延年半夏汤治疗胸痹心痛机制初探*

孔 淼 汪艳丽 周育平

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

延年半夏汤出自《外台秘要》［1］，主治痃癖，“又半夏汤，主腹内左肋痃癖硬急，气满不能食，胸背痛者”。现代临床多用延年半夏汤治疗呼吸、消化系统疾病，此适应证主要诠释原文“腹内左肋痃癖硬急，气满不能食”部分，对“胸背痛者”未予详细阐述。临床实践总结发现延年半夏汤治疗阳虚寒凝、痰瘀互结之胸痹心痛疗效甚佳，本文基于延年半夏汤主“胸背痛者”条文，浅析其治疗胸痹心痛之理论基础及临床应用。

1 延年半夏汤方证溯源

经考证范行准先生辑佚《全汉三国六朝唐宋方书辑稿》古今录验方与延年秘录部分［2-3］，延年半夏汤实为《外台》引《延年秘录·卷十六·痃癖》，原方名为半夏汤，因引自《延年秘录》，后世医家多称此半夏汤为延年半夏汤，平冈嘉言编《方剂辞典》［4］以延年半夏汤作为其方名收录。

《外台秘要》系王焘在精研孙思邈《千金方》等基础之上完成［5］。《备急千金要方·心脏方·胸痹第七》［6］记载通气汤为“治胸满短气噎塞方”，由半夏、生姜、橘皮、吴茱萸组成，主治中焦气机升降失常，脾失健运，内生痰湿，痰随气升，壅遏气道而发胸痹。延年半夏汤进一步发展形成通阳活血、降逆化痰之法，加减化裁通气汤、吴茱萸汤，以桔梗易橘皮，加枳实二两、前胡三两、鳖甲三两、槟榔十四枚而成。

近代医家多将延年半夏汤用于呼吸、消化系统疾病。野津猛男所著《汉法医典》［7］记载延年半夏汤治疗胃痛剧烈，时发时止，波及左胸及肩胛部，局部喜按，暖气欠伸者，临床应用时常以柴胡换前胡，治疗胃痉挛有效［8］。《岳美中医学全集》［8］载延年半夏汤治疗支气管喘息1例，以“其脉左关部浮细而弦者，投之辄效”。孙玉信教授［9］认为延年半夏汤温散消积，理气扶正，气血同调，肝胃并治，用以治疗虚寒、气滞、兼有积滞的胃脘痛，不论病程长短，每获良效。

2 痃癖与胸痹心痛异病同治

“痃癖”原本指胁肋部时有筋脉攻撑作痛、气满不能食的病症。浅田宗伯在《先哲医话·荻野台洲》［10］言“妇人肩背强急者，多系痃癖之所为，延年半夏汤最效”。《医学入门》［11］云“人身元气与血……冲击横行于脏腑之间，而为疼痛、积聚、痃癖；壅逆于胸臆之上，而为心腹刺痛等证”。可见肩背强急，胸腹刺痛也是痃癖症状之一，其病机在于气血不循其道，壅逆于上，积聚于胸中，变生痰瘀，凝滞经络，不通则痛。故除胁肋部痞硬、腹满不能饮食外，“胸背痛”应为延年半夏汤主要适应证之一。

痃癖与胸痹心痛病机相通。《太平圣惠方》［12］治痃癖诸方记载“此皆阴阳不和，经络否隔，饮食停滞，不得宣疏，邪冷之气，搏结不散，故曰痃癖也”。可见痃癖以元气虚损为始，兼以血停、寒邪、痰湿、饮食积聚而成。《古今医鉴》［13］言“症因伤食，瘕是血生，痞原伤气，癖则伤精”。痃癖日久，诸邪结聚，耗伤精气，终成本虚标实之病机。而仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》［14］提出胸痹心痛基本病机为“阳微阴弦”。王阶等［15］认为“痰瘀滞虚”为冠心病核心病理要素，其本质为心阳不振，血脉不通，阳虚寒凝，痰瘀痹阻，发为胸痹，与痃癖本虚标实之病机相近。因此胸痹心痛与半夏延年汤方证对应，临床辨证应用可获良效。

3 延年半夏汤方义解析

全方辛苦温并用，升降相宜，动静结合，气血同调，心、肺、胃同治，达到通阳活血、降逆化痰、培补元气之效。适用于阳虚寒凝、痰瘀互结之胸痹心痛，以胸背疼痛、遇寒加重为主症，兼以气满喘憋、咳嗽咳痰、腹胀纳差、恶心欲呕等症状疗效最佳。

3.1 温通阳气，豁痰宣痹，心胃同治 延年半夏汤由通气汤、吴茱萸汤加减化裁而来，有温补、温散、温化之意。沿用通气汤、吴茱萸汤消痰蠲饮之法，以吴茱萸辛香温散寒邪，人参温补元气，生姜温散化痰，半夏通阳泄浊，诸药合用温通阳气、豁痰宣痹，针对胸痹心痛和痃癖本虚标实之病机，降上逆心胸之寒浊，补肝胃虚寒之正气。《神农本草经》言“半夏，味辛平，主伤寒寒热，心下坚…… 胸胀咳逆”，《医学启源》［16］谓半夏“大和胃气，除胃寒”，为仲景治疗胸痹心痛经方常用药，针对痰浊较重、痹阻心阳，或兼有胃脘不适者，均可配伍使用。《神农本草经》言吴茱萸“主温中下气止痛”，《本草汇言》指出吴茱萸为“开郁化滞，逐冷降气滞药也”。与吴茱萸相比，桂附亦为辛热之品，桂枝温通心阳，附子回阳救逆，主要应用于真心痛阴阳格拒之厥证，如薏苡附子散、乌头赤石脂丸等，李可认为附子大辛大热之性可斩关夺门，破阴回阳［17］，而吴茱萸专入肝、胃经，偏于中焦，且降泄之力更强，主治胃中寒饮上逆，故适用于本文所述中焦痰浊上逆而致的胸痹心痛。胃正在心下，心与胃在生理功能和经络循行方面均有密切联系，病理上可以相互影响，如胃心综合征等［18］。延年半夏汤治疗胸痹的同时亦可温中散寒、理气消积，故胸痹心痛兼有阳虚寒凝或脾虚食积之胃脘胀痛、恶心欲呕、食欲不振者，使用此方疗效为佳。

3.2 活血祛瘀，动静结合，气血同治 延年半夏汤应用鳖甲，而非当归、川芎、郁金、红花、丹参等常用活血化瘀药物［19］，意在动静结合，气血同治。鳖甲为血肉有情之品，清代《本草分经》谓鳖甲“咸寒属阴，入肝补阴除热”。鳖甲入阴分则补肾滋阴、濡养精气，与人参配伍，益气养阴，补养人体之物质基础；入血分则活血通络、软坚散结，消上下痞积，配合桔梗、枳实、前胡理气之品，调养人体之生理功能；全方既补物质，又调气质，补而不滞，动静结合，使心胸经络通畅，气血调和，胸痛自能消解。另外，鳖甲“主心腹癥瘕，坚积寒热”，其破血之力更强，入经更深，又能益阴除热以散结，适用于胸痹病程已久，坚积疼痛较甚者。

3.3 理气降浊，升降相宜，心肺同治 延年半夏汤以桔梗易橘皮，加用槟榔、枳实与前胡，重在升降气机，以降为顺。《神农本草经》谓桔梗“味辛微温，主胸胁痛如刀刺”，与橘皮相比，桔梗专入肺经，调理肺气的同时主治胸痹心痛，更能宣肺祛痰，治疗胸痹心痛合并咳嗽痰多、喘息不宁者，起到心肺同治之效。桔梗与枳实一升一降，宣肃肺气，调上焦之气机。此外，前胡降气消痰散结，《备急千金要方》［6］记载前胡汤“治胸中逆气，心痛彻背，少气不食”，以前胡为君药，使气下而痰降。广安门医院张大荣教授尤善用前胡治疗胸痹心痛，认为其降气化痰，以去除胸痹痰浊之标［20］。《外台秘要方》［1］原方记载槟榔用量为14枚，约为100～120 g，重用槟榔意在开破浊气、散结消积、沉重降逆、通下积滞，以破除寒痰瘀结诸邪。《医学衷中参西录》［21］中提及槟榔辛燥开破，属“破气之品”。《景岳全书》［22］曰“如气逆之甚者，加槟榔之属”。故胸痹心痛者重用槟榔，其意重在破除胸中瘀浊，又能降泄逆气，使气血共行。槟榔尚有行气利水之效，治疗胸痹心痛重用槟榔，亦能通下积滞，保持大便通畅，排除水饮，减轻心脏负担。全方桔梗畅肺气，槟榔泄浊气，枳实破结气，前胡降痰气，诸药合用，升降气机，以降为主，心肺同治，化痰平喘。

4 临证加减

胸痹心痛寒邪凝滞、疼痛较重者，急则治标，加荜茇、细辛、艾叶、九香虫、蒲黄、五灵脂等散寒止痛、宣通心阳；以气虚瘀血较重者，联合黄芪合冠心2号方（丹参、川芎、赤芍、降香、红花），益气活血；痰浊重伴有纳呆、头重如裹者，可合并导痰汤化裁，加用紫苏子、白芥子等；对于心腹疼痛，证见阴虚气滞者，可加用百合乌药汤，寒温并用，润燥相济；胸痹心痛气机壅滞亦为重要病机，还可加入相应理气药，十六味流气饮可破一切积聚包块，其中风药白芷、苏叶、防风，配伍木香、槟榔、乌药、桂枝、桔梗可疏散凝聚之邪气，临床可按需加减。

5 验 案

患某，女性，67岁，2020年11月23日初诊。主诉“间断胸闷胸痛半年余，加重5 d”。患者半年前冠脉造影示冠状动脉狭窄70%，慢血流，TIMI 2级。既往慢性胃炎病史。刻下症：胸骨后及胃脘部疼痛，活动或安静均有发作，甚则连及左胁，胸中滞塞，胃脘不适，不能食冷，频频恶心，头目昏沉，心烦难寐，面色萎黄，便不成形，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。西医诊断：冠心病、慢性胃炎；中医诊断：胸痹心痛病，阳虚寒凝、痰瘀互结证。治以通阳散寒、降逆化痰、活血祛瘀。予延年半夏汤加减：法半夏9 g，制吴茱萸3 g，党参15 g，生槟榔12 g，桔梗12 g，麸炒枳实12 g，醋鳖甲10 g，厚朴花12 g，黄芩10 g，牡丹皮12 g，煅赭石10 g。7剂，水煎服。2020年11月30日复诊，胸痛频率明显减少，偶有背部不适，胃脘不适缓解，食欲增加，眠差，晨起口苦，二便调，前方加丝瓜络15 g，旋覆花15 g，茜草炭15 g，牛膝15 g。14剂。2020年12月14日三诊，近期胸痛未发作，既见效机，原方继服21剂，病情平稳。2021年11月22日四诊，诉入冬后血压升高，胃脘、胸骨后疼痛，连及后背，咽喉返涎，食欲不佳，因家事心情欠佳，睡眠不实。舌暗红，苔薄白，脉弦，辨证同前，予延年半夏汤去生姜加姜厚朴12 g，丝瓜络15 g，天麻12 g，胡黄连5 g，九香虫10 g，香附10 g，牡丹皮12 g，茜草炭12 g。14剂，水煎服。2021年12月6日五诊，症状基本消失，食欲好转，咽喉不利明显减轻，仍感到失眠，予四诊方加石菖蒲、制远志各12 g。继服14剂。

按：患者素体阳虚，寒饮内生，浊阴上犯，以致胸阳不振，痰凝气滞血瘀闭塞胸中，发为胸痹心痛。初诊以延年半夏汤加厚朴花、黄芩、牡丹皮、煅赭石，通阳活血，温中补虚，化浊降逆。裘沛然先生提出“积寒之处必有伏阳”，一味温燥，病证可由寒转热，或寒热错杂，故少佐黄芩平调寒热。曹洪欣教授［23］认为对于冠心病等动脉硬化性疾病，应注意清热解毒，活血凉血，蕴含现代医学拮抗局部血管炎症反应之意，故配伍牡丹皮、茜草炭、牛膝等活血之品。1年后患者再次就诊时正值初冬，情绪刺激，肝气不畅，胃气上逆，夹痰浊上犯，再以延年半夏汤加减治疗，配伍天麻平抑肝阳、香附疏解肝气，九香虫温经止痛，加牡丹皮、茜草炭清肝活血，使气顺则痰消，血行则痛减，豁痰宣痹，扶正祛邪，缓解胸痹心痛的发作。