参附注射液治疗慢性肺源性心脏病合并心力衰竭（心肾阳虚证）的临床观察*

汪 睿 林道斌 卓进盛△ 林天东

（1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广州中医药大学附属海南中医院，海南 海口 570203）

慢性肺源性心脏病（CPHD）是一种由肺组织、肺血管或胸廓慢性病变导致肺动脉高压，造成右心负荷加重，最终导致右心衰竭甚至全心衰竭的慢性疾病［1］。据统计，近几年CPHD发病率持续升高，且病死率持续保持在40%的水平，是当前较为严重的公众健康问题之一。目前临床上西医治疗CPHD合并心力衰竭的有效药物较匮乏。笔者在西医常规治疗基础上加用参附注射液治疗本病，临床收效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参照2018版《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南》中CPHD的西医诊断标准［2］，并且符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中心衰诊断标准［3］；中医辨证参照心肾阳虚证的辨证分型标准［4］。2）纳入标准：符合CPHD、心衰诊断；中医辨证为心肾阳虚证；信息资料完整；经医院医学伦理委员会批准；签署知情同意书。3）排除标准：既往有急性心肌梗死、先天性心脏病、原发性扩张性心肌病及其他心脏疾病病史者；合并有严重肝肾功能不全疾病、恶性肿瘤及精神障碍者。4）脱落及剔除标准：出现严重不良事件，根据医师判断应停止临床试验者；依从性差，中途停药、加药或换药造成药物效应难以评价。

1.2 临床资料 选取2019年9月至2021年2月本院呼吸内科收治的100例CPHD合并心力衰竭（心肾阳虚证）的患者，按照随机数字表法随机分为试验组与对照组各50例。观察组男性33例，女性17例；年龄51～87岁，平均（69.00±18.00）岁；病程 5～17年，平均（11.00±6.00）年；美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级［3］Ⅱ级6例，Ⅲ级19例，Ⅳ级25例。对照组男性32例，女性18例；年龄50～84岁，平均（67.00±17.00）岁；病程5～15年，平均（10.00±5.00）年；NYHA心功能分级Ⅱ级7例，Ⅲ级20例，Ⅳ级23例。治疗过程中9例因病情变化中断试验，5例因个人和家属原因转院而中断试验，2例病情加重而死亡，上述脱落病例疗程均未超过50%，不计入数据分析中。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予西医常规治疗［2-3］，持续低流量吸氧、祛痰、解痉、平喘，参照痰菌培养及药敏给予有效抗生素，应用利尿剂及扩血管药物，并纠正水/电解质紊乱及酸碱平衡失调等。试验组在此基础上应用参附注射液［华润三九（雅安）药业有限公司，国药准字Z51020664］60 mL，10 mL/h持续静脉微量泵入，每日4次，两组疗程均为7 d。

1.4 观察指标 1）中医证候积分评定。参照《中药新药临床研究指导原则》［4］中心肾阳虚证相关症状评判标准，制定中医证候积分临床观察表，记录并比较两组患者治疗前后的中医证候积分，以此评判中医疗效。2）西医观察指标。（1）治疗前后检查两组患者血常规、动脉血气分析［动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及动脉血氧饱和度（SaO2）］、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、心电图、胸片及超声心动图结果。（2）用酶联免疫吸附法（ELISA）对血浆血浆骨膜蛋白（periostin）、血浆内皮素-1（ET-1）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）进行测定。两组患者均于治疗前后采集清晨静脉血5 mL于肝素抗凝管中，将全血标本在室温放置2 h，然后离心机3 000 r/min 4℃离心15 min，抽取上清，置于-40℃冰箱保存待检。试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司。

1.5 疗效标准 参考文献［5］拟定。显效：呼吸困难、心悸、胸闷、气急、紫绀明显减轻；尿量增多，水肿、颈静脉怒张消失，肺部啰音消失或显著减少；心功能恢复至Ⅰ级或较原来改善≥Ⅱ级。好转：呼吸困难、心悸、胸闷、气急、发绀部分减轻或有所好转；尿量增多，水肿减轻，肺部啰音减少；心功能较原来改善Ⅰ级。无效：未达到上述显效、好转标准。总有效率（%）=（显效例数+好转例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS 25.0统计软件。运用Shapiro-Wilk检验数据是否符合正态分布。对正态分布计量资料以（）表示，两组间均值比较，采用独立样本t检验，先进行方差齐性F检验，如方差齐，采用t检验，如方差不齐，改用t'检验；组内对照均值比较，采用配对t检验；四格表资料采用Fisher确切概率法χ2检验。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 见表1。治疗后两组中医证候积分均较治疗前下降，试验组中医症状改善程度较对照组明显（P＜0.01）。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。下同。

组别试验组（n=39）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后心悸5.42±1.65 1.84±1.40*△5.42±1.78 3.02±1.57*畏寒肢冷4.83±1.11 1.74±1.39*△4.39±0.74 3.20±1.61*气短乏力5.17±1.35 1.57±1.07*△4.84±1.50 3.03±1.43*总分15.43±1.37 5.15±2.04*△14.65±1.34 9.25±2.01*

2.2 两组治疗前后动脉血气分析水平比较 见表2。两组治疗后动脉血气分析均较治疗前改善，且试验组动脉血气指标改善程度较对照组明显（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后动脉血气分析水平比较（±s）

表2 两组治疗前后动脉血气分析水平比较（±s）

组别试验组（n=39）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后SaO2（%）87.87±3.64 95.49±2.27*△88.13±3.59 90.68±1.48*PaO2（mmHg）50.51±0.99 71.36±6.28*△50.55±0.89 60.34±4.37*PaCO2（mmHg）55.53±2.79 48.18±4.36*△54.84±2.20 53.64±3.50*

2.3 两组治疗前后超声心动图结果比较 见表3。两组治疗后超声心动图结果均较治疗前改善，且试验组右心功能指标改善程度较对照组明显（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后超声心动图结果比较（±s）

表3 两组治疗前后超声心动图结果比较（±s）

组别试验组（n=39）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后右心室流出道内径（mm）35.66±3.03 30.28±2.34*△35.95±3.54 33.79±2.38*右心室内径（mm）39.56±3.60 32.52±2.09*△40.76±2.46 35.81±3.37*EF（%）40.19±5.83 51.08±5.50*△38.81±6.21 45.38±4.86*

2.4 两组治疗前后血浆periostin、ET-1、NT-proBNP水平比较 见表4。两组治疗后血浆periostin、ET-1、NT-proBNP均较治疗前下降，且试验组3种指标下降程度较对照组明显（P＜0.01）。

表4 两组治疗前后血浆periostin、ET-1、NT-proBNP水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血浆periostin、ET-1、NT-proBNP水平比较（±s）

组别试验组（n=39）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后血浆periostin（μg/L）135.92±8.68 122.28±5.19*△135.85±8.05 129.61±6.16*ET-1（μg/L）5.96±0.53 1.94±0.31*△5.87±0.59 2.89±0.28*NT-proBNP（ng/L）2 087.17±1 149.26 1 074.14±259.25*△2 105.47±1 166.86 1 328.25±218.51*

2.5 两组治疗前后NYHA心功能分级比较 见表5。试验组治疗前后比较NYHA心功能分级，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后NYHA心功能分级比较（n）

2.6 两组临床疗效比较 见表6。试验组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表6 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

COPD急性加重时，肺组织结构和（或）功能发生异常，肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心负荷增加，常导致右心衰竭甚至全心衰竭，对患者心脏功能以及机体内环境造成严重紊乱及损害［6］。常规西医疗效不明显，且副作用大，患者依从性不高，因此缺乏有效治疗药物。

CPHD属于中医学“肺胀”“喘病”等范畴。本病常因肺病反复发作，日久累及心肾，当病至后期加重阶段，心肾阳虚证是最常见的证型［7］。心肾之阳不足，命门火衰，温煦失司，气化失常，致阴寒内盛，血行瘀滞，水湿停滞，患者可见心动悸、脉结代，唇舌甲床发绀、喘促、畏寒肢冷、肢体水肿、小便不利甚至亡阳厥脱等表现。参附注射液的药物作用对本病本证极为契合。参附注射液是由黑附片、红参等的提取物组成的中药注射剂，活性物质包括乌头类生物碱、人参皂苷等，黑附片味辛、甘，大热，归心、肾、脾经，能回阳救逆、补火助阳和散寒止痛，被誉为“回阳救逆第一要药”；红参性味甘温、微苦，归脾经、肺经、心经和肾经，具有大补元气、复脉固脱、益气摄血的功效，尤其以温补见长，用于气血亏虚、脉微肢冷、心力衰竭、心源性休克等。二药合用，共奏益气、温阳、固脱之功效，故临床疗效显著，为治疗本病中医治疗的首选药物。近年参附注射液被广泛应用在治疗心肺疾病及多种急危重症病上，疗效显著［8-9］。该药物主要药理作用是强心、利尿以及对血压的双向调节作用，有效降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量［10］。现代研究证明，在综合治疗肺心病的基础上合理应用参附注射液，能有效改善心肺功能，保护心肌，增加冠脉血流量，增强机体的免疫功能，显著提高疗效［11］。

本研究结果也证实，参附注射液能有效抑制血浆periostin、ET-1、NT-proBNP的表达，从而减少心肌损害、右心室重构。研究发现，血浆periostin、ET-1、NT-proBNP在CPHD急性加重期随病情加重明显升高［12］。periostin是一种表达于牙周膜组织及骨膜组织中的胞外基质分泌性蛋白，可通过多种通路和细胞因子介导并参与心脏的复杂病理生理过程，能够减少心肌成纤维细胞间黏附性，促进右心室重构［13-14］。ET-1是一种血管收缩物质，CPHD急性加重期患者肺血管内皮细胞与气道上皮细胞易发生缺血、缺氧，导致ET-1释放增加，促使心肌间质纤维化及损伤肺动脉血管的作用，加重心肌损害与肺动脉高压［15］。本研究结果进一步表明，CPHD 急性加重时，血浆 periostin、ET-1、NT-proBNP均有明显上升趋势，表明三者很可能构成一种平衡系统，共同在肺心病的发生发展中发挥作用。

综上，参附注射液治疗CPHD合并心力衰竭（心肾阳虚证）临床疗效确切，可有效缓解患者症状，改善心肺功能，且治疗过程中未见药物不良反应，安全性高，值得应用。