托法在肛周脓肿分期辨证中的运用体会*

梁 勇 高 原 石志强 贺金玲 王 微 赵小乐

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010030；2.内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特 010020）

托法是用补益气血和透脓托毒的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则，是中医外科内治三大法则之一［1］。其包含两个概念，一为补气，主要补益后天脾胃之气，使气血生化有源。脾主肌肉四肢，脾胃和气血盛衰与外科疾病的发生、发展、变化及顺逆转化密切相关［2］。明·陈实功《外科正宗》在《脾胃论》“治脾胃即所以安五脏”的基础上提出了“诸疮全赖脾土，调理必要端详”“土盛则向愈、土衰则病重”的观点。二为托疮，又称“内托法”，是利用补益和透脓的药物托毒外出，使疮疡毒邪移深居浅，达到脓出毒泄、肿消痛止的目的。宋·陈自明《外科精要》指出“余尝治初结未成脓者，托而散之；已成欲作脓者，托而腐之；脓成未溃者，托而开之；脓已溃者，托而敛之”。笔者认为托法实为扶正祛邪、攻补兼施之法。托法代表方剂透脓散和托里消毒散，其组方大多是补益类药物与祛邪类药物的有机结合。虽然消、托、补共同构成了外科内治三大法则，但在临床中，疾病往往错综复杂，不同阶段难以明确分开。因此，托法常与消法或补法结合使用，贯穿于治疗疮疡的全过程［3-4］。根据古今医家的经验［5-7］，笔者对托法的临床应用进一步细化，在肛周脓肿初期、中期、后期分别采用散托法、透托法和补托法论治，使脓肿易消、易敛、易脓、易溃、易愈。本人略有收获，不揣浅陋。现报告如下。

1 肛周脓肿的发病特点及补法贯穿应用依据

肛门直肠周围脓肿简称肛周脓肿，中医学称为“肛痈”，指累及肛门直肠周围软组织的化脓性感染［8］。该病发生多较突然、进展快，可引起患者肛周局部剧烈疼痛，重者出现发热、乏力等全身症状。临床多将肛周脓肿作为一种急症处理，失治、误治会引起严重脓毒血症、败血症、坏死性筋膜炎等威胁患者生命［9］。专科检查：肛周多见红色肿块，或直肠下段触及隆起，触痛明显，局部皮温较高。《外科正宗》提出肛痈病因：一为“因虚致疮”；二为“火毒内壅”。陈实功认为其核心病机是正气不足、火毒内壅、气血凝滞、瘀久化热、腐肉成脓。《黄帝内经》曰“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”，强调正气不足在肛痈病发生发展中的重要作用。《外科精要》曰“大凡疮疽，当调脾胃，盖脾为仓廪之官，胃为水谷之海，主养四旁，促进饮食，以生气血”。亦是仲景“胃气和则愈”思想的扩展［10］。脾胃乃正气之根本，正盛则邪衰，外科治疗必须注意其内，把握好脾胃功能，而不是见症治症，仅仅清热解毒而已，故陈自明认为痈疽治疗“无先后次序”而应灵活施治，体现整体观念［11］。又《外科启玄》云“大凡疮疡，皆由于五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而所生焉”。在人体脏腑之中，气机升降以脾升胃降最为关键。因此，肛痈病可辨证为虚实夹杂，关键是分清虚实的孰多孰少，全程应用补法扶正气、健脾胃、益气血，促进五脏和谐而治愈疾病。现代临床治疗肛周脓肿多以药物结合手术，成脓后手术切开引流，然而肿块难消、难敛、难脓、难溃、难愈等问题仍是困扰临床的难题。本病的发生、发展、变化既有内因也有外因，是一个连续的过程，不同阶段的病机演变及临床表现不同，“热”“毒”“虚”“瘀”贯彻于病变的始终，尤其“虚”和“毒”是关键的病理因素，因此补气托疮的治疗策略应贯穿于疾病全过程［3，11-13］。

2 托法分期辨治肛周脓肿

依据脓肿发生、发展、变化及临床表现可将其分为3期论治，分别为初期、中期、后期，其中中期又称成脓期，后期又称溃后期。

2.1 肛周脓肿初期邪阻经络、气血不畅，散托以疏散外邪，消散瘀滞 肛周脓肿患者素体虚弱或因劳累受邪，或过食辛辣厚味，致火毒蕴结肛周，邪毒阻络、气血凝滞，营卫失和，则成局限性肿块，表现为红、肿、痛、痒、胀，可伴有不同程度的全身症状，如发热、大便不利、小便不畅，肛门直肠下坠等。《洞天奥旨》曰“疮疡成于火毒”，《外科精义》言“夫疮疡生于外，皆有积热蕴于内”。《外科正宗》言“凡疮皆起于荣卫不调，气血凝滞，乃生痈肿”。此时热毒初结，气血壅滞，经络不畅，肿块初成，邪无出路，郁结不通，化热成痈，见局部红肿。疮疡早期，痈肿初成，以消为贵，散托以疏散外邪，消散瘀滞，达到祛邪不伤正，是顾护正气驱邪外出，使毒邪消散于无形，达到气血运行通畅、肿消热减，疾病向愈。正如《血证论》云“初起总宜散血，血散则寒热风湿均无遗留之迹矣”。方用仙方活命饮加黄芪、白芷、皂角刺、穿山甲等活血消痈、托毒散结，天花粉、金银花、浙贝母等清热消肿、解毒散痈，黄芪补气健脾、扶助正气，乳香、没药、当归、赤芍、陈皮等行气活血、消肿止痛，对肛周急性肿块的收敛消散，效果明显。

典型病例：患某，中年男性，近日来工作烦劳，3 d前饮酒后出现肛周肿胀疼痛，持续发作，二便调，无发热，舌红，苔白，脉滑。专科：距肛缘6点位3 cm处见红色肿起，约2 cm×2 cm，肿起质硬，触痛明显，内无波动，肛内6点位齿线处压痛。中医诊断：肛痈，证属热毒蕴结，治以清热解毒，消肿散结，方以仙方活命饮加减：金银花18 g，连翘15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，赤芍药12 g，陈皮 9 g，当归6 g，皂角刺12 g，防风9 g，白芷9 g，浙贝母9 g，生黄芪15 g，甘草3 g。配合清热解毒、消肿止痛的专科制剂坐浴，5剂后肛周肿胀疼痛缓解，肛周肿块缩小。体会：该患者阳证初期，饮食不节，内生火热，胃肠蕴热，下注肛周，致局部经络阻滞、气血不通，以局部肿胀疼痛为主要临床表现，以清热解毒，消肿溃坚，活血化瘀为法，佐以透表、行气、益气。正如《素问·生气通天论》曰“高粱之变，足生大丁，受如持虚”［14］。膏粱之人，形胜气弱，易感外邪，并且“膏者多气，多气者热”“热盛则肉腐，肉腐则为脓”。益气清消的同时可以稍加透托之药物，有助于肿块的消散，可以使“脓未成者消，已成者即溃”，使无形和有形之邪气得到清除和消散。同时采用清热解毒，消肿散结的中药坐浴，内外皆治，事半功倍。

2.2 肛周脓肿中期热毒炽盛，肉腐成脓，透托以托毒溃脓，透邪于外 肛周脓肿中期又称成脓期，为邪盛正不衰，正邪交争，郁久化热，表现为热毒熏蒸，血败肉腐为脓，脓毒未溃，见局部肿痛加重，痛如鸡啄，夜不能寐，二便不利，皮温较高，按之应指有波动感，脓已成。也有正气不足，抗邪无力，脓肿不破，此时应开户拨贼，透毒于外，明代著名医家薛己曾言“疮不起者，托而起之；不成脓者，托而成之，使之不内攻”。采用扶助正气，托毒外出药物托毒溃脓，透邪于外，逐瘀生新，防止邪毒外窜内陷。用托毒溃脓、活血和营之品托毒于表，谨防内生变证。采用透脓散加减治疗，全方共奏益气托毒、活血和营之效，使脓毒移深居浅，以防脓毒内陷，产生变证。临床观察透托治疗能使脓肿范围缩小，透脓溃坚，脓聚移浅，脓肿收敛，可使手术创面缩小，有利于术后愈合。

典型病例：患某，女性，47岁，肛周肿痛5 d，疼痛剧烈，持续加重，伴高热，二便不利，行走不利，纳寐差，舌红，少苔，脉数。患者既往有系统性红斑狼疮、高血压、肝硬化等多种慢性病史。查：右侧肛周红肿波及会阴部，范围约12 cm×10 cm，肛周肿起色暗红，触痛明显，波动明显，皮温较高，范围不局限。血常规：白细胞27×109/L，中性90%。诊断：肛周脓肿合并会阴部坏死性筋膜炎。行肛周脓肿切开引流术，引流出脓血80 mL，肛周疼痛好转，仍高热、二便不利，纳寐差，右侧大腿红肿至膝关节，疼痛较重，内无波动，继而患者神志淡漠，意识不清，高热，生命体征不稳定。通过手术松解，疏散壅滞，托毒外泄，患者肛周疼痛好转，但无奈正虚抗邪无力，邪毒炽盛，肿块难脓、难溃、难消；且邪气炽盛，外窜经络，内陷脏腑，病情趋于加剧或恶化。在抗感染、静脉营养支持的同时，加以托里透脓法治疗，治以益气托毒、活血和营、化瘀解毒。患者病情危重，不能进食汤剂，静脉予黄芪注射液80 mL、红花注射液20 mL，每日1次；血必净注射液100 mL，每日2次。2 d后右侧臀部及大腿肿起、色暗，触及内有波动，给予多切口排脓引流，引流出脓血约100 mL，诸症缓解。体会：该案中年女性，有多种慢性病史，体质较差，抗病力弱，药物敏感度下降。体弱并发肛痈，正气亏虚无力抗邪且邪气炽盛，表现为气阴亏虚、火毒炽盛证。邪毒外窜内陷，病情进展快，凶险，危在旦夕。源于《黄帝内经》“有诸内必形诸外”的辨证思想，因势论治，采用透托法治疗，活化正邪斗争，调理枢机变化，采用黄芪注射液、红花注射液益气托毒、活血和营、托里救逆。在益气活血养营药物的共同作用下，正虚渐复，由阴转阳，使脓肿早日成熟，正如“疮疡得脓，犹如伤寒得汗”，病情出现转机。另外该患者在发病过程中一直使用大量抗生素及清热解毒药，苦寒之品大量使用易损伤阳气，冰凝血脉，尤其素体虚弱之人，使毒邪无路可泄，必致僵持不化，导致疮疡难消、难脓、难溃或变生他症。

2.3 后期毒随脓泄，余毒未尽，补托以扶正和络，化瘀生新 肛周脓肿溃破后，相当于疮疡的溃后期。脓肿溃破，毒随脓泄，虽临床症状缓解，但体内余毒仍在，当托毒外出以消散毒邪。《外科全生集》载“毒之化必由脓，脓之来必由气血”，指出脓液是由气血所化，毒随脓出也是气血随脓而脱的过程，且手术本身耗气伤血，故在后期更需要托毒与补虚同时进行。此外，术中切口的扩张、挤压、结扎、缝合，均可造成局部瘀滞，络脉阻塞。用扶助正气，补益脾胃，化瘀通络，消散余热之品，使正虚渐复，养血和络，托毒外出，以达生肌长肉的目的。故治以益气养血，托毒生肌之托里消毒散加减，方中生黄芪、人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，托毒生肌；白芍、当归、川芎补血益阴，化瘀生新；皂角刺、白芷、桔梗消肿排脓；金银花清热解毒。诸药协同，共奏补益气血，托毒生肌之功。临床上，肛周脓肿后期采用补托法治疗，生机活跃，创面既见黄白质稠，色泽鲜明之善脓，又见肉芽组织红活，体现了中医“煨脓长肉”的经典愈创理论。

典型病例：患某，女性，56岁，肛旁肿痛反复发作2个月，行“肛周脓肿切开根治术”，术后给予常规中药熏洗及换药。术后10 d疮面平坦，边缘皮肤柔软，肉芽组织色泽晦暗，创面凹陷，脓汁稀薄。查体唇甲色白、双侧腓肠肌松弛；舌质淡、少苔、脉弱。既往：否认糖尿病、结核等病史；平素体弱，发病及术后卧床约40 d，纳少。诊断：肛周脓肿术后创面难愈。辨证气血亏虚，余毒未尽，行补托法方以托里消毒散加减，以补益气血、托毒生肌，组方：生黄芪30 g，党参20 g，炒白术20 g，茯苓10 g，当归12 g，炒白芍10 g，川芎12 g，皂角15 g，白芷10 g，甘草9 g，金银花15 g。原方基础上逐步增黄芪用量至80 g，加减治疗2周后：自诉饮食较前增加，查：创面平整，色泽鲜红，肉芽组织呈颗粒状，并见少许脓性分泌物。去上方川芎、白芷，加入白扁豆15 g，炒山药20 g清香健脾之品继续内服。复诊创面新鲜，开始缩小，3周后伤口痊愈。体会：本例患者术后伤口延迟愈合，考虑其平素体弱，发病及术后卧床约40 d，纳少；而肛周脓肿肉腐脓成，耗伤气血，术后余毒未尽，损伤气血，气血不足，滋生无源，见伤口生长缓慢，唇甲色白、双侧腓肠肌松弛，其主要原因为脾胃虚弱，生化无源。方用托里消毒散加减，以补益气血、托毒生肌。托里消毒散出自《外科正宗》，以补益气血，托毒外出为主，是补托法的代表方剂，主治“痈之已成，不得内消者”。方中黄芪加四君子汤补益气血，托毒生肌；加入四物汤活血生血，祛瘀生新，皂角、白芷、金银花解毒祛邪，诸药配合，意在内补中元，外托毒气，使得脏腑阴阳调和，气血充则新肌生，故创面出现脓性分泌物，肉芽组织红活，与中医学“煨脓长肉”相得益彰。

3 结 语

肛周脓肿的病因既有正虚又有邪实，正虚主要表现为后天脾胃气虚，邪实主要为热毒壅滞。其发展、变化过程是也是邪正相争的动态变化过程，因此扶正与祛邪策略应贯彻于脓肿治疗的始终。脓肿初期，肿块已经形成但尚未成脓，此时邪气亢盛，正气不虚，双方相持不下，正气不能驱邪外出，故肿块不能消退，邪气稽留不前，则肿块不能成脓，表现为热毒蕴结，气血瘀滞，采用散托法，是托与消的结合，采用仙方活命饮加生黄芪治疗，使疮疡消散、早泄、收敛、脓溃以愈。脓肿中期，正气无力抗邪于外，同时毒邪过于亢盛消伐气血，机体抗邪日渐下降，不能遏抑邪气的侵害，且邪气炽盛，易外窜内陷，病情趋向恶化或加剧，表现为火毒炽盛，消伐气血，采用透托法，方以透脓散加减，使毒邪化为脓液，毒随脓泄。脓肿后期，多为肺、脾、肾亏虚，余邪尚存，见于年高体弱、久病之后或恢复期的患者，肛周脓肿处于缠绵难愈的状态，见肿块漫肿无边，难以成脓或溃后脓出稀薄，疮口难敛，表现为脾胃虚弱、毒邪内蕴证，采用补托法，方以托里消毒散加减，使正虚渐复，由阴转阳，托毒外出。因此托法在肛周脓肿不同时期的治疗中可细化为散托法、透托法、补托法，具有使脓肿易消、易敛、易脓、易溃、易愈的作用；同时也是这一大法的临床灵活运用，具有圆机活法，因势利导的特点。