、肠内营养治疗等，连续治疗2周。观察组在对照组治疗基础上予以清热补气通痹汤保留灌肠治疗，取黄芪20 g，大黄 15 g，黄连 15 g，黄柏10 g，黄芩10 g，栀子10 g，煎煮获取200 mL药汁，分早晚两次进行，每次用药100 mL。患者取左侧卧位，臀部抬高，插入一次性输液管至肛管30 cm处，常用维持37℃的药液进行滴注，20 min缓慢滴入后停留30 min，连续治疗7 d。

1.4 观察指标 1）预后。记录两组患者的机械通气时间及重症加护病房（ICU）住院时间。2）呼吸功能。治疗前后，采用多功能呼吸机（Purtina-Bennet PB840，美国泰科）检测两组患者平台压（Pplat）、呼气末气道正压（PEEP）水平。3）腹内压。治疗前后，采用Foley导尿管测量两组患者膀胱压，从而测定腹腔压力（IAP）。4）炎症反应。治疗前后，收集两组患者清晨空腹静脉血5 mL，将血液标本置于室温环境下静置30 min，离心取上清，采用酶联免疫吸附法检测两组患者血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤细胞坏死因子-α（TNF-α）水平。5）病情严重程度。治疗前后，采用急性生理及慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分量表［9］评定两组患者病情严重程度，该量表总分为71分，包括3个维度，得分越高，患者病情越严重。6）肺损伤情况。治疗前后，采用急性肺损伤（Murray）评分［10］评定两组患者肺损伤情况，该评分包括直接数字平板X线成像系统（DR）胸片结果、低氧血症情况、PEEP、肺顺应性4个部分，每个部分0～4分，总分16分，得分越高，患者肺损伤越严重。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计处理。计量资料以（）表示，比较采用t检验，计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组预后指标比较 见表2。观察组机械通气时间、ICU住院时间明显短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组预后指标比较（d，±s）

表2 两组预后指标比较（d，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

ICU住院时间17.40±4.12△20.58±6.74组别观察组对照组n 40 40机械通气时间12.45±3.26△15.22±3.82

2.2 两组治疗前后呼吸力学指标及IAP水平比较见表3。治疗后，两组Pplat、PEEP、IAP水平明显低于治疗前（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后呼吸力学指标及IAP水平比较（±s）

表3 两组治疗前后呼吸力学指标及IAP水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。1 mmHg≈0.133 kPa；1 cmH2O≈0.01 kPa。

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后Pplat（cmH2O）27.12±3.85 15.64±3.14*△26.84±4.52 18.36±3.77*PEEP（cmH2O）14.75±2.85 7.24±1.88*△14.53±2.71 9.30±2.04*IAP（mmHg）18.76±3.50 11.34±2.52*△18.44±3.76 13.84±3.02*

2.3 两组治疗前后炎症因子水平比较 见表4。治疗后，两组IL-6、IL-8、TNF-α水平明显低于治疗前（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较（pg/mL，±s）

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较（pg/mL，±s）

组 别 时间IL-6IL-8TNF-α观察组（n=40）对照组（n=40）治疗前治疗后治疗前治疗后67.53±10.24 26.74±6.58*△65.86±12.55 37.56±8.85*82.65±15.33 30.74±7.26*△84.45±16.38 41.55±9.24*77.65±14.46 28.46±7.24*△75.26±18.20 40.24±8.85*

2.4 两组治疗前后Murray与APACHEⅡ评分比较见表5。治疗后，两组Murray与APACHEⅡ评分明显低于治疗前（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后Murray与APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表5 两组治疗前后Murray与APACHEⅡ评分比较（分，±s）

组别 时间Murray APACHEⅡ观察组（n=40）对照组（n=40）治疗前治疗后治疗前治疗后9.26±2.40 4.85±1.23*△8.92±2.54 6.14±1.58*22.74±4.52 14.47±3.82*△23.16±4.83 17.54±4.12*

3 讨 论

腹腔属于密闭式腔隙，压力在正常情况下接近于零，但感染、严重创伤等可增大腹膜后或腹腔内的组织、器官的体积，导致腹腔积液增多，引发腹内高压［11］。ARDS是由创伤、感染、胰腺炎等多种肺内外因素直接或间接作用而导致的一种呼吸窘迫或衰竭综合征，由于患者肺功能受损严重，机体炎症反应剧烈，导致机体多脏器组织水肿，发生腹内高压风险较大。中医学认为，ARDS属“喘证”“暴喘”范畴，从中医脏腑理论出发，其病机为邪毒内陷、热毒犯肺、闭阻清窍、肺气不通，导致气滞血阻，痰热壅肺，而肺与大肠相表里，入大肠经，肺气不能宣发，肺热下移至肠道，导致大肠实热，传输功能失调，腑气不畅，大便不下，故患者证型多表现为肠热腑实证。腹腔高压病机为外伤、重病、感染等克伐正气，致以热毒瘀积、腑气不通、气机不畅，脾胃功能失调。因此，对ARDS合并腹腔高压患者，应行“脏腑合治，肺肠同医”之法，泻大肠之实热，从根本上化痰浊、清肺热［12］。朱宏坤等［13］研究发现，辨证通腑法联合早期滴定肠内营养，可有效改善腹腔高压患者脏器功能，缓解患者病情。陈秀华［14］研究发现，大承气汤治疗ARDS具有较好疗效，可有效缓解患者机体炎症反应；证明了中医药在ARDS、腹腔高压治疗中具有一定优势。

本研究对照组采用常规综合治疗，观察组在对照组基础上增加清热补气通痹汤保留灌肠治疗，结果显示，治疗后，观察组机械通气时间、ICU住院时间明显短于对照组，APACHEⅡ评分明显低于对照组，说明清热补气通痹汤保留灌肠治疗可有效缓解ARDS合并腹腔高压患者病情，促进患者康复。方中黄柏、黄连、黄芩清三焦之火，具有泻火解毒、清热燥湿之效；黄芪归肺脾经，性平味甘，具有行滞通痹、补气升阳之效；大黄具有通经逐瘀、泻火清热之效；栀子具有清热解毒湿、凉血利之效；全方共奏清热解毒、补脾益气、泻下通腑之功。此外，灌肠疗法能使药物直达肠道，在胃肠道中维持高水平的药物浓度，有利于药效的发挥［15］。故采用清热补气通痹汤保留灌肠治疗ARDS合并腹腔高压患者具有较好疗效。

抗炎反应及促炎反应失衡可导致血管通透性增加，机体脏器组织水肿严重，是ARDS、腹腔高压发病的重要机制。同时腹内压力升高后，膈肌随之抬高，胸腔容积减小，导致气道阻力增加，肺损伤程度加重，影响患者呼吸功能［16］。Pplat、PEEP为呼吸功能检测常用指标；IAP可反映腹内压力情况；Murray评分可反映肺损伤程度。本研究结果显示，治疗后，两组IL-6、IL-8、TNF-α、Pplat、PEEP、IAP及Murray评分水平明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，说明清热补气通痹汤保留灌肠治疗可有效缓解ARDS合并腹腔高压患者机体炎症反应，降低患者腹腔压力，减轻患者肺损伤，改善患者呼吸功能。现代药理学研究表明，清热补气通痹汤中，黄连主要成分黄连提取物通过调控多条炎症相关信号通路，发挥抗炎药理活性；黄芪主要成分黄芪甲苷可通过调控下游信号通路，缓解机体炎症和氧化应激反应；黄芩中黄酮类成分通过调节能量代谢相关通路等发挥抗菌、抗病毒及抗炎作用［17］。同时，大黄中蒽醌类化合物通过保留灌肠的方法进入肠道后，可分解为蒽酮刺激肠道黏膜，使肠道电解质、水分吸收减少，排泄通畅，腹腔压力降低。故采用清热补气通痹汤保留灌肠治疗，可有效减轻机体炎症反应，降低腹腔压力，进而有利于患者肺损伤的缓解及呼吸功能的改善。

综上所述，采用清热补气通痹汤保留灌肠治疗ARDS合并腹腔高压患者具有较好疗效，可有效减轻机体炎症反应，降低患者腹腔压力，缓解患者肺损伤，改善患者呼吸功能，促进患者恢复。