针刺联合肺功能康复改善尘肺病呼吸困难临床观察

汪 为，陈 娅，李星欣，张建余，郭剑华

（1．重庆市职业病防治院，重庆 400046；2．重庆市中医骨科医院筋伤病区，重庆 400010）

尘肺病（Pneumoconiosis）是在职业活动中，长期吸入生产性粉尘并在肺内蓄积而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主要表现的全身性疾病，是我国最常见的职业病。尘肺病最早出现的症状为呼吸困难，多为活动后明显加重［1］。目前对尘肺病的治疗以药物和肺灌洗为主，但对呼吸困难的症状改善不佳，远期生活质量的提高有待进一步研究及观察［2-3］。为探索改善尘肺病呼吸困难的有效措施，我科在常规方法的基础上采用针刺治疗联合肺功能康复训练，报道如下。

1 临床资料

共87例，均为2017年6月至2018年12月收治住院的尘肺病患者，均为男性，按《尘肺诊断标准》（GBZ70—2009）诊断为Ⅱ期，且有吸烟史，病程均超过7年以上，自诉活动后伴呼吸困难但无合并症及肺功能康复训练禁忌症。随机分为对照组43例和观察组44例。对照组年龄（46±6.7）岁，接触粉尘时间（11.7±3.8）年。观察组年龄（45±7.8）岁，接触粉尘时间（11.3±3.4）年。两组年龄、接尘工龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方 法

两组均给予常规药物肺灌洗治疗。汉防己甲素1次60mg，日3次，服用6天后停药1天，疗程3个月。肺灌洗治疗具体方法：书面告知患者所有风险，签署知情同意书，完善术前检查，排除禁忌症后禁忌食水4h以上，先用1%丁卡因棉条塞鼻腔，再用1%丁卡因溶液1mL经口腔咽喉部含药表麻，连续3次，每次间隔5min，再用2%利多卡因氧气雾化吸入5～10min后直至患者表示咽喉部有堵塞感；分别予以阿托品0.5mg皮下、哌替啶50mg肌注、建立静脉通道，同时用地塞米松10mg+麻黄碱5mg静脉滴入。患者取仰卧位，肩下垫薄枕，头略后仰，嘱患者平静呼吸，鼻导管吸氧5L/min，术者立于患者头侧，纤维支气管镜经口进入，到达声门时嘱患者深吸气，当声带外展时，迅速将镜插入气管，通过声门至气管隆突时追加2%利多卡因2mL，分别对左右肺进行检查；检查完后对拟要灌洗肺段经活检孔注入2%利多卡因1～2mL，做灌洗肺段局部麻醉，再将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口处，从活检孔处注入37℃的无菌生理盐水，并即刻以0.04～0.06MPa负压吸引回收液体；直视状态下每次灌洗双侧肺组织，每次注入30～50mL，先右肺，其后5个肺叶交替进行灌洗，视耐受情况决定灌洗量；第2次灌洗时从左侧开始，使双肺充分灌洗，总灌洗量约3000～9000mL，通常回收率达70%左右；如回收量低于60%，可静脉注射速尿加速灌洗液排出。

观察组加用针刺联合肺功能康复训练。①针刺治疗：用0.3mm×60mm一次性无菌灸针，皮肤消毒后，以单式补泻手法，针刺手太阴肺经的少商、太渊、孔最、尺泽和中府；手太阳大肠经的合谷；足阳明胃经的丰隆；任脉的檀中和中脘等穴位。得气后留针30min，起针后改为俯卧位，针刺足太阳膀胱经的肺俞、阙阴、心俞、定喘等穴位。每日1次，5次为一疗程，共6个疗程。②肺功能康复训练：包括有氧训练、抗阻训练、耐力训练、呼吸肌训练按以下方式进行。a.下肢耐力与肌力训练：电动跑台步行与脚踏固定自行车各15min；上肢耐力与肌力训练：测定患者只能举起15次的重量后，初始强度为单次最大负荷量（1-RM）的30%～40%，采用肱二头肌屈伸抗组训练，患者自然站立位，起始位双手自然下垂，手握合适重量的哑铃，10～15次/组，运动2min。两种训练每日1次，5次为一疗程，共6个疗程。b.呼吸肌训练（主要为膈肌训练）：嘱患者平卧位或者坐位或者立位，两手分别放于胸部腹部，用鼻吸气时，腹壁尽量突出，膈肌收缩；用口呼气时尽力腹壁内收，呼出频率9次/分，每日早中晚各1次，每次5～10min，5日为一疗程，共6个疗程。c.膈肌起搏器治疗：用酒精清洁皮肤后，将小电极片贴于双侧胸锁乳突肌外侧缘下1/3处，大电极片贴在锁骨中线上第二肋间的位置，频率设置为40Hz/次、30min，每日1次，5次为一疗程，共6个疗程。

3 观测指标

进行Borg和SGRQ评分、6min步行实验、FEV1、FEV1/FVC%等指标改善情况的评估。

呼吸困难程度评定采用Borg评分，评分范围为0～10分，完全无气急、安静呼吸为0分，极度气急为10分。

6min步行实验（the Six-Miute Walk Test 6MWT）：是一种亚极量运动试验，因其操作简便、费用低廉、更接近于日常活动，常用作于心肺疾病患者功能状态的测评，1级＜300m，2级300～374.9m，3级375～449.9m，4级＞450m，平均步行距离超过50米有显著意义。

SGRQ评分共分3大部分，症状（呼吸道不适感）活动（呼吸困难对日常活动的干扰）及社会心理影响（疾病的社会心理学影响），3部分经处理后得出最后分值，波动范围为0～100分，由患者独立完成问卷。对生活影响越严重、权重越高，分值越大，不论是单项还是总和得分分值波动4以上，均具有临床意义。

肺功能损伤判定标准：①肺功能损伤类型判定标准： FVC、FEV1.0＜80%，FEV1.0/FVC ＜70%为肺通气功减退；FEV1.0＜80% 者为阻塞型，FVC＜80%者为限制型，两者均有为混合型。②肺功能损伤程度分级判断标准：FVC、FEV1.0≥80%，FEV1.0/FVC≥70%为正常。FVC、FEV1.0在60～79%，FEV1.0/FVC在55～69%为轻度损伤；③FVC、FEV1.0在40～59%，FEV1.0/FVC 35～54%为中度损伤；④FVC、FEV1.0＜40%，FEV1.0/FVC＜35%为重度损伤。综合判断时以上述3项指标中的2项达到某级，则将其肺功能判定为某级。

用SPSS19.0统计软件进行统计方法分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

显效： Borg评分和SGRQ分值明显降低，6MWT显著增加，FEV1、FEV1/FVC%较前改善明显，均达到统计学差异。无效：各项指标无明显改善。

5 治疗结果

两组治疗前后Borg和SGRQ评分比较见表1。

表1 两组治疗前后Borg和SGRQ评分比较 （分，±s ）

表1 两组治疗前后Borg和SGRQ评分比较 （分，±s ）

组别 例 Borg评分 SGRQ评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 44 6.34±0.22 4.59±0.98 36.64±0.91 30.51±2.95对照组 43 6.34±0.19 5.49±1.05 36.37±0.88 33.50±2.98 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05

两组治疗前后6MWT结果比较见表2。

表2 两组治疗前后6MWT结果比较 （m，±s ）

表2 两组治疗前后6MWT结果比较 （m，±s ）

组别 例 治疗前 治疗后观察组 44 257.96±4.54 293.09±27.49对照组 43 256.39±5.26 271.34±22.19 P＞0.05 ＜0.01

两组治疗前后FEV1和FEV1/FVC比较见表3。

表3 两组治疗前后FEV1和FEV1/FVC比较

两组临床疗效比较。观察组显效33例，无效11例，总有效率75.00%；对照组显效22例，无效21例，总有效率51.16%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

6 讨 论

尘肺病早期可无自觉不适的表现，随着肺组织纤维化程度的加重，反复感染，吸烟等原因，患者肺功能呈逐步下降，出现呼吸困难，活动后明显，严重影响生活质量［4-5］。肺灌洗治疗，虽然可以使得FVC、FEV1、FEV1/FVC较灌洗前有一定上升，但远期效果不明［6］。所治尘肺病为II期且均有吸烟史，患病时间较长，期间有反复感染等诱因，故测定的结果显示患者的肺功能损害多为中度并呈阻塞型改变，原因考虑为吸烟、感染与尘肺疾病对肺功能损伤起协同作用［7］。

有文献报道，因慢性肺部疾病致肺功能受损的患者，通过对对膈肌、肋间肌和其他骨骼肌进行功能训练，改善骨骼肌的形态结构、降低氧化应激水平，提升耐力、降低肌纤维活化数量、减少能量消耗等机制，使患者的呼吸模式得到调整，继而缓解呼吸困难，提高耐力，延长步行距离［8-11］。

尘肺病属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“肺痹”范畴。为反复痰饮内伏致肺气耗损［12］，针刺可兴奋呼吸中枢，并调节生理或病理状态下的机体微循环［13-14］，改善呼吸系统症状。选取的手太阴肺经，足太阳膀胱经等相关穴位具有宣肺、平喘和宁心安神等功效［15-17］，二者相结合可通过舒经活络、理气活血达到改善肺部循环代谢，提高呼吸肌整体运动能力，同时改善肺通气，提高呼吸效率，减少辅助呼吸肌做功及降低氧耗，减轻呼吸困难症状。

针刺结合肺功能康复训练能有效改善尘肺病呼吸困难症状，有利于提高患者的生活质量。