透解郁热治疗Omicron株感染新型冠状病毒肺炎发热的体会*

2022-03-04刘亚峰陈超武李晓良

中国中医急症 2022年11期

刘亚峰陈超武李晓良黄华

（广东省深圳市第三人民医院，广东深圳 518100）

2021年12月起，深圳市第三人民医院先后收治多例境外输入及本土新发新型冠状病毒Omicron株感染确诊患者。在有发热症状的感染患者治疗中，笔者基于透解郁热理论，运用小柴胡汤联合葛根汤加石膏化裁出入治疗，效果显著，体温峰值迅速得到控制，笔者拟从怫热郁结角度讨论Omicron株新型冠状病毒肺炎发热的病机核心特点，以及在此理论指导下的治疗关键。

1 新型冠状病毒肺炎发热病机核心及治疗关键

1.1 病机核心：宣降失常，怫热郁结中医认为，新型冠状病毒肺炎（COVID-19），属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，归属于外感病的范畴。发热一症，正是新型冠状病毒感染过程中比较常见且有着相当重要性的标志性症状，能否迅捷快速地处理好这一症状有着重要的意义。发热一症，不仅是COVID-19病程中的控制枢纽，而且是疾病是否进展的信号灯。如处理得当，热退邪解，疾病向轻向浅发展；发热不退，多邪气渐深，疾病多向重向深倾向。明代先贤张景岳十问歌中“一问寒热二问汗”，将寒热作为首问，发人深省。针对这一症状的治疗，历代医家的考虑角度，大多是从患者所感外邪之性质来探讨其治疗。先贤认为感受寒邪一般表现为恶寒较重而发热较轻，感受热邪者表现为恶寒较轻而发热较重，并根据这一特点，将外感热病大致区分伤寒和温病并确立辛温辛凉两大治则，如兼夹其他邪气，如感湿则芳香化湿等，用以疏散外感之邪气，外邪疏散则热退邪却。基于病邪立论这一看法，也深刻地体现在了本次新冠疫情的中医治疗指南中。COVID-19诊疗方案（试行第八版修订版）［1］将轻型分型为寒湿郁肺证和湿热蕴肺证，普通型分为湿毒郁肺证和寒湿阻肺证。针对寒湿，则宣肺散寒除湿，针对湿热，则宣肺清热除湿。中国地大物博，不同地点，气候不同，是以针对病邪属性，当代医家又产生了意见不一的看法。王永炎院士等［2］为该病属于“寒疫”，伏燥在先，寒或湿寒居后，此命名虽为寒疫，但还有伏燥和湿邪。仝小林院士等［3］将该病命名为“寒湿疫”，主要是依据患者发病时的明显寒湿临床表现和武汉发病时的寒湿气候，但也指出了寒湿是戾气的生长环境，戾气自身之寒热属性尚无定论。国医大师薛伯寿［4］同样认为本病是“寒湿疫”。刘氏等［2］根据采集的四诊信息，认为该病主要病性为湿毒，可称之为“湿毒疫”。陆氏等［5］对上海市的50例COVID-19患者进行分析，发现该病中医证候以湿毒郁肺为主，符合“湿疫”特点。李氏等［6］通过对北京地区27例新冠肺炎患者进行分析，发现其病性为“湿热证”。张伯礼院士等［7］对2020年2月3日前全国24个地区的COVID-19诊疗方案进行分析，针对病证性质描述最多的是湿邪、温热之邪，未发现单纯的寒邪特点，寒邪多与湿邪并见［8］。笔者认为，从外邪立论的治疗方式，难以对“南北普遍易感，其证如一”的现象自圆其说，且导致治疗时寒温对立。在千变万化的临床实践中，寒热转化，虚实互见，或现湿象，或现燥象，均为机体感邪后正邪交争所产生的自身证候演变，已不是外邪本来之面目。治法如拘于驱除何种邪气，而不着眼于机体调整机体自身的病变，似有留于表面而未落到实处之嫌。

当前针对新冠病毒归属何邪气，争论不明，但无论是何种邪气，或疠气、或寒湿、或湿热，作用于人体，对人体气机升降出入的影响是一致的。金元四大家刘河间继承《黄帝内经》《伤寒论》之精髓，著《素问玄机原病式》，书中把寒邪闭表，郁而化热的理论，推而广之，用于解释六气之变，提出“六气皆可化火”的思想。这一思想的核心精神，认为六气化火的根本在于邪气阻碍人体气机正常升降出入，出入废致阳气郁而不畅，怫郁不开，人体之气液不能宣通，故从火化，认为阳气怫郁不能散越，是化火，也就是患者发热的最根本机理。后世王孟英《温热经纬》遥相呼应“若风寒燥湿，悉能化火，此由郁遏使然。”在外邪的作用下，病患机体气机升降出入运动障碍，郁而不宣，从而具有向火热证候演变的倾向，化火的不是邪气，而是机体本身气机郁遏后的反应。由此观之，机体的演变是唯一的，恒定不变的。成都中医药大学曹毅将其概括为怫热郁结［9-10］，确为见识之论。

1.2 治疗关键：透解郁热，扶正达邪怫热郁结为机体患病之根本，则治疗时，核心就在于解除其阳气怫郁的状态。在怫郁初期，正邪初争，阳气郁遏，玄府不通，气机升降出入障碍，此时治疗大法，在于透解郁热，扶正达邪。令病邪在三阳而解，遏其向阳明内结或向三阴证转化。《温热论》第8条，“在卫汗之可也，到气才可清气，人营尤可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，就是透解郁热这一思想的高度概括。怫郁极期，则发热最剧，同时耗伤正气最剧。或伤阳气而直中三阴，或伤津液而阳明内结，此时又当或温或下，治法又为不同。

2 病案举例

2.1 案例1 患某，男性，24岁，2021年12月23日入院。主因“咳嗽发热1 d，发现新冠核酸阳性1 d”入院。患者诉12月22日出现咳嗽，伴有咽痒，无咯痰，伴有乏力，无气促，无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，自觉发热，伴畏寒、寒战，当时未测体温，2021年12月23日深圳市疾控中心新型冠状病毒核酸阳性。既往无慢性病病史，无不良嗜好。流行病学史：12月22日美国洛杉矶入境深圳宝安机场，病毒分型结果为Omicron BA.1进化分支毒株。12月23日胸部CT：右肺下叶后基底段良性微小结节。诊断COVID-19轻型。中医四诊：发热，体温最高39.2℃，咳嗽、咽痒，无明显咯痰，伴乏力，无气促，无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐。精神一般，胃口一般，大小便正常。舌尖红，苔白腻，右寸浮数，左脉浮弦。入院后予以西医常规治疗。中药治以透解郁热，利咽止咳，予小柴胡汤化裁：柴胡30 g，冬花15 g，紫菀15 g，射干10 g，桔梗10 g，黄芩10 g，连翘15 g，石膏20 g，蜜麻黄10 g，葛根20 g，生姜6 g，白芍10g，桂枝10 g，炙甘草10 g，薏苡仁20 g，杏仁10 g。免煎颗粒，每日1剂。3餐后40 min温服。1剂后退热，后体温基线正常，高热未再发。咳嗽咽痒症状缓解。

2.2 案例2 患某，女性，37岁，2022年1月20日入院。主因“咽痛发热9 h，发现新冠核酸阳性8 h”入院。患者1月16日经广州白云机场入境，后至东莞集中隔离酒店管理。1月20日凌晨2时自觉发热，伴见咽痛，当时体温不详，凌晨3时，东莞市CDC新冠核酸检测结果阳性。2022年1月20日胸部平扫：双肺上叶胸膜稍粘连，必要时复查。本院病毒分型示Omicron BA.2进化分支毒株。诊断COVID-19轻型。中医四诊：发热，体温最高39℃，头痛，眉棱疼痛，咽痛，无咳嗽，无嗅觉味觉异常，大便正常，睡眠可。舌淡红，苔腻略黄，脉浮弦。入院后予以西医常规治疗。中药治以透解郁热，化湿宣肺，予小柴胡汤化裁：石膏20 g，苦杏仁10 g，广藿香15 g，甘草10 g，连翘20 g，黄芩10 g，柴胡40 g，射干10 g，葛根30 g，炙甘草10 g，生姜10 g，赤芍10 g，桂枝10 g，麻黄10 g。免煎颗粒，每日1剂。3餐后40 min温服。1月21日患者体温降至正常，头痛眉棱疼痛缓解，咽痛缓解。23日复诊患者余间断咳嗽，清晨咯痰，痰黄白夹杂，后宣肺豁痰而痊。

2.3 按语上述案例中的Omicron株感染的发热患者，其舌均未见红绛质干，则未伤津可知，其脉均浮，大便未闭，则非阳明腑证之内结可明。其病位为三阳经证之病，病机为怫热郁结，是以选用小柴胡汤、葛根汤加石膏为底方，目的在于透解郁热。方中柴胡为重要的枢纽之药，在合方中为君。清初名医刘潜江《本经疏证》认为，柴胡以升阳为用，“盖柴胡非徒畅阳，实能举阴，非徒能畅郁阳以化滞阴，并能俾阳唱阴随……六气因郁而升降之机阻者”，皆可用之以转其枢。邹润安也认为“柴胡之用……阳气不达者，乃为恰对”，正合怫热郁结这一病机。在对柴胡的研究中，荀氏等［11］认为柴胡的剂量因功用而异，大剂量（15～24 g）能和解少阳退寒热；中剂量（10～15 g）能舒肝解郁；小剂量（5～8 g）能升提中阳。南京中医药大学黄煌教授之经验方剂退热方［12］，柴胡剂量即为40 g，此为经验之谈。笔者认为，柴胡用于成人Omicron株感染新型冠状病毒肺炎的发热一症，30 g以上可起速解之效。

葛根汤源出《伤寒论》太阳病篇。“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之”“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”［13］。方中葛根升津解肌，祛阳明经证治邪，麻黄、桂枝辛温开泄而开太阳之闭，此3味取葛根汤之意，主治太阳阳明合病为臣。君臣相伍，力能疏解郁结之怫热。石膏、黄芩为方中佐药。石膏一味，《本草求真》有云“甘辛而淡。体重而降。其性大寒。功专入胃。清热解肌。发汗消郁。缘伤寒邪入阳明胃府。内郁不解。则必日晡热蒸”［14］，佐柴胡、麻黄、葛根、桂枝而用，升降相因，则三阳之郁可解，郁热得散。黄芩味苦性寒，与柴胡相配伍，合小柴胡汤之意，调畅气机而枢转怫郁之热。白芍、生姜、甘草诸药为使，合桂枝汤之意，调营补卫，固护脾胃，从标本两方面而解太阳、阳明之郁，驱邪而不伤正。