孔立教授从湿热辨治新型冠状病毒肺炎经验*

2022-03-04张海荣李文强指导

中国中医急症 2022年11期

郝浩张海荣李文强指导孔立

（1.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014；2.内蒙古自治区中医医院，内蒙古呼和浩特 010000）

严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）引发的感染被命名为2019冠状病毒病（COVID-19）或新型冠状病毒肺炎。截至2022年8月，全世界已累计确诊超过5亿，引起640余万人死亡，带来严重的医疗和社会问题，Omicron变异毒株的高传染性加剧了新冠病毒播散。尽管接种疫苗可降低感染率和重症的发生率，但高龄、严重基础疾病、应用免疫抑制剂等患者仍表现出较高的病死率［1］。Paxlvoid在部分患者中有疗效［2］，其他抗病毒药物［3-6］在体外显示出抗病毒活性，但临床研究并未证实其有效性；免疫调节包括恢复期血浆、糖皮质激素等治疗措施可能是改善患者预后的措施，但具体应用人群、剂量尚有待进一步研究确认［7-9］。

孔立，山东中医药大学二级教授，主任医师，博士研究生导师，从事中西医结合急危重症工作30余年，作为国家新冠肺炎疫情处置和防控专家组成员，曾先后于湖北武汉、山东枣庄、内蒙古满洲里、吉林长春、内蒙古海拉尔、山东威海、海南三亚、广西崇左等地指导中医抗疫，在总结临床经验、跟进现代医学进展并查阅《伤寒杂病论》《温疫论》《温病条辨》等中医经典的基础上，提出新冠肺炎的辨治理论和方法，现介绍孔立教授经验如下。

1 病因病机

COVID-19属于中医学“温疫”范畴。温疫是感受疫疠毒邪引起的一类急性外感热病，起病急骤，传变迅速，病情凶险，具有较强的传染性并能引起流行为特征，温疫并非单独一种疾病，命名强调其传染性。新冠肺炎的传染性和流行性均符合温疫特点。中医将温疫按照是否挟湿分为湿热疫和温热疫。结合发病特点，孔立教授将COVID-19归于湿热疫。因湿邪具有重浊、黏滞特点，故患者病程长，恢复缓慢。感染后潜伏期可达14 d，病程长，部分康复患者仍可持续或反复出现核酸检测阳性［10］，重症患者康复较慢（如2～3个月），恢复后仍有持续性症状，包括呼吸困难、咳嗽、胸痛、乏力、认知障碍等［11-12］。湿邪易困脾，患者易出现乏力、厌食、恶心、肌痛、便溏症状；除中焦脾胃症状明显外，热与湿合，可弥漫三焦，出现周身症状，在上焦可见头痛，嗅觉、味觉减退，咳嗽，严重者肺失宣降，出现呼吸困难，在下焦可出现腹满，大便不通或下利黏垢。孔立教授指出：湿为阴邪，热为阳邪，湿热蕴结，可出现“矛盾症状”，故新冠患者发热，但身热不扬；身热时，面常无红赤，反淡黄，患者身热咳喘，但脉不数，大便可数日不下，但不燥结，甚至溏滞不爽，这些均符合湿热致病特点。此外温热疫暴戾猖獗，传变最速，易入营血，出现高热神昏（发热伴昏迷）、动血生风（斑疹、抽搐症状）等表现，COVID-19极少出现上述症状，因为湿热胶结，传变缓慢。上述表现均符合湿热致病的特点。

2 病证结合

2.1 紧扣湿热，辨病论治孔立教授认为，COVID-19辨治应紧扣湿热病机，谨慎区别湿热轻重。因湿为阴邪，非温不化；热为阳邪，非寒不清，二者相合，当辨湿热轻重。初期多为湿重于热，表现为恶寒，身热不扬，口不渴，乏力，纳差便溏，舌淡，苔白腻；随着病情发展，患者阳气不虚，奋起抗邪，湿邪化热，则表现为湿热并重，以发热、口渴不欲饮、溲赤、苔微黄腻为特点；病情进一步发展，患者素体阳盛体质或过用温燥，湿已去而热未清，可出现热重于湿，以壮热、烦渴、溲赤、舌红、苔黄腻，甚至向温热疫方向转化。孔立教授强调：COVID-19的治疗应始终抓住湿热基本病机，在辨病的基础上辨证论治。因湿中有热，不可单纯清热；热中有湿，不能片面燥湿，当辟秽化浊、燥湿清热，同时始终注意顾护阴津。孔立教授在广泛查阅中医典籍、总结新冠肺炎症状的基础上提出以达原饮为主方加减论治。达原饮为明代温病学家吴又可《温疫论》中名方，吴氏认为：疫者感天地之疠气……邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内……是半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。达原饮具有开达膜原、化浊辟秽之功，常用于治疗温疫见憎寒发热、胸闷呕恶、头痛烦躁、手足沉重舌苔垢腻或苔白厚，舌红者；此皆为COVID-19常见症状。方中槟榔辛苦温，入胃大肠经辛散湿邪，化痰破结，使邪速去；草果辛温，入脾胃经理气燥湿，可辟秽止呕。不同于其他行气燥湿药，草果和槟榔均可治疗温疫、疟疾等传染性疾病，《本草纲目》云草果可“辟瘴解瘟”，槟榔可“疗诸疟，御瘴疠”。方中厚朴辛苦温，入脾胃肺大肠经，芳香化浊，理气祛湿；3药气味辛烈，可驱邪外出，但3药均燥烈，最易助热伤阴，温病当始终顾护阴津，故加知母、白芍清热滋阴，防辛燥之药耗散阴津；黄芩苦寒，可清热燥湿。孔立教授指出：达原饮以大剂温燥之品配少量滋阴清热药物，虽湿、热兼顾，但仍以祛湿为重，适用于湿重于热者。湿热并重者，可去槟榔、草果，改用苍术、豆蔻；热重于湿者去槟榔、草果、厚朴，加苍术；并阳明热盛，发热、口渴、汗出者，加石膏，即白虎加苍术汤；并阳明热结，腹胀满，大便燥结不通者加承气辈，急下存阴；并津亏便秘，口干、舌红者加增液汤增水行舟；并气阴两虚，汗出神疲，咽干口渴、舌体消瘦，舌红苔少者，加生脉散益气生津。

2.2 COVID-19更适宜应用三焦辨证卫气营血辨证和三焦辨证是温病常用的辨证理论，孔立教授认为，COVID-19基本病机为湿热，应用三焦辨证更有利于临床诊治。盖因病初湿为有形之邪，热乃熏蒸之气；湿热侵袭，即使初在体表，也极易向内弥漫，不仅弥漫在手太阴肺，表现出恶寒、发热、汗出、咳嗽、味觉嗅觉异常等症状，还易侵犯脾胃，并始终以脾胃为中心；患者初起即有脾胃症状，出现乏力纳呆、恶心、便溏，表现为卫气同病，卫气难以区分。湿热两种邪气，湿邪黏腻，阻滞气机，不易入营血，COVID-19患者极少出现谵语、斑疹、吐血、衄血、咯血、便血等营血分证表现是对孔立教授学术观点的映证。即本病长期留于气分，卫气营血辨证指导意义有限。

三焦辨证不仅能阐述本病的传变，还可有效指导治疗。孔立教授结合COVID-19特点指出：邪从口、鼻而入，先侵犯手太阴肺，以上焦为中心，不仅有恶寒、发热、汗出等卫表症状，还出现咳嗽、嗅觉味觉异常等上焦肺脏表现；中期由上焦传入中焦，中焦脾胃病变，湿邪困脾，热与湿胶结，稽留不退，缠绵难解，患者表现为长时间脘痞纳呆、恶心、乏力；后可深入下焦，多为湿热蕴结肠腑，表现为大便不通或下利黏垢，损伤肝肾者少。

孔立教授认为：三焦辨证不仅能定位，还为遣方用药提供指导。病在上焦者，宜辛温宣透、芳香化湿，即治上焦如羽，非轻不举。可用藿香、佩兰辛温化湿，白芷、香薷、紫苏叶辛温解表祛风，青蒿辛寒解表透热，上述诸药均质地轻盈，芳香宣透，温而不燥，凉而不寒。患者有嗅觉味觉异常者，可加牛蒡子、杏仁、蝉蜕，3药均入肺经，有通利气机之效；身痛恶寒者，为湿阻气机、卫阳郁遏，可加葛根、柴胡、羌活，3药均味辛发散，可解肌祛风，行气止痛。病在中焦者，宜辛开苦降、燥湿化浊，即治中焦如衡，非平不安。可用苍术、厚朴，不仅燥湿健脾，还可下气除满，改善食欲，豆蔻化湿行气，止呕，草果燥湿温中，半夏燥湿化痰，降逆止呕。病在下焦者，当用沉降之品，即治下焦如权，非重不沉。如湿热在大肠，可用苦寒清燥之黄芩、黄连；如湿热在膀胱，可用生薏苡仁健脾燥湿，车前子、通草、滑石利湿止泻；还可加竹叶清热利湿、泻火除烦。三焦既是人体阳气和水液运行的通道，又将五脏六腑包含在内，为人体最大之腑，三焦气化失司影响五脏六腑气化功能，湿热之邪可在三焦弥漫，气化失常，引起全身症状。COVID-19的病理研究［13-16］证实，病毒可引起心血管、肺、肝胆、脾、肾、骨髓、中枢神经系统多处病变；这些现代研究结果与孔立教授的辨治理论相合。故治疗湿热，当以中焦为枢，兼顾上、下焦。

3 注意事项

3.1 注意疾病的从化因湿热为两种性质邪气，湿为阴邪，热为阳邪，在病变过程中，湿、热比重发生变化，病情随即而变，证候也发生变化。该“变化”是顺从某种/某些因素影响而发生，即从化。孔立教授指出，COVID-19的从化可分两种：一为从阳化热，患者素体阳盛阴虚，阳气充足，湿邪易化，而热不能去，或在治疗中过用温燥之品，湿去而热存，湿热化燥成温，变为温热，此多发生于中焦湿热阶段，出现气分温热表现，症见壮热、口渴、大汗、腹胀满拒按、大便燥结不通，进一步发展可入营血，可按热入气、营、血诊治。一为从阴化寒，患者素体脾阳不足，阴寒内盛，或治疗中过早、过量用苦寒之品，导致热去湿独存，且阳气不足，转为寒湿，出现身冷、胸闷、心悸气短、头目昏眩、泄泻、小便不利、面浮肢肿，舌淡，苔白腻；可用温阳健脾利水法。湿热虽有寒热从化两种，但结合临证经验，孔立教授认为：COVID-19患者从阴化寒者少，从阳化热者多，这可能与饮食、居住条件改善有关，提示治疗时应注重清热，并始终顾护阴津，留得一分津液，便有一分生机。

3.2 注意因地制宜我国地域辽阔，气候、饮食差异巨大，影响疾病的治疗和转归［17-18］。孔立教授指出：长江流域，气候温暖湿润，湿邪较为突出，表现为湿遏肺卫、肺失宣降，困阻中焦，甚则邪陷心营，出现发热、咳嗽、咯痰、乏力、便溏，甚则喘促神昏，患者多舌淡红，苔厚腻，治疗当以辟秽化浊、行气燥湿为要。北方地区干燥少雨，夏季炎热，冬季户外虽寒冷但室内温暖，加之居民喜食肉、乳之品，素体多阳盛阴虚，发病易化热伤阴，出现发热、干咳无痰、大便燥结，患者多舌红，苔黄腻，治疗在燥湿化浊基础上，兼顾清除里热、顾护阴津。

3.3 注意证候快速变化孔立教授特别强调：湿热为阴阳两种性质邪气，随着病情进展或治疗的干预，湿热比重会发生快速转化，甚者病情急剧恶化，当详加辨证，针对湿、热、阴津的盛衰及时调整方案。辨证时犹重辨舌，舌为心窍，五脏六腑经脉均直接或间接与舌相连，辨舌当辨舌质和舌苔，温病时，舌质可反映津液盈亏、脏腑虚实；舌苔可反映邪气性质。舌质鲜红为热盛，舌红降为热入营血，多危重，舌红燥有裂纹者为阴伤，舌淡红而不荣为气阴两伤；舌苔白腻者为湿重于热，苔黄腻或黄浊者为湿热内蕴，苔焦黑而燥者为阴液大亏，无苔者为肺胃阴亏或热入营阴。

辨证时应警惕气分向营分转化。COVID-19病机虽为湿热，传变缓慢，但随着疾病从化，若出现热重于湿，甚则变为温热，则传变迅速，此时卫气营血辨证可反映病情轻重。如叶天士云：大凡治法，卫之后方言气，营之后方言血；提示卫气传变和营血传变为量变，由气传营为质变，是由功能失调到实质损伤（营阴受损）。孔立教授指出：COVID-19患者在发热、口渴、汗出、腹满拒按基础上出现身热夜甚、躁扰不宁提示由气转营，当紧急救治，或清营凉血、透热转气，或峻下热结，急下存阴。证候快速变化时应及时调整治疗方案，亦不可拘泥于一日一剂，可一日数剂或将石膏、大黄、生地等单味药加量冲服。

3.4 注意健脾醒胃、行气通滞湿热之邪易损脾胃，脾不健运，胃气不醒；治疗时当注意健脾醒胃，孔立教授常用生薏苡仁、茯苓、白术健脾燥湿行气，加豆蔻、山楂、麦芽、神曲醒胃消食。患者纳呆、乏力、便溏为湿邪困脾，非脾虚湿盛，不宜用参芪等温补之品。湿为有形之邪，阻滞气机，气不通则湿难去，治疗常加用理气药以行气通滞，用厚朴、枳实、大腹皮可行气燥湿降浊。

3.5 注意用药禁忌孔立教授强调：新冠肺炎为湿热疫，不同于侠义伤寒，遣方用药有三忌。一忌辛温峻汗，湿热邪气，阻滞卫表气机，常出现恶寒、发热、无汗或少汗，当以清宣芳化、疏透腠理，使腠理通达，气机通畅，阳气鼓动，湿热之邪乃解；若用麻桂辛温竣汗，因湿为有形之邪，热与湿结，不能“一汗而解”，且麻桂辛温燥烈，在内鼓动湿邪则可上蒙清窍。如吴鞠通云：汗之则神昏、耳聋，甚则目暝不欲言；又如叶天士所言：邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。二忌单用苦寒攻下，早期多湿重于热，湿邪困脾，大便不通或溏滞不爽，且湿邪易伤脾阳，若单用苦寒攻下，易伤脾阳，导致泻下不止，如吴鞠通云：下之则洞泄。应以利湿健脾法使湿热下行，健脾通便。或脾阳未伤，而胃阴不足，过下更伤津液，如叶天士所言：邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜通下之时加养阴生津之品，如沙参、麦冬，或用增液汤，增水行舟。三忌过早滋补、腻补，湿邪困脾，脾胃呆钝，滋阴之品如熟地黄、阿胶滋腻碍脾，助生湿邪，使病程延长。如吴鞠通云：润之则病深不解。更不可用温补之品，患者常出现少气乏力、面色苍白、四末不温、精神萎靡症状，此为湿阻气机、遏伤阳气，并非阳气亏虚，若用参芪之品补气，既助热生湿，又滋腻碍脾，病易反复。如叶天士云：炉烟虽熄，灰中有火。

4 典型病例

患某，男性，65岁，因“鼻塞头痛10 d，发热、乏力3 d”入院。患者10 d前出现鼻塞、头痛，无咳嗽、咯痰、流涕、咽痛、咽痒、咽干，无嗅觉、味觉减退或丧失，无头晕，否认肌肉酸痛，无恶心、呕吐、腹痛，近3 d患者出现发热，最高体温39.2℃，乏力逐渐加重；查新冠病毒核酸检测呈阳性，由隔离点转至定点医院治疗。自发病来患者精神差，畏寒，周身不适，大便稀，日2次，纳差，眠可，小便调。既往冠心病病史5年，未服药治疗。入院查体：T 37.2℃，P 82次/min，R 20次/min，BP 130/85 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），SPO292%（吸空气）。无桶状胸、吸气三凹征，腹软，无压痛、反跳痛，下肢无浮肿；舌质暗红，苔黄腻，略厚，脉滑。实验室检查：白细胞 6.01×109/L（4.0～10.0），淋巴细胞 0.96×109/L（0.8～3.5）；C反应蛋白 4.75 mg/L（＜10），降钙素原0.1 μg/L（＜0.5），D-二聚体 0.39 μg/mL（＜0.5）；新型冠状病毒IgG抗体（-），IgM抗体（-）。胸部CT示：双下肺近胸膜出多发斑片状磨玻璃影，符合新冠肺炎影像学表现。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）；冠心病。中医诊断：瘟疫（湿热并重，气营两燔，兼有表证）。西医治疗给予鼻导管吸氧、俯卧位通气、低分子肝素、单克隆抗体治疗。孔立教授以化湿护阴、清气解表、兼以宣肺化痰为治则，方选达原饮合白虎汤加味治疗，组方：槟榔10 g，厚朴 15 g，草果10 g，赤芍15 g，黄芩15 g，知母10 g，生石膏50 g，青蒿30 g，柴胡15 g，炒杏仁10 g，竹茹30 g，半夏12 g，滑石30 g，麻黄3 g，甘草10 g。孔教授指出：患者精神不振，乏力，纳差，大便稀，舌苔黄腻，为湿热弥漫三焦；患者尚有头疼，周身不适，畏寒，兼有三阳之症；舌质稍暗红，有伤阴之势。方用达原饮化湿护阴，白虎汤清气分热，上焦有杏仁，中焦有半夏、黄芩辛开苦降、苦温燥湿，兼调中焦之气，下焦有滑石利湿清热，上中下同用利三焦湿热；兼用柴胡、麻黄、青蒿解表清热，竹茹清热化痰。3 d后二诊，患者较前好转，热势减低，但仍发热、头疼，周身不适、发紧，大便稀，每日3次。患者湿邪仍重，仍有三阳外邪在表，中焦气机不利，去槟榔之苦温行气燥湿，加苍术健脾燥湿，去石膏、青蒿，同时去麻黄宣肺解表之辛温，无痰去竹茹，加三阳解表之羌活、葛根、柴胡，同时加干姜、黄芩，合半夏泻心汤意，调中焦气机。又3 d三诊，患者精神可，已停用氧疗略感鼻塞，未诉其他不适，舌质红，苔黄腻好稍解，仍为湿热，孔立教授指出：治疗仍以达原饮为主方，为保证疗效，不可锐减祛湿之品，防湿重新弥漫三焦，加白豆蔻行气化湿，桔梗解毒通窍。患者治疗8 d，症解离院。