符文彬教授整合思维“一针二灸三巩固”模式治疗支气管哮喘的临床经验*

赵蜜蜜 宁百乐 黄熙畅 刘 露 指导 符文彬△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510000）

支气管哮喘发病时主要表现为胸闷、喘息、气急、咳嗽等症状［1］。哮喘在各国中的发病率为1%～18%，根据WHO的最新统计，全球大约2.35亿人罹患了哮喘，而2015年则有383 000人因此而丧生。《中国成年人肺病调查》是2012至2015年3年内开展的一项大型人群调查，结果显示，我国20岁以上人群哮喘患病率4.2%，发病人数达到4 570万［2］。在治疗方面，哮喘急性期发作时，西医多使用解痉平喘、β受体激动剂、激素等药物治疗；而在缓解期多使用雾化吸收剂持续治疗，但是长期使用会引起疗效下降，甚至药物副作用。目前药物治疗主要以改善症状为主，尚达不到根治的作用［3］。因此，该病存在着长期难愈、易反复发作、影响生活质量等特点，给患者家庭及社会医疗带来了沉重的负担。符文彬教授是广东省名中医、广州中医药大学第二临床医学院针灸教研室主任、学科带头人、博士生导师，通过30余年的临床钻研和不断创新的针灸理念，积累了宝贵的针灸临床财富［4］。笔者师从符文彬教授，现将其整合针灸治疗支气管哮喘的经验介绍如下，以供同道共思。

1 论治思路

1.1 中西互参，明确诊断

支气管哮喘临床上发作不典型时容易与其他疾病混淆，需要与其他诸如慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘等疾病鉴别以明确诊断。支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别要点在于后者多有心脏病病史，可咯出粉红色泡沫痰、端坐呼吸，两肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心尖闻及奔马律等，临床上需要注意鉴别；支气管与慢性阻塞性肺疾病的鉴别要点在于后者多见于中老年人，多有长期吸烟和慢性咳嗽、喘息病史，双肺呼吸音下降，有肺气肿体征等可供诊断。而支气管哮喘多有遗传特征或外界激发因素，经常在夜间及晨间发作，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解，根据临床发病的特点分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。符文彬教授强调诊治该病应中西互参，两者不可偏废。治疗前通过中医四诊，结合现代医疗的检查手段以明确诊断，是所有疾病治疗必不可少的一步。在中医的诊察方面，符文彬教授注重辨病与辨证相结合，以明确治则治法，确定取穴配伍。

1.2 急则治其标，缓则治其本

在中医学中支气管哮喘属于“哮病”“喘证”“痰饮”的范畴，《证治汇补》中记载“哮为痰喘之久而常发音，因而内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。该病的病因通常认为是宿痰伏肺，而外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦为其诱因。痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降为其基本病机。符文彬教授在早期临床中发现该病针刺治疗后即时疗效理想，但是过一段时间，患者往往又会以类似的病症就诊，疾病容易反复发作。符文彬教授认识到治疗支气管哮喘需要注意整体观，不能局限于疾病本身的症状，并强调诊治该病须根据疾病的不同分期有有所侧重。急则治其标，缓则治其本，即哮喘急性发作时重点在于平喘，而在慢性持续期、临床缓解期应偏重固护根本、调整脏腑气血阴阳平衡。此外，符文彬教授对于支气管哮喘合并情志异常的患者，主张疏肝调神治疗；根据支气管哮喘的发病机理，提出“心胆论治”理论，善用心胆相关的穴位治疗过敏性疾患，疗效显著。

1.3 中西结合，改善预后

在支气管哮喘急性发作期时，符文彬教授提出，要首先判断病情的严重程度，如通过结合患者症状的发作频率和持续时间、夜间的发作频率和睡眠质量、体力受限的程度、肺功能检查的结果以及查体时哮鸣音的分布情况来判断，需要注意的是，严重的哮喘发作时，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情十分凶险的表现，此时则需要结合现代医学技术，尽快缓解支气管痉挛、纠正低氧血症，以免进一步恶化而危及生命。临床中，在哮喘中重度及危重发作时，针刺的同时亦需配合药物积极治疗，如使用SABA联合SAMA、茶碱类药物或激素类药物等，以提高疗效，改善患者不良预后。

2 “一针二灸三巩固”整合针灸模式

2.1 一针

符文彬教授在治疗支气管哮喘时，从心胆论治，注重调神，并根据疾病的不同阶段，选用眼针或针挑疗法。基本选穴主要为百会、上星、印堂、内关、公孙、阳陵泉。头面及四肢常选用25 mm×25 mm针灸针，腹部选用22 mm×40 mm针灸针，常规针刺得气后，留针20～30 min即可。

符文彬教授主张从心胆论治，穴取内关、阳陵泉。支气管哮喘是一种常见的过敏性疾病，受遗传因素与外界环境因素的双重影响，T细胞介导的免疫调节的失衡和慢性气道炎症的发生是其最重要的哮喘发生机制［5］，支气管哮喘在发病前有鼻、咽、肌肤瘙痒等症状，且具有急性发作和缓解交替进行的发病过程。《素问·太阴阳明论》曰“犯贼风虚邪者阳受之……不时卧，上为喘呼”。支气管哮喘发病时与风邪致病有着相似的临床特点，风邪是过敏性疾患的重要因素，外邪是致病的主要诱因［6］。中医认为治风先治血，血行风自灭。《素问·至真要大论》中“诸痛痒疮，皆属于心”，心包代心受邪，故符文彬教授常常选择心包经内关穴以奏行血祛风之功。又过敏性疾患每由痰饮瘀血内停而致病情反复发作，究其根本，由于气机不畅引起。元代著名医家朱震亨主张“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，其《丹溪心法》中记载的越鞠丸即以气郁为六郁之首，《医碥》云“百病皆生于郁，而木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主”。因肝主疏泄，肝胆相表里，且少阳主枢机，符文彬教授常选用胆经阳陵泉穴疏理气机，行气化痰。同时配合脾经公孙穴，既可健运脾气，加强化痰散浊之功，又内关与公孙相配，为八脉交会穴，可治疗胃心胸疾患。百会、上星、印堂可通窍宣肺，安神定志。支气管哮喘作为一种慢性难治性疾病，极大地影响患者及其家庭的工作生活。情志障碍是支气管哮喘等慢性呼吸系统疾病的常见并发症，可使患者治疗依从性下降，疗效下降甚至病情恶化［7］。因此治疗时，符文彬教授注重疏肝调神，常选用百会、印堂、四关等穴组进行治疗。除此之外，在临证时，配穴随证加减，寒哮证选风门、合谷，热哮证配大椎、鱼际，痰多者配丰隆、中脘，肺气亏虚者配中府、胃俞，脾气亏虚者配章门，元气虚损配引气归元。

2.1.1 急性发作，善用眼针 符文彬教授在患者哮喘急性发作期常在常规针刺的基础上配合眼针疗法，疗效满意。根据三焦辨证法及脏腑辨证法选择肺区、上焦区，操作要点：用30号（1.5 cm）不锈钢针，以左手拇指或食指压住眼球并使眼睑皮肤绷紧，右手持针在眼眶缘外0.5 cm的眼针穴区针刺，以达眼眶缘外骨膜为度，针下得气后留针（酸、麻、胀、热、凉等感应），留针15 min，每隔5分钟行针1次。在操作时要注意避开眼球，以免刺伤，出针时要按压2～3 min，防止出现眼部局部血肿。董文毅等在眼针疗法的研究进展中指出眼部穴区与十二经脉的联系密切，起到反映相应五脏六腑经脉的性能及治疗相关疾病的作用［8］，根据哮喘急则治其标，缓则调其本，发时治肺，肺居上焦的理论基础［9］，符文彬教授选择肺区、上焦区来进行哮喘急性发作时的针刺治疗，能有效控制和缓解患者喘息胸闷、气急、呼吸困难等症状。

2.1.2 慢性缠绵，巧用针挑 符文彬教授在哮喘慢性持续期及临床缓解期常辅以针挑疗法进行后期巩固治疗。针挑疗法是锋针疗法和半刺法的综合发展，《黄帝内经》云“病在五脏固居者，取以锋针”，《灵枢·九针十二原篇》中“四曰锋针，长一寸六分。锋针者，刃三隅，以发痼疾”，《灵枢·官针》“半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也”。即浅刺及皮，迅速出针的针刺方法，以其所刺极浅，如常法之半，故名半刺。针挑疗法常用来治疗病在经络而出现瘤痹的疾患，病在脏腑而出现五脏固居包括所属器官固居的疾患。选穴选择大椎、肺俞、中脘、膻中，临床随证加减，脾虚痰盛者加脾俞、喘甚者加天突，久病加膈俞、膏肓俞。操作要点：根据穴位不同选择不同的体位，背部的穴位可选择俯卧位，胸腹部的穴位可选择仰卧位或者仰坐位。常规消毒后，用钩状挑治针刺入皮肤后进行上下左右的旋转挑动，挑断皮下纤维组织，以持续地疏通经络之气，发挥治病作用。操作时要注意无菌操作，术后要注意休息、饮食及局部护理，防止感染，选择此疗法要严格掌握适应症和禁忌症。如对于孕妇、局部皮肤有破溃感染、有血液病、严重心脏病或糖尿病等患者应避免使用。

2.2 二灸

符文彬教授师从岭南针灸大师司徒铃教授，他在继承司徒老传统灸法的基础上，逐渐发展形成了一种独特的艾灸技术——精灸，即将陈年精细艾绒搓成底面直径2 mm×3 mm的圆锥形，将米粒大小的艾灸炷置于相应的穴位上，以治疗疾病的方法，它具有刺激量大、透热迅速、热力集中，1壮可达普通麦粒灸多壮的效果［10］。当艾炷置于穴位上时，用线香将其点燃，根据患者病情、个人耐受程度选择不同的灸度。一般分为轻度、中度、发泡，轻度：艾炷燃烧至有痛感时（1/2），将艾炷移开，此为1壮，一般每个穴位2壮，灸至皮肤潮红为佳。中度：艾炷燃烧至有疼痛感，再过2 s后（3/4），将其移开，此为1壮，灸壮根据病情而定，以皮肤潮红灼热为佳疾。发泡：艾炷燃尽，此为1壮，以皮肤轻度发泡为佳［11］。支气管哮喘急性发作针刺治疗，待症状改善后，一般选择中度灸、发泡灸，不能耐受者，视情况减少精灸刺激量，穴位可选择肺俞、四花、引气归元、膻中、定喘、脾俞、肾俞、足三里、涌泉，每穴2壮。其中肺俞、肾俞补肺肾气；引气归元［12］为中脘、下脘、气海、关元组成，以后天滋先天；脾俞、足三里健脾化痰；定喘穴平喘；膻中为八会穴之气会，可宽胸利气、降逆利膈；四花由膈俞、胆俞组成，其中膈俞为血之会穴，属阴，胆俞为膀胱经之背俞穴，属阳，肝胆互为表里，胆俞可疏肝理气，调一身之气，两穴合用，可调整脏腑阴阳气血。涌泉可引火下行，补益肾气。灸后大椎刺络放血，加以拔罐，一般30 s左右，可泄体内有余之热邪，又可疏通局部气血。

2.3 三巩固

符文彬教授在临床中重视疾病的巩固治疗，皮内针疗法可有效控制症状和减少疾病复发，因此在支气管哮喘发病的各个阶段均可应用。皮内针疗法，亦称埋针法，是用一种特殊的针具置入经穴局部皮下进行持续刺激，起到调节脏腑经络功能的作用，是对传统针灸的一种新的发展［13-15］。操作常选用大小为0.22 mm×1.5 mm的一次性掀针，贴置于背俞穴心、胆两俞及耳穴心、肺、肾，一般留针2～3 d。

3 验案举隅

患某，女性，16岁，主诉：反复咳喘3年。于2014年6月24日首次就诊。患者于3年前无明显诱因下出现胸闷、气急、呼吸困难，完善相关检查后确诊“变态反应性支气管哮喘”，间断使用药物治疗。疾病反复发作，每于天气变化时症状加重，伴有鼻塞、流清涕、打喷嚏、鼻、眼痒等症状，发作声如拽锯。患者及家属为求进一步治疗，遂来诊。患者诉近期情绪低落，学习兴趣减退，口干不苦，纳眠可，二便正常，舌淡红，苔厚，脉浮滑。查体：双肺可闻及少许哮鸣音。既往变应性鼻炎病史。中医诊断：哮病（风痰哮证）。西医诊断：1）变态反应性支气管哮喘；2）变应性鼻炎。予针刺治疗。眼针：肺区、上焦区。体针：百会、印堂、上星、内关、阳陵泉（双）、公孙。精灸：肺俞、四花、引气归元、肾俞、足三里、涌泉各2壮。刺络拔罐：大椎。埋针：心俞、胆俞。耳针：心、肺、肾。每周2次，连续治疗6周后复诊，患者打喷嚏次数减少，肺部未闻及哮鸣音。患者诉偶有胸闷、情志不畅，夜间睡眠质量不佳，于前方基础上加照海、四关。后患者情志调达舒畅，睡眠较前改善，守前方巩固治疗，随访1年未见复发。

4 结语

符文彬教授在临床中诊治支气管哮喘疾病时注重整体观念，强调辨病与辨证相结合，注重疾病分期和预后调护。其诊治该病主张从“心胆论治”，采用整合针灸思维模式，根据临床分期、疾病轻重缓急选择不同的治疗方式。急性发作期时，善用眼针，效如桴鼓；临床缓解期时，巧用挑针，以防复发。对于中重度及危重支气管哮喘急性发作时，符文彬教授强调中西医结合治疗的重要性，以提高疗效，改善预后。除此之外，支气管哮喘患者常常会伴有情志异常，对于支气管哮喘伴有情志障碍的患者，符文彬教授在治疗时注重疏肝调神。日常调护方面，符文彬教授注意嘱咐患者平时避免接触哮喘激发因素并强调固护元气。

支气管哮喘的反复发作性仍然是目前临床中亟待解决的难题［16］。符文彬教授在传统针灸治疗模式基础上，提出了“一针二灸三巩固”整合针灸思维模式，弥补了单一针灸疗法的不足之处，对临床上支气管哮喘这种难治性、反复性疾病的诊治开拓了新的思路。