中医药治疗骨转移癌痛的研究进展*

杨梦霞 毛 昀 朱世杰 芦殿荣 曹 文△

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102；3.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005）

骨是肺、乳腺、前列腺及妇科和黑色素瘤等各种实体瘤的第三大最常见转移部位，一旦癌症扩散到骨，就会发生包括疼痛、骨折风险增加和高钙血症等在内的多种疾病［1］。其中疼痛是肿瘤患者常见并发症，发生率为40%～70%，给晚期肿瘤患者的生存质量带来了严重不良影响［2］。中医学中虽然没有对骨转移癌痛这一病名的明确记载，但有很多描述与此相关，且多与瘤、石、噎嗝等相似，如《难经·第五十五难》中有“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所始终，左右有所穷处”等。尽管现代医学上各种癌痛管理指南不断出现，但仍有50%的患者没有得到足够的疼痛缓解，45%的晚期患者会经历中到重度的疼痛，并且癌痛发生率在过去40年中并未降低［3-4］。中医药工作者在长期的临床实践中，通过中药内服、外治、穴位贴敷及针灸等方法，对癌性疼痛的治疗积累了许多临床经验，取得了一定疗效［5］。现报告如下。

1 病因病机

在中医基础理论中，根据骨转移癌痛的症状，可将其归属于中医学“痛证”范畴。历代医家认为其病因多为六淫邪毒、七情内伤、饮食失调及正气亏虚等，其中六淫邪毒可由表及里，如若正气亏虚，机体抵抗能力下降，则邪气久居体内，可致气血运行失常、阴阳失调和脏腑功能紊乱，进而产生痰凝、血瘀、气滞、癌毒等病理产物，这些病理产物相互胶结以致癌痛。七情内伤可影响癌痛的发展及患者预后。饮食失调一方面可损伤正气，正气亏虚则容易感受外邪，另一方面，脾失健运，因“脾为生痰之源”，故可致痰浊内生。正气亏虚是癌痛发生的内在因素，也是上述病理产物导致癌痛发生的前提条件。目前关于癌痛病机的主流解释亦不外乎不通则痛和不荣则痛［6］。早在《素问》中就有记载不通则痛“寒气入经而稽迟，泣而不行，可于脉中则气不通，故猝然而痛”和不荣则痛，“虚则胸中痛，大腹、小腹痛”。其临床特点是虚实夹杂，虚多指正气亏虚、阳虚、阴血不足；实多指寒、毒、痰、瘀等［7］。

2 治 疗

2.1 中药口服 中药口服是在中医理论指导下治疗疾病的主要方式之一，在缓解癌痛、提高患者生活质量方面有其自身的独特优势［8］。卢舜［9］认为晚期骨转移癌痛患者多为阳虚伴寒邪凝滞，在治疗上应扶正和驱邪并进，故予以具有补气助阳、通络止痛功效的中药汤剂骨痛方配合唑来膦酸治疗轻、中度骨转移癌痛患者，结果发现骨痛方不仅能提高痛阈，还可能通过抗炎、抗肿瘤等途径有效缓解癌痛达从而改善患者生活质量。蔡梦梦等［10］纳入50例骨转移癌患者，运用SPSS软件将患者随机均分为两组，发现接受基于叶天士“久病入络”理论提出的补肾通络方治疗的患者，在3个治疗周期（12周）结束后，与未接受补肾通络方治疗的患者相比，其癌痛得到了有效缓解、生活质量有所改善，且不良反应发生率更低；此外，在基础实验部分还发现该方可抑制破骨细胞活性以减少骨质破坏，进而发挥骨保护作用。翟俊玲［11］按照随机分配原则将纳入的60例恶性肿瘤骨转移受试者随机均分为两组，1个疗程即4周结束后，补肾化痰活瘀中药颗粒治疗的患者止痛有效率、生活质量评分总有效率、中医证候疗效分别为86.7%、90%、90%，空白对照组分别为56.7%、30%、60%，这些指标的组间差异在统计学上皆有意义（P＜0.05）。沈冰冰［12］通过小样本临床研究评价益肾方配合唑来膦酸的中西医结合疗法治疗肾虚型乳腺癌骨转移癌痛患者的临床疗效，发现益肾方可有效缓解疼痛并改善生活质量。王洋等［13］纳入102例符合入组标准的受试者，所有受试者皆为恶性肿瘤骨转移癌痛且中医辨证为气血两虚。对这些受试者进行为期4周的治疗期，4周后观察到芍药甘草汤加味可有效降低疼痛数字等级评分并提高生活质量评分。杨鹭［14］通过开展时长为6个疗程（1个疗程为28 d）、含66例骨转移癌患者的随机对照临床试验发现，与接受单纯唑来膦酸治疗的患者相比，接受散结通络颗粒配合唑来膦酸中西医结合治疗的患者的骨转移病灶客观缓解率、疾病控制率、骨转移无进展时间以及癌痛缓解临床有效率、缓解持续时间和止痛药减少量都更高，且组间差异在统计学方面有意义（P＜0.05），同时患者生活质量也得到有效提高。

2.2 中药外用 对于一些晚期癌痛患者而言，正气亏虚，脾胃虚弱，中药口服可能不易吸收，而中药外用是通过作用于皮肤、经络、腧穴等，使药物直达病变部位，可避免口服给药带来的胃肠道刺激，具有高效、安全、简便易行等优点［15］。宋琳等［16］通过纳入60例肺癌重度疼痛（NRS评分不低于7分）患者以评价消痞镇痛膏外敷治疗重度癌痛的疗效，7 d治疗结束后发现消痞镇痛膏外敷可有效降低疼痛评分、提高临床缓解率，同时可降低奥施康定日均消耗量并提高生活质量评分，此外，还能增强机体免疫力。陈宏等［17］将80例恶性肿瘤骨转移癌痛且中医辨证为阴证的患者采用随机、双盲、对照的方法进行分组，发现与安慰剂对照组相比，丁香骨痛方穴位贴敷治疗组患者疼痛程度评分有效降低、生活质量评分得以升高。张红等［18］通过为期5 d的临床观察发现中药超微饮片外敷方治疗癌痛有一定优势，不仅可提高止痛临床有效率，改善生活质量，还可以延长止痛持续时间、降低止痛起效时间。王曼［19］通过开展小样本前瞻性临床研究评价基于温阳理论提出的外敷丁香止痛膏对癌痛的疗效，治疗结束后发现该止痛膏可有效降低中度癌痛患者的疼痛评分并提高生活质量评分，但对轻度癌痛患者疗效不是很理想。唐燕玲［20］通过纳入86例主诉疼痛程度分级≥Ⅲ级且疼痛数字评分为7～10分的癌痛患者，开展为期7 d的临床观察，发现外敷中药五味双柏散配合硫酸吗啡缓释片可有效降低疼痛评分、提高临床有效率，也可缩短患者达到硫酸吗啡缓释片维持日剂量所需要的时间，但对于缩短硫酸吗啡缓释片起效时间、减少起效剂量尚未发现有效。陈学彰等［21］观察发现外敷中药癌理通膏对降低中度和重度骨转移癌痛患者疼痛评分有效，但在减少疼痛爆发次数方面，对重度癌痛患者表现出了较好的临床疗效，而对中度癌痛患者疗效不是很理想。

2.3 针刺 针刺是基于经络学说理论，通过穴位刺激以使体内之气正常升降出入、卫气营血各司其职，进而平衡阴阳、扶正祛邪并改善人体脏腑功能［22］，可包含普通针刺、火针及电针等多种形式。李德辉等［23］认为胃癌痛患者以脾虚为主，兼有气滞血瘀，邪气积聚使经络不通则痛，通过临床观察发现，在常规“三阶梯”止痛基础上针刺具有补益脾胃、调和气血、疏通经络、祛邪止痛作用的足三里、太冲、合谷穴，可有效提高临床止痛有效率和降低不良反应发生率。惠建荣等［24］通过招募受试者发现针刺阿是穴、合谷穴、大椎穴、大杼穴、阳陵泉穴和太冲穴配合西医常规“三阶梯”止痛可提高临床疼痛缓解率和镇痛缓解持续时间、降低止痛起效时间并减少解救爆发痛所需吗啡剂量，此外，还可减轻西医止痛药的副作用。米建平等［25］认为普通针刺作用持续时间短，而火针具有可延长作用时间且刺激量大等优点，因此通过开展4周的临床试验以评价火针联合普通针刺治疗癌痛的临床疗效，结果发现该方法可有效控制癌痛，改善患者生活质量。陈卓等［26］通过招募108例恶性肿瘤骨转移癌痛且转移部位皆在椎体的患者开展临床研究，以比较针刺配合西药盐酸羟考酮缓释片常规止痛与单纯西医止痛的疗效差别，结果观察到针刺可有效增加临床疼痛缓解率、改善精神状态，进而提高生活质量。韩学昌等［27］认为电针可降低患者对疼痛的敏感性、增加对疼痛的忍耐力及提高疼痛阈值，临床研究观察到电针刺激内麻点有显著的止痛效果，可有效提升患者生活品质。

2.4 其他疗法 1）艾灸：艾灸治疗癌性疼痛主要为艾叶药物与穴位相互共同作用，通过温热刺激达到疏通气血而止痛目的。李玲等［28］认为癌症多与阳虚有关，故应注重温阳，通过开展临床研究观察到在中脘、神阙、关元等穴位上施以温阳艾灸法可使患者疼痛程度减轻，生活质量得以改善。王捷［29］观察到与针刺+西药止痛和单一西药止痛干预措施相比，温针灸+西药止痛在降低疼痛评分、缓解疼痛症状方面具有更大的优势。2）穴位敷贴、注射、埋线治疗：穴位敷贴是指将药物敷贴在某个穴位上以刺激穴位、增强透皮作用，从而达到止痛目的［30］。孙兴华等［31］招募88例肝癌癌痛的受试者开展临床试验，以评估在神阙穴和阿是穴上贴敷消癥止痛贴治疗肝癌癌痛的临床疗效，研究发现接受穴位贴敷治疗的患者其止痛总有效率为90.91%，空白对照组为70.45%，组间差异在统计学方面有意义。穴位注射是通过将药物直接注入机体以加快血液流动速度，进而发挥止痛作用［32］。骆嘉华等［33］纳入112例住院的重度癌痛患者，并采用随机数字表法进行分组，通过30 d的治疗后发现，与空白对照组相比，予以足三里穴位注射的患者其疼痛缓解有效率和生活质量评分都得以有效提高。穴位埋线是一种比较温和且作用持久的刺激疗法，具有明显的补虚作用［34］。缑娇等［35］观察到穴位埋线配合氨酚羟考酮片治疗较单纯氨酚羟考酮片治疗更有优势：该法不仅可以有效缓解患者的疼痛、降低骨折及高钙血症等骨相关病理事件发生概率，还可以减少爆发性疼痛发生频率，最终有助于患者生活质量的改善。3）耳穴治疗：耳穴治疗是通过对耳部反射点的刺激以发挥止痛、安神志、通脏腑、畅经络等多种作用［36］。纪新尊等［37］纳入95例保守治疗的胃癌患者，并以随机数字表法将他们分为空白对照组和观察组，前者予以芬太尼透皮贴剂，后者在前者基础上予以耳穴贴压。7 d治疗后发现观察组疼痛缓解总有效率为85.4%，对照组为66.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；生活质量评分较对照组更高（P＜0.05），NRS评分较对照组更低（P＜0.05）。顾亮亮等［38］在临床研究中探讨耳穴压籽法治疗癌痛的疗效，结果发现该方法一方面可以止痛、提高患者满意度并促进生活质量的提升，另一方面还可以降低西医止痛药导致的恶心呕吐、便秘、头晕、失眠等副作用的发生率。4）综合治疗：综合治疗是指多方案、多种模式联合使用的疗法，具有可延长镇痛时间、减少不良反应等作用［39］。吴继等［40］研究发现针灸+耳穴疗法联合三阶梯止痛不仅能有效降低视觉疼痛模拟评分、生存质量ZPS评分，提高机体免疫力，有效减少止痛药使用量及其不良反应发生率。孙唯［41］将60例癌痛患者按照简单随机分组方法均分为两组：试验组施以穴位埋线法+耳揿针配合三阶梯止痛综合疗法进行干预，对照组施以单纯三阶梯止痛，结果试验组在改善疼痛程度评分、生活质量评分及提高疼痛临床缓解率、降低不良反应发生率方面更具有优势。

3 讨论与展望

虽然目前西医在治疗骨转移癌痛方面具有疗效肯定、见效快等优点，但同时也会产生便秘、镇痛耐受及高度成瘾性等毒副作用，严重影响患者生活质量，且疗效有限。而近年来中医药辅助治疗骨转移癌痛在临床上得到了广泛应用，取得了满意疗效，且具有不良反应少、依赖性弱、可减毒增效、稳定癌灶、减轻止痛药用量、改善生活质量、延长生存期等优点，在骨转移癌痛治疗中有重要作用。但也存在着一些问题：1）大多中医药治疗骨转移癌痛的作用机制尚未阐明；2）大多研究报道中没有明确是躯体痛、内脏痛还是神经病理性疼痛；3）中医证型未明确；4）目前中医治疗骨转移癌痛的临床研究虽多，但文献质量普遍偏低、检验效能低、干预措施多样化、试验设计不规范，可能会影响系统评价的等级推荐。故临床上亟需现代作用机制明确、中医证型明确且针对癌性躯体痛的高质量临床研究，以便寻找中医药治疗癌性躯体痛的优势人群，提高癌性躯体痛的中医治疗效果，为今后临床推广提供可靠循证依据。