抗支糖浆在寒地儿童咳嗽变异性哮喘急性发作期中的应用*

李勇军 司秀影 景伟超 胡其回 刘璐佳 王有鹏△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150000）

咳嗽变异性哮喘（CVA）为一种特殊的哮喘形式，是目前儿童慢性咳嗽最主要的病因［1］，且发病率逐年上升。其急性发作期主要症状为咳嗽剧烈，晨起和夜间较重。中医一般从风寒、风热、痰湿、气虚等角度辨证施治，治愈率较高且远期疗效较佳，具有独特的优势。“寒地”特指我国北部疆域1月平均气温在-18℃以下的城市。我们在长期临床工作中发现，寒地小儿发病具有鲜明的地域特色［2］，故从寒地儿童CVA的致病因素出发，剖析其发病特点，探索抗支糖浆在寒地儿童CVA急性发作期治疗中的应用，并根据寒冷地区风寒、燥热、湿热邪气的特点进行加减化裁。现总结如下，望可抛砖引玉，拓展寒地儿科疾病的诊疗思路。

1 寒地儿童CVA急性发作期发病特点

《素问·异法方宜论》言“北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病”。寒地气候寒冷、季节交替迅速、饮食偏嗜等造就了寒地风寒、燥热、湿热邪气多见的特点［3］。肺位居高，为一身之华盖，易受外邪侵袭，而寒地邪气猖盛，种类突出，多直犯肺系，碍其气机，膨满作咳，发为CVA，并独具特色，现分述于下。

1.1 风寒束肺，肺失宣降 《素问·阴阳应象大论》云“北方生寒”，寒地四季分明，冬季严寒漫长，寒风凛冽，最低气温达零下三十余度，冰封期长达半年之久［4］，儿童长期处于严寒环境，易于感触寒邪。此外，寒地属温带大陆性季风气候，四季多风，风为百病之长，常兼夹寒邪侵犯人体。肺主皮毛，司腠理开合，开窍于鼻，风寒之邪自口鼻或皮毛而入，客于肺卫，致表卫失司，卫阳受遏，肺气失宣，出现发热、恶风寒、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽症状。小儿生理上肺常不足，宣肃功能稚嫩，感邪之后，气机不畅，咳嗽往往频繁剧烈。寒性收引，风寒袭人，多见咽痒声重，痰液清稀。《灵枢·卫气行篇》云“卫气之行……昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周”，夜间卫气行于体内，失于温煦，加之小儿夜间衣着极少，睡眠习惯不当，常翻滚蹬被，家长又不能及时发现，长时间寒冷暴露多致咳嗽夜间较重，正如《素问·风论篇》言“肺风之状……昼日则瘥，夜幕则甚”。此外，朱丹溪曾提出“小儿阳常有余，阴常不足”的学说，寒地小儿在外寒刺激下多腠理紧束，风寒之邪难以外解而迅速郁生内热，表现为咽部红肿，咳剧气促，痰液转黄，质地黏稠。

1.2 燥热灼肺，肺失濡润 《通俗伤寒论·秋燥伤寒》言“深秋初凉，西风肃杀……久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风温为重”，寒地秋冬漫长早至，草木凋零，暑往寒来，燥气下迫，燥气通于鼻迫于肺而伤肺气。此外，寒地秋季室外寒冷，人们紧闭门窗，屋内干燥；初冬便已供暖，室内温度较高，水分蒸发量大，小儿多不能及时补充水分；冬季室外冰雪冻结道路，行走不便，易摔倒磕碰，故多久居室内观看电子产品［5］，久视伤血，久居干燥环境易生燥邪，故秋、冬二季燥热亦为多见。寒地气候刚烈干燥，燥性干涩，易伤津液，《秋燥论》言“焦其上首，而燥气先伤上焦华盖”，燥热多犯肺系，而见口舌干燥、鼻干、皮肤干燥少汗、咳嗽少痰或无痰或仅见少量黄色痰块而不易咳出。寒地儿童久居燥热环境，燥热难以痊愈，日久损伤阴液，夜间阳行于内，蒸腾阴液，产生内燥，内外相合，则夜间干咳频重。

1.3 湿热蕴肺，肺气壅滞 《医门法律·咳嗽门》言“暑湿之邪，皆足令人咳也”。寒地地处东北亚地区，地形以平原为主，春夏受辽海和渤海季风气候影响，降雨量充沛，东北地区森林植被量大，水分蒸发较少，空气湿度较大［6］，造成湿邪弥漫的特点，小儿肺脾不足，多易感邪而生病，此为外湿。此外，由于气候寒冷，寒地人民常嗜肥咸厚味以抵御寒冷，然而小儿脾常不足，运化能力薄弱，肥甘多积滞中焦，碍脾运化，津液输布障碍，多与积滞酿生湿浊，上储于肺，此为内湿。内外湿浊相合，挥霍于肺脏，阻碍其气机宣降，则膨满作咳，痰液黏稠色白不易咯出。湿浊蕴结中焦，升降失司，精微难生，则见面色萎黄，身体困乏，口中黏，食少便溏，舌质淡、苔白腻，脉滑或细缓［7］，正如《症因脉治》中云“伤湿咳嗽之症，身重身痛，或发热有汗，或面目浮肿，或小便不利，骨节烦疼，气促咳嗽”。

2 寒地儿童CVA急性发作期的治疗

《素问·异法方宜论》言“医之治病，一病而治不同皆愈，为地势使然也”，指出根据不同地域发病特点审因辨证灵活施治的重要性。寒地风寒、燥热、湿热邪气猖盛，外侵之风寒化热、燥热伤阴及内外湿浊相应，均可郁滞肺气，碍其宣降，导致嘭嘭作咳。寒地名医衣震寰倡“邪去而正自复”之说［8］，王有鹏教授倡“辨病-辨证-辨体”的三辨思想［9］，课题组指出CVA以咳嗽为主要或唯一症状，常见无证可辨的情况，故多从辨病入手，提出CVA急性发作期肺气壅滞、宣降失司的病机特点。因此，在治疗中多以抗支糖浆为基础方宣肺启闭、清热解毒，同时根据发病诱因或发病季节邪气主令辨证加减用药，祛邪以治其标。

抗支糖浆为课题组根据寒地病邪特点、儿童体质及CVA发病特点所创立的自拟方剂，具有良好的止咳平喘效果［10］。已有相关研究表明抗支糖浆在CVA气道炎症、气道重塑［11-12］以及调节免疫失衡方面的作用［13］。抗支糖浆由蜜麻黄、射干、苦杏仁、蜜百部、平贝母、石膏、黄芩、鱼腥草、桑白皮、虎杖、拳参、僵蚕、地龙、芦根、甘草组成。方中麻黄宣降肺气、止咳平喘，其性清轻上浮，名为解表，实为泄邪，温热病邪赖之以宣通；射干清热解毒、祛痰利咽，以苦寒之射干配辛温之麻黄，以达辛开苦降、宣降肺气之效；杏仁味苦肃降，降气平喘止咳，百部润肺止咳化痰，贝母清热散结止咳，上述药物共奏开宣肺气、清利咽喉、润肺止咳之功效，肺气利，水道通则其主气、司呼吸功能正常，可从根本上解除病灶，改善患者症状。黄芩、鱼腥草味苦、石膏性寒，清热解毒、泻火除烦；桑白皮、虎杖、拳参均可泻肺热并透邪外出；芦根、拳参、甘草滋养阴液、防止邪气化燥伤阴，诸药合用，力求于喘息尚不明显时未病先治，截断发展为典型哮喘病势，扭转疾病由轻到重转化的局势。全方配伍精当，药轻力强，共奏宣肺利气、清热解毒、截断病势之功。上方作为糖浆剂，一者此病治疗时间较长，又易反复，可减缓小儿服药之苦，再者温热之邪多有伤阴之势，糖浆剂多具濡润之性以防伤阴。此外，国医大师张琪教授提出“合方治病”的学术思想［14］，故在CVA急性发作期的治疗中尚需根据外邪特点与其他方剂合用以祛邪气、解表郁。

2.1 疏风散寒，宣肺降气 若时值冬日气候寒冷或气候突然转冷，护养不周者，多见恶寒无汗、鼻塞、流清涕、痰白清稀易咯，常以葛根汤和抗支糖浆加减以疏风散寒、宣降肺气。葛根汤出自《伤寒论》，用于治疗太阳伤寒、经枢不利的表寒证，疗效显著，目前已被临床广泛使用。方中葛根疏散风寒，缓解痉挛，不仅可以疏肌表之外风，缓解周身肌肉酸楚，又可舒入肺之内风，缓气道之挛急，从而止咳喘，抑哮作；麻黄、桂枝发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝通阳化气以宣通气机；白芍与甘草合用，可助葛根缓解气道挛急，又可滋生阴液，以防风寒邪气化热伤阴。诸药合用，共奏疏风散寒、缓急止哮之功。历代医家均言麻黄辛温峻汗之力过于猛烈，但课题组在临证中发现，寒地气候寒冷，小儿肌肤致密，非麻黄难以达其效，故在本方重用麻黄方可取得较好疗效。本方配合抗支糖浆可增强其疏散表邪之功，效如桴鼓。

2.2 润燥清热，养肺滋阴 若时值深秋或冬季供暖季节，空气干燥，多见口鼻诸窍干涩干痒、痰少黏稠不易咯出、喜饮水，常以桑杏汤和抗支糖浆加减以清宣燥热、润肺止咳［15］。桑杏汤见于《温病条辨》，书中记载“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之”，用于治疗外感温燥证。方中桑叶轻宣燥热，透邪外出；杏仁苦辛温润、宣利肺气，润燥止咳，共为君药。淡豆豉辛凉透散，宣透胸中郁热，助桑叶轻宣解表；沙参、梨皮生津润肺，同为臣药。栀子皮质轻入上焦，清泄肺热；川贝母止咳化痰，为佐使药。诸药合用共奏“以辛凉甘润之方，气燥自平而愈”之效。因燥热之邪最易伤及阴液，耗损肺津，故需去除抗支糖浆中辛温耗液之麻黄。本方与抗支糖浆合用，药味气质清轻，宣透邪气，同时注重濡润肺阴，以防传变，可获佳效。

2.3 分消湿热，开肺化滞 若时值夏月暑日，降雨充沛，湿浊弥漫，则多见咳声重浊，痰液清稀或黄浊，头重如裹，乏力，纳差，胸闷呕恶，因湿热之邪伤人部位较深，多困阻膜原或脾胃，难以从表而解，故常以温胆汤和抗支糖浆加减治疗，以分消痰湿，调畅气机［16］。温胆汤出自姚僧垣的《集验方》，本用于治疗胆胃不和，痰热内扰，虚烦不眠，或呕吐呃逆，惊悸不宁，癫痫等。叶天士将其发挥性的应用于湿热性疾病中，并于《温热论》中言“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃降气，为君药。臣以茯苓，健脾渗湿，脾主运化水湿，脾气得健则水湿得化，湿浊得消则中舟脾胃得以康健。竹茹甘而微寒，清热化痰，枳实辛苦微寒，降气导滞，两者相伍，竹茹清上焦之热，枳实清下焦之火，湿不得与热相合，则势必孤矣，方可得化。陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰，宣通中上二焦气机，枳实泻化下焦壅滞，两者相合，宣通三焦气机，疏通水湿道路，使湿热有径可排，从三焦分而解之。兼加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。本方与抗支糖浆合用，共奏分消湿热、开肺化滞止咳之功。

3 验案举隅

患儿，男性，6岁，2021年12月12日初诊，哈尔滨市香坊区人。主诉：反复咳嗽2月余，加重2周。患儿2个月前无明显诱因出现咳嗽，家长予以肺力咳合剂口服治疗，效果欠佳，患儿仍咳嗽。2周前患儿因感寒后出现咳嗽加重，鼻塞、喷嚏、流清涕等症状，家长带其就诊于外院，并予以抗感颗粒、疏清颗粒、小儿咳喘宁口服液口服治疗，感冒症状明显好转，但仍咳嗽剧烈。既往有湿疹病史，鸡蛋、葎草、猕猴桃过敏史。刻诊：口唇干裂起皮，咽干，咽痒，鼻腔干涩，干咳无痰，夜间较重，饮食正常，睡时易被咳醒，大便干涩，排出费力，2 d一行。查体：口唇皲裂，咽部淡红，鼻腔未见分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，未闻及哮鸣音，舌红少津，有少许裂纹，脉细涩。西医诊断：CVA；中医诊断：咳嗽（燥热伤肺证）。治法：润燥清热、养肺滋阴，方选桑杏汤合抗支糖浆加减，处方：桑叶10 g，苦杏仁5 g，川贝母3 g，沙参10 g，栀子10 g，射干10 g，蜜百部10 g，生石膏15 g（先煎），黄芩10 g，鱼腥草10 g，桑白皮10 g，虎杖5 g，拳参5 g，僵蚕10 g，地龙10 g，芦根10 g，甘草5 g。10剂，由煎药室熬制为糖浆剂，每日1剂，早晚各服20 mL。嘱其继续服用小儿咳喘宁口服液，停用余药。2021年12月22日二诊：患儿偶有咳嗽，诸症明显好转，纳眠可，大便调，舌淡红，舌苔濡润，脉滑。予小儿肺咳颗粒，每次3袋，每日2次，口服1周巩固治疗。2022年1月26日对患儿进行随访，患儿未见明显症状，咳嗽无复发。

按语：患儿主因“反复咳嗽2月余，加重2周”就诊，属中医学“咳嗽”范畴。患儿发病时值东北严寒冬季，暖气供应充足，屋内干燥。病初喷嚏、流清涕、鼻塞，为风寒侵袭卫表，卫表郁滞。虽家长予以对症治疗，感冒得解，但余热未清，仍有咳嗽。患儿就诊之时，可见口唇干裂起皮，咽干，咽痒，鼻腔干涩，干咳无痰，表明余热已化燥，与外燥相合，燥热亢盛充斥内外，熏灼肺系，耗损肺津，故在治疗中应润燥清热、养肺滋阴，予桑杏汤合抗支糖浆加减。方中桑叶、杏仁、淡豆豉清宣凉润、透解燥热、止咳平喘；沙参、百部、川贝母、芦根、拳参、甘草滋养肺阴、以防传变；栀子、黄芩、鱼腥草、石膏清热解毒、泻火除烦；桑白皮、虎杖、拳参泻肺热并透邪外出；射干清利咽喉。全方清、宣、润同施，共奏清热解毒、润燥养阴、宣肺止咳之功。二诊时患儿偶发轻咳，虑其咳嗽日久，耗损肺气，故予小儿肺咳颗粒以温补肺气、健脾化痰，标本兼顾，巩固疗效。