改良STER术与内镜挖除术治疗贲门旁黏膜下肿瘤的比较分析

周亚柏，张开光，王桂周，陈保刚，陆启峰，王双平，代子艳

消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor of digestive tract，SMT)是指起源于消化道黏膜下层或固有肌层的肿瘤，贲门旁黏膜下肿瘤多以良性肿瘤存在，但也有部分间质瘤存在恶变倾向[1]，倾向于早期切除瘤体。近年来，随着内镜切除技术的普及和提高，内镜下肿瘤挖除术(endoscopic mucosal excavation，ESE)已在广泛开展，但在挖出肿瘤过程中穿孔、出血的风险较大，尤其对于贲门下方SMT，同时存在倒镜操作困难的情况，而内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)手术可以通过正镜操作切除此类肿瘤，传统STER手术多采用贲门上方3～5 cm处黏膜下建立纵行隧道口，但存在通过贲门时方向迷失等缺点。近年来，贲门处横向切开建立隧道口的改良STER手术取得了良好的治疗效果。该研究通过分析阜阳市人民医院和安徽医科大学附属省立医院近2年多来贲门旁黏膜下肿瘤内镜下不同方式的手术效果，总结并分析改良STER手术治疗贲门旁SMT的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料纳入两家医院2018年7月-2021年1月期间内镜中心收治的符合标准的84例贲门旁黏膜下肿瘤患者，均签署该研究同意书，按随机数字表法分为STER组和ESE组，每组42例，STER组男性16例，女性26例，年龄19～77(58.26±1.02)岁 ；ESE组男性16例，女性20例，年龄18～76(58.12±1.03)岁 ，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义。纳入标准：①经超声胃镜检查及增强CT诊断的贲门周围黏膜下或固有肌层肿瘤患者，瘤体直径0.8～3.5 cm；②年龄大于18岁；③无手术禁忌证，能耐受手术。排除标准：①严重心肺脑疾患者；②既往有贲门旁内镜手术史或上消化道手术史；③凝血功能异常；④肿瘤主要向腔外生长者。入院后均完善各种术前检查，术前充分沟通，签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1设备与仪器 日本奥林巴斯系列：主机(CV-290)、胃镜(G2F-Q260J)、超声主机(EU-ME2)、超声探头(UM-3R)、内镜二氧化碳装置(UCR)、内镜送水泵(OFP-2)、透明帽(D-201-11804)、内镜下注射针(NM-400L-0423)、Dual刀(KD-650L)、IT刀(KD-611L)、止血钳(FD-4102R)、尼龙绳(MAJ-245,MAJ-340);南京微创和谐夹(ROCC-D-26-195,ROCC-F-26-195-C)；德国爱尔博电刀(ERBE VIO 300D，治疗参数：ENDO CUTQ324、强力电凝效果2、功率40)。

1.2.2术前准备 患者均完善术前检查，排除手术及麻醉禁忌，长期服用抗凝药患者术前停药1周以上，术前禁食水及食物8 h以上，左侧卧位，所有患者均使用CO2泵送气，胃镜头端安装透明帽，进镜后给与二甲硅油散及链酶蛋白酶冲洗食管及胃腔。

1.2.3操作步骤

1.2.3.1 ESE步骤 ①标记：倒镜下找到黏膜下隆起病灶，应用Dual刀标记病灶边缘；②黏膜下注射：于病灶一侧黏膜下注射靛胭脂-生理盐水配置成的混合液，使周边黏膜充分抬起；③切开：沿病灶一侧边缘成弧形切开抬举处黏膜，小心分离黏膜下组织，找到瘤体；④剥离：找到瘤体后沿其周边小心剥离黏膜下层，充分暴露瘤体，剥离过程中止血钳或Dual刀预处理大小血管，反复注射，仔细分离瘤体于黏膜下层或固有肌层，遇浆膜时小心剥离瘤体，防止穿孔，直至整个瘤体于肌层中完整剥离；⑤创面处理：观察创面，根据情况分别给与Dual刀、止血钳或钛夹处理出血点，小创面闭合使用多枚钛夹闭合，大创面或穿孔创面给以尼龙绳辅助钛夹封闭；⑥标本处理：测量瘤体大小，用甲醛溶液固定后送检病理科。

1.2.3.2 改良STER步骤 ①标记：贲门下方病灶于倒镜后找到病变，给予病灶近口侧用Dual刀标记；②注射：于贲门处正对病灶方向注射生理盐水--靛胭脂后黏膜充分抬起，Dual刀于贲门处横向切开建立隧道口，一般横向切开约2 cm；③剥离：内镜沿切开处黏膜下层进入隧道，分离黏膜下组织，往瘤体方向逐步剥离，找到瘤体后尽量将隧道远端及两侧越过瘤体，一般隧道远端越过瘤体2 cm，左右要宽至瘤体两边1 cm，沿瘤体周边剥离组织，将瘤体与黏膜下层或固有肌层仔细分离，遇浆膜面时小心分离尽量避免穿孔，术中要给与Dual刀及止血钳预处理可疑出血血管，剥离过程中尽量不要破坏瘤体的包膜，避免瘤体在隧道内播散，充分剥离瘤体后，将瘤体完整于隧道内取出；④创面处理：隧道内给予生理盐水反复冲洗后，确认无渗血后用钛夹封闭隧道口；⑤标本处理：测量瘤体大小，用甲醛溶液固定后送检病理科。见图1、2。

1.2.4术后处理 术后禁食水2～3 d，卧床休息，抬高床头，补液、止血，抑制胃酸药物应用，酌情使用抗生素，监测血常规，观察有无皮下气肿、气胸，腹痛、消化道出血等并发症，2～3 d后病情稳定逐步开放饮食，口服抑酸药物2周，3、6个月复查胃镜，观察创面愈合情况及有无病灶残留。

图1 改良STER术切除贲门旁黏膜下肿瘤

图2 ESE术切除贲门旁黏膜下肿瘤

2 结果

2.1 两组术后瘤体大小STER组病变直径0.8～3.4(1.50±0.62)cm ，ESE组病变直径1.0～3.5(1.48±0.62)cm， 两组病变位置分类(贲门前壁、后壁、小弯侧)、起源层次(黏膜下层、固有肌层)相比较，差异均无统计学意义，见表1。患者术后病理组成，ESE组：间质瘤28例，平滑肌瘤11例，脂肪瘤2例，神经鞘瘤1例；STER组间质瘤26例，平滑肌瘤14例，脂肪瘤1例，神经鞘瘤1例，两组病理组成差异无统计学意义。

表1 两组病变大小、位置及起源比较(n=42)

2.2 手术情况STER组手术时间、平均住院日、治疗费用均小于ESE组，差异均有统计学意义(P<0.05);ESE组术中钛夹使用量与STER组比较，差异无统计学意义。见表2。

2.3 并发症84例患者均完整切除，其中ESE组术中出现4例穿孔，术后均给予荷包缝合处理，3例出现术中难以控制的出血，由于倒镜操作出现止血困难，明显延长了手术时间；STER组术中有2例出现小穿孔，均无需特殊处理，有术后出血1例，急诊内镜发现创面黏膜层血管渗血，内镜下钛夹闭合后未有再出血，两组相比较，STER组并发症发生率(7.1%)明显低于ESE组(16.7%)。

2.4 随访及预后术后3～6个月内复查胃镜，所有病例创面愈合良好，少量病例有钛夹残留，后续随访未发现病变复发。

3 讨论

上消化道SMT临床上多无症状，多数在内镜检查过程中发现，其中贲门旁SMT并不少见，组织学类型以间质瘤和平滑肌瘤较常见。术前超声胃镜可对病变大小、层次、以及组织来源等做一初步判断[2]，平滑肌瘤为良性肿瘤，而间质瘤存在潜在恶性，当瘤体较大时会出现侵袭性，有腹腔、肝脏转移的可能，所以完整的切除肿瘤并获取病理学诊断显得尤为重要。随着内镜黏膜下剥离技术的发展及STER技术的发明，内镜下切除逐渐成为贲门旁SMT的主要治疗方式。

目前，常用的贲门旁SMT内镜下治疗方式包括ESE及STER，两种方式各有优缺点。ESE多可完整切除肿瘤，常见并发症为出血及穿孔，如在治疗中发生穿孔，黏膜层的缺失可能导致创面闭合的困难，在处理贲门周围病变时，需要倒镜操作也增加了治疗的难度。STER手术通过建立隧道，在黏膜下层与固有肌层的间隙中进行操作，血管暴露更清晰，术中预处理血管便捷[3]，如发生穿孔，仅需闭合隧道口的黏膜层即可，安全性比较高，且处理贲门周围病变也可以进行正镜操作，但存在操作空间较为狭小等缺点。STER手术常见的并发症除出血和穿孔外，还有一些术中气体相关并发症及隧道内感染等[4]，STER手术中气体相关并发症大部分无需特殊处理，腹腔气体较多者可给予术中穿刺放气治疗[5]，隧道内继发感染的情况相对少见，本研究未有发生。有研究[6-7]认为，STER手术耗时及住院时间明显短于ESE 组，术中出血较少，术后疼痛较轻，但并发症发生率无明显差异。传统STER手术多采用贲门上方黏膜下建立纵行隧道口，但易出现通过贲门时迷失方向的问题，且贲门处由于黏膜的反折会加大手术操作难度，近年来，贲门处横向切开建立隧道口的改良STER手术，克服了传统STER手术纵行隧道的一些缺点。目前，国内尚缺乏针对ESE及改良STER治疗贲门旁SMT的比较研究[8]，本研究对近2年多来收集的SMT经过ESE及改良STER治疗后比较分析，结果认为，两种手术方法均可以完整切除肿瘤，但改良STER术较ESE术在手术时间、平均住院日以及住院费用上均有明显优势，STER组术后并发症发生率及程度低于ESE组，故认为改良STER术在贲门旁黏膜下肿瘤内镜切除治疗上值得推广。

表2 两组手术时间、钛夹使用量及术后住院时间比较

改良STER术针对贲门下方的SMT采取在贲门处正对瘤体的方向进行准确定位后，采用横切口的方式建立短隧道便可在黏膜下层很快找到瘤体，较快推进手术流程，降低术中出现并发症的风险，减少手术时间。STER术虽然有诸多优点，但其适应证也有存在限制。STER术要求操作范围内黏膜层完整，这样才能建立一个完整的隧道，利于发生穿孔时进行创面的闭合。隧道内操作空间有限，一般瘤体直径最好小于3.5 cm[9]，对于SMT的治疗，笔者认为应根据黏膜完整情况、病变的大小、生长方向等综合判断，尤其从患者的受益情况做具体分析应通过哪种方式的内镜下剥离或外科腔镜手术。