新冠肺炎长期阳性患者的中医辨治思考*

刘晨阳 方邦江 石 李 孙 鼎 曹 敏

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200000）

【关键字】 新冠肺炎 湿热疫毒 正气亏虚 瘀血阻络

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，新冠病毒在传播的过程中发生了进化和变异，已经形成了多个变异株，目前，Omicron变异株已成为主要流行株［1］。在新冠病毒爆发后出现了感染后或急性重症缓解后，长期存在新冠病毒肺炎（COVID-19）相关症状，且较一般患者具有更长、更复杂病程的新冠长期阳性人群，此类患者目前被称为“长期新冠（Long covid）”患者［2］。但此类疾病仍未有明确定义。英国国家卫生与临床优化研究所将感染后新型冠状病毒引起的症状持续超过4周的患者归于此类［3］，而美国国立卫生研究院将长期新冠描述为初始感染后超过4周的后遗症［4］。根据方舱临床经验，结合国内外文献，我们提出核酸检测连续阳性超过当地平均转阴时间的患者，即可考虑为COVID-19长期阳性患者。

COVID-19属疫病范畴，患者除呼吸道症状外，多见乏力、纳差等症状，舌苔多腻，脉以滑为主［5］，提示湿邪为致病的重要因素，然湿与疫毒之“毒”性相合，而成湿毒疫，乃为新冠疫气发病之首因。然其病证复杂多变，因人体质不同，病程长短不一，临床观察提示肥胖及超重患者、痰湿体质及阳虚体质患者，核酸转阴时间明显长于正常类型［6］。长期阳性患者，因邪气留恋日久，郁久化热，气血耗伤，瘀阻肺络，邪正交争，正气耗伤，弥漫三焦，病情复杂多变，但病机环节关键在、热、毒、瘀、虚。长阳患者病机以湿为主，湿邪影响胃气蒸腾，舌苔厚腻，分布不均；湿邪化热，火乘土位，舌质红，苔黄；病程日久，则入血分，瘀血阻络，气血运行不畅，舌质黯。治疗上当以“司外揣内”，辨别寒热虚实，观其脉症，知犯何逆，随证治之。

1 湿热留恋

COVID-19起病初感湿毒，多见发热、咳嗽，脉滑苔厚腻或黄或白，湿易夹邪为寒为热，但无论寒湿还是湿热，邪气留置日久，湿毒由表入里，从热而化，出现病情缠绵难愈，脉滑，舌红苔黄厚腻等表现，治疗总以祛湿为大法。

1.1 祛湿排毒 湿毒入里，化热而留恋不去，湿邪贯穿始终。若兼有表证，当解表除湿，可选藿香、佩兰、羌活、苍术，亦可选用麻杏苡甘汤。健脾化湿可选苍术、茯苓、扁豆、薏苡仁，淡渗利湿可选猪苓、车前子、滑石，燥湿可选黄芩、栀子。

1.2 清泄郁热 透热选用金银花、连翘、贯众、板蓝根。气分热盛，出现口渴欲饮，咳喘加重，可予麻杏石甘汤，辛凉宣泄；泄热若气分热盛出现大热、大汗、大渴、脉洪大可速予白虎汤清泄内热；长阳患者的热象是由湿毒日久郁滞而生，病机根结仍在湿毒，因此当症状明显改善后应及时停药，无使过之，伤及正气。

1.3 分解湿热 湿性黏滞不易走窜，然热性弥散，疫毒走窜性烈，使湿邪弥漫三焦，阻滞上焦，卫气失宣则身热不扬，上蒙清窍鼻塞头昏；困遏中焦，纳差、乏力、脘腹痞闷；下注下焦影响泌清别浊，小便短赤、大便秘结。正如薛生白所言“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈盛，湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”。湿热相合如油入面，胶固难解，可分解湿热，势孤易消，分消三焦湿热疫毒，可用金银花、连翘、桑叶、薄荷轻宣肺热以宣上；苍术、藿香调畅气机，化湿健脾，也可少予党参、白术扶助脾气、益气化湿，畅达气机、调畅中焦；芦根、茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿以渗下，通利小便使邪从小便而出，可佐以大黄使邪毒从大便而出，相须为用，清上泄下，前后分消而速逐邪毒。

2 正气亏虚

长阳患者邪盛正虚，患者正气与邪相争日久，僵持不下，“邪之所凑，其气必虚”，当祛邪与扶正兼顾，尽早逐邪避免气血损耗而成内闭外脱之危候。

2.1 补气 《辨证录》言“补气之药，不能直入于肺也，必须补脾胃之气生肺气”。补益肺脾之气，培土生金以祛邪，可予黄芪、人参、党参、太子参，扶正固本，补肺益气。黄芪补气较速，但易于化热，可按照张锡纯经验，少佐知母；临证可加苍术、白术、薏苡仁、山药、藿香、砂仁、白术化湿和中、健脾行气，补益脾气以振肺气。长阳患者神疲乏力，咳喘声低可予玉屏风散，药简力专，固表补气而不留邪，祛风散邪而不伤正。若长阳患者脉浮无力，正虚难以抗邪，可予人参败毒散，祛邪基础上用以人参振奋正气，助正虚之人驱逐其邪。药理学研究发现人参败毒散可能通过调节趋化性细胞因子，多靶点抑制细胞因子风暴形成实现抗COVID-19作用［7］。

2.2 益气养阴 长阳患者邪气久客，留恋不去，耗气伤阴，多出现口干，食少，疲乏，舌红少苔的气阴两虚的症状，此时已是疾病末期［8］，应及时恢复损耗的津液，可使疾病向良转愈，即喻嘉言所说“病温之人，邪退而阴气犹存一线者，方可得生”。可予麦冬、沙参、太子参、五味子、西洋参益气养阴、清解余热。气阴的恢复重在救复津液，即叶天士“救阴不在补血，而在津与汗”，沙参麦冬汤甘寒生津，再加桑叶宣发肺气，上布津液，以防养阴恋邪。

2.3 温阳攻邪 湿为阴邪，可伤阳气，《温热论》“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”这一段论述湿伤阳原因及治疗方法，可参考。上海疫情爆发恰逢二之气，客气太阴湿土加临主气少阴君火之上，而新冠邪气以湿为主，同气相求，湿为阴邪最易伤及阳气，且化湿解毒泻热时多服寒凉或泻下等攻邪之品，攻伐邪气太过或未及时补益，致使阳气愈虚，进一步加重肺脾功能受损［9］。水谷精微输布失司，清气不升则头晕乏力，浊气不降则腹满嗔胀，湿毒邪气困遏阳气，不能摄津化饮，导致水液外溢，日久破坏肺内皮组织，引起肺实变，支气管腔内多见渗出物和黏液，小支气管和细支气管易见黏液栓形成［10］。湿毒又夹痰饮，损耗阳气则神疲乏力、少气懒言，长阳患者临床多见疲劳乏力，注意力不集中的症状［11］；闭阻气道则喘促胸闷，甚则不能平卧，且病情极易加重转为危重之候。可予黄芪、人参大补肺气，二药补气力速，可适用于新冠各个阶段。喘促较甚可加用山茱萸益气固脱，人参配山茱萸治疗喘脱之证，使宗气不陷，营阴不竭；“病痰饮者，当以温药和之”，辛温之桂枝、麻黄宣肺化饮，水饮湿毒从肌表而走，苦温之半夏、白术健脾化湿，使水饮湿毒从中焦而化，再配以茯苓通利小便以祛湿健运脾阳，阳气得通则水湿得化；葶苈子、桑白皮、甘遂降肺平喘、泻肺利水，攻伐之药配以大枣、甘草固护脾胃，攻邪而不伤正。阳气大伤，气急喘促，元气欲脱之症，可予附子、干姜、人参回阳救逆。

3 瘀血内阻

叶天士在《临证指南医案》提出“初病气结在经，久病血伤入络”“久嗽，络血易瘀”的观点。新冠长期阳性患者疫毒久聚肺脏，耗气伤津，蒸液成痰，痰湿阻滞气血而成瘀［12］，痰瘀互结，瘀久化热再加重气血亏耗，血败肉腐，破坏肺脏组织。影像学显示，新冠肺炎患者肺部多出现毛玻璃样改变，后期肺部实变灶增多［13］，且较非新冠肺炎更容易肺血增多、肺水肿以及侵袭小血管。此外，针对新冠患者的尸检报告发现，高比例患者肺部小血管中出现血栓或高凝倾向［14］，故治疗总以祛瘀为大法。

3.1 活血化瘀 对于COVID-19长期阳性患者，在治疗过程中应考虑到“久病入络成瘀”这一因素。邪气久停于肺，肺朝百脉功能异常，影响气血运行，血运不畅而留瘀，瘀血阻滞肺络加重肺脏功能损害，形成恶性循环。瘀血闭阻肺络，予麻黄、射干宣肺气，配以葶苈子、杏仁、前胡、百部降肺气，以达肺气宣畅，使瘀血无以为生之效。《血证论·喘息篇》记载“若内有瘀血，气道阻塞……加当归、白芍、桃仁、丹皮治之”。瘀血阻滞肺络，恢复肺脏功能，可予丹参、桃仁、红花、郁金、延胡索凉血活血行气。

3.2 清热祛瘀 COVID-19长阳患者湿毒化热，煎熬津液，热壅成瘀，湿热毒邪耗血动血，当以凉血活血治疗，可予赤芍、牡丹皮、凉血活血，清热祛瘀，如《温病条辨》“湿久生热，热必伤阴”。热蒸津液耗伤而成阴虚血瘀，或患者素体阴虚，如糖尿病病史的新冠患者更易转变为危重［15］；或患者吸烟，烟草纯阳辛燥，长期吸烟致津亏液竭，阴虚内热又有浊毒内积，感染新冠外邪引动内邪，更易转为重症［16］。若长阳患者出现乏力、纳差、胸痛、午后或夜间发热、渴不欲饮、舌红或绛、脉细的阴虚血瘀证候，提示邪气已入营血，是转重症的关节阶段［17］。此时重在透热转气，可以选用玄参、麦冬、生地黄、百合滋养营阴，配以金银花、连翘、青蒿、牡丹皮、栀子等凉营解毒，亦可选用清营汤清热解毒，养阴补虚兼以活血化瘀。若喘促气急加重、甚至出现高热不退，提示疫毒之邪已有动血之势，可予水牛角、侧柏叶、白茅根凉血止血，芍药、牡丹皮、郁金、茜草凉血散血，亦可予犀角地黄汤，清热解毒、凉血散瘀，减少血栓形成，截断病程。

3.3 益气祛瘀 《医林改错、论抽风不是风》言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，气虚无力运血，形成血瘀停留肺络。长阳患者随病情进展，体内炎症风暴SARS-CoV-2侵袭导致肺泡和血管上皮细胞损伤，促使形成血栓，肺栓塞患病概率随病程延长而增加［18］。瘀血增加肺静脉压和血管通透性，肺泡细胞钠钾泵、水蛋白通道破坏，肺泡细胞代谢异常，即血不利则为水，水液停聚间隙，形成肺水肿，出现呼吸窘迫综合征的危候。《温病条辨》所谓“吐粉红色血水者，死不治”。气虚血瘀，用以补气兼顾活血化瘀药物，《辨证录》谓“治湿毒滞络者，乌能舍气而不治乎”，可用黄芪、白术、人参等补益兼以扶正祛邪，振奋血脉，肺气调畅而瘀血自消；配以益母草、泽兰、猪苓、牛膝益气活血利水之品，调达气血，疏通肺络，避免出现肺水肿等重症。气虚而血滞，可用血府逐瘀汤益气养血、行气化瘀。肺主治节、朝百脉，能够调节、推动气血运行，长阳患者疫毒郁闭肺气，气血运行受阻，邪留日久成瘀，祛邪同时兼顾扶正化瘀，使邪退瘀去，以拔刺雪污，避免转为危重之候。

4 病案举例

患某，女性，52岁，因“核酸检测阳性1 d”于2022年4月20日入住方舱医院。患者2022年4月6日自觉发热乏力，鼻塞咽干，头晕纳差，偶有咳嗽胸闷，自测体温38℃，新冠抗原检测阳性，在隔离点自行服用莲花清瘟颗粒未见明显好转。入舱时低热乏力，体温波动于37～38℃，咽干，头重，纳差，偶有咳嗽、胸闷，夜寐欠安，小便色黄，大便微溏，月经尚可，舌质红，苔腻偏黄，脉浮滑。处方：金银花30 g，连翘30 g，薄荷6 g，藿香9 g，芦根30 g，苍术 6 g，虎杖15 g，制大黄15 g。4剂，水煎服。2022年4月24日二诊：患者咳嗽较前加重，涕稠量多色黄，已无发热，胃纳欠佳，乏力、夜寐稍有改善，小便偏黄，大便已成型。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。考虑患者肺热明显，续上方加连花清瘟疫颗粒口服，以加强清热化湿之功。2022年4月28日三诊：患者鼻塞仍作，偶有咳嗽，流涕不显，胃纳尚可，睡眠一般，二便调畅，舌质淡红，苔白厚腻，脉滑，上方加用化湿败毒颗粒口服，攻补兼施，标本兼顾。2022年5月2日四诊：鼻塞咳嗽已不明显，胃纳可，睡眠一般，二便调畅。舌质淡红，苔白腻，脉滑。处方：黄芪45 g，虎杖30 g，马鞭草30 g，黄芩25 g，青连翘18 g，贯众6 g，藿香9 g，生米仁30 g，鬼见羽30 g，瓜蒌皮30 g，生甘草9 g。4剂，水煎服。2022年5月6日五诊：患者现无不适主诉。舌淡红，苔薄，脉濡滑，予生脉饮加用血府逐瘀胶囊益气养阴，活血化瘀口服巩固疗效，以防复阳。

按：外感邪气，正邪交争而发热，苔腻偏黄、脉浮滑小便偏黄提示患者已从热化，病邪初起当治以“治上焦如羽，非轻不举”，予金银花、连翘配合薄荷，轻宣上焦。新冠以湿邪为主，予苍术清扬止泻，藿香芳香运脾化湿。此时疫毒盘踞肠腑，脏腑同病，逐邪勿拘于结粪，加制大黄使邪毒从下焦而走，尽早逐邪。“祛湿于热下”，予芦根淡渗通利小便，通利二便分消走泄，宣上、畅中、渗下下给邪以出路。患者初起症状较轻，未见高热，但过早服用寒凉之剂，不免有冰伏之疑，且患者素有鼻炎病史，SARS-CoV-2多从鼻腔进入肺泡进行复制。《灵枢·百病始生》言“盖无虚，故邪不能独伤人，两虚相得，乃客其形”，肺开窍于鼻，“至虚之处，即是容邪之所”，疫毒邪气乘鼻而入，入里化热，呼吸道症状较前加重，病邪由表入里，加之湿邪黏固，则见身热不扬。此时病机传变，湿毒化热，予连花清瘟颗粒辛凉宣泄，化湿败毒，祛邪兼顾扶正。三诊患者仅见鼻塞、轻微咳嗽等卫表不和之症，此时正邪俱虚，予化湿败毒颗粒补益正气，鼓动邪而出；病后体虚，予以扶助正气，邪去正安，无需药石，症状必会自解。出院后，予以生脉饮益气养阴，血府逐瘀胶囊行气化瘀，清肺络之血瘀，《景岳全书》言“新复之后，胃气初醒，尤不可纵食。小剂补益，振奋胃气而生肺气，肺朝百脉使瘀血去，新血生。

5 结 语

新冠长期阳性患者，因湿毒之邪黏滞不去，由表入里，湿毒之邪化热，耗气伤津，邪之所凑，其气必虚，罹病日久而正气损耗，使得气虚无力推动营血运行，正如《医林改错·论抽风不是风》所言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，气虚血停致使瘀血闭阻脉络，“瘀之日久，则发为热，热涸其液，则干枯于经络之间，愈干愈热，愈热愈干，而新血皆枯”。瘀血日久化热，进一步耗气伤血，气虚血壅，形成恶性循环，因此，长阳患者临证当注重使用祛湿、清热、扶正、化瘀之法，先安未受邪之地，利于康复。