射血分数保留型心力衰竭病人中医体质与合并症的关系

刘 莉，姜丽杰，董琳琳，刘铁红，张天骄，胡国玲

射血分数保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是心力衰竭的一种亚型，以心肌舒张功能异常、顺应性减退、僵硬度增高为主要特征，具有心力衰竭的症状和体征，但左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥50%，其发病率、死亡率和医疗成本与射血分数降低心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)相当[1]。由于人口老龄化逐年加重，以及合并肥胖、吸烟、血脂异常、糖尿病、代谢综合征等多种危险因素，HFpEF严重危害着病人的身心健康[2]。中医理论根据HFpEF的临床表现，将其归在“心悸”“喘证”“水肿”“心水”等病证范畴。多数医家认为HFpEF的基本病机为本虚标实，以气虚为本，以瘀血和水饮为标。气不化津，津失敷布，凝聚成痰，血不利则为水，水湿聚而成痰，则痰瘀互结、阻滞心络。因而心气亏虚、痰瘀阻络是心力衰竭的病机关键所在[3]。中医体质是一种基本的生命现象和相对稳定的特质。人体对某些疾病的易感性多由体质决定，发病形式亦多与体质密切相关。在人们生命过程中，以先天遗传与后天获取为基础形成了特有的体质，由此呈现出不同的形态结构与生理功能[4]。中医学中“治未病”的学术理论通过体质学说得到了充分的体现，即通过改变人们的体质，调整功能状态，可以在未发病时或在发病的早期阶段进行有效的预防[5-6]。此外，病证性质、病机从化、病症传变及转归等方面也同样受到体质类型、体质强弱等因素影响[7]。中医体质对心力衰竭同样具有重要影响，国内目前关于中医体质与HFpEF方面的研究较少，因此，本研究对HFpEF病人的中医体质及合并症的关系进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月—2020年6月于大连大学附属中山医院老年病科住院的50～89岁HFpEF病人186例为观察组，选取同期于医院体检中心体检，无心力衰竭症状，超声提示左心室舒张和收缩功能正常，且年龄50～87岁的中老年人173名为对照组。两组研究对象性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究通过大连大学附属中山医院伦理委员会审查，入选者均已签署知情同意书。

1.2 诊断标准 参照《2016 ESC急慢性心衰诊断与治疗指南》及《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》制定诊断标准：①存在心力衰竭症状和/或体征；②左心室射血分数(LVEF)≥50%；③B型钠尿肽(BNP)水平>35 ng/L或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)>125 ng/L；④心脏功能性和/或结构性改变的超声心动图客观证据[1，8]。分级标准参照美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级标准。以《中医体质分类与判定》[9]作为参照标准判定中医体质，量表共包含9种体质类型，每种体质分别通过1个亚量表进行评价，评价条目共60个，每个条目再分为5个不同等级，量表转化分数为0～100分。运用判别分析法对各个量表得分进行分析，根据得分结果对研究对象的体质类型进行判定。

1.3 纳入标准 ①NYHA的心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；②年龄≥50岁，性别不限。

1.4 排除标准 ①不符合上述纳入标准者；②HFrEF病人、6周内发生急性冠脉综合征伴或不伴血运重建、严重瓣膜病、心肌病、心包疾病、肺源性心脏病、未控制的高血压或严重心律失常；③自身免疫性疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病，或合并严重感染性疾病；④重要脏器严重疾病并导致功能衰竭；⑤躯体功能障碍，如言语障碍、视听障碍等；⑥不能很好配合问卷调查者。

1.5 剔除标准 ①不符合纳入标准，但被误纳入的；②未按要求填写调查问卷，资料不完整或缺失数据过多者(缺项超过10%者视为不合格)。

1.6 研究方法 通过面对面的方式进行中医体质辨别，安排2名调查人员对调查对象进行调查。调查人员在正式调查前经过全面而系统的中医体质辨识培训，要求掌握问卷中的标准用语及调查表中各个项目内容的意义，熟悉注意事项和问卷要点。安排专门校对问卷的负责人员，一旦发现问题，必须及时电话核实。研究期间采集研究对象的姓名、性别、年龄、病史、用药情况、身高、体重等一般情况信息。

1.6.1 实验室指标检测 进行血清NT-proBNP、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)、估测肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、血清清蛋白、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、血常规。

1.6.2 经胸超声心动图检查 进行M型、二维及组织多普勒检查，采用Vivid 7超声心动仪(GE medical systems，美国)。由同一名有经验的超声科医师检查，测量标准参考美国超声协会(American Society of Echocardiography)推荐标准[10]。检查记录项目包括：左房内径(LAD)、左室舒张末内径(LVEDD)、LVEF、二尖瓣舒张早期流速峰值(E)与二尖瓣舒张晚期流速峰值(A)比值(E/A ratio)。

2 结 果

2.1 两组中医体质分布比较 观察组中医体质按频率分布由高到低分别为痰湿质(20.97%)、阳虚质(18.82%)、气虚质(16.13%)、血瘀质(15.05%)、湿热质(10.22%)、气郁质(8.06%)、阴虚质(4.84%)、平和质(3.76%)、特禀质(2.15%)；对照组中医体质按频率分布由高到低分别为平和质(35.26%)、气虚质(12.72%)、痰湿质(12.14%)、气郁质(10.98%)、阳虚质(9.25%)、血瘀质(6.94%)、湿热质(5.78%)、阴虚质(5.20%)、特禀质(1.73%)。偏颇质是观察组主要的体质类型；观察组痰湿质、阳虚质、血瘀质比例明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组中医体质分布比较 单位：例(%)

2.2 两组病人基线资料比较 观察组合并冠心病、高血压、糖尿病、心房颤动占比明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组应用硝酸酯类、利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂药物占比明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人基线资料比较

2.3 两组病人实验室指标及超声心动图参数比较 观察组NT-proBNP、hs-CRP、LAD明显高于对照组，E/A ratio明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人实验室指标及超声心动图参数比较 (±s)

2.4 观察组中医体质与合并症的关系

2.4.1 观察组中医体质与合并症分布情况 合并冠心病者中痰湿质与血瘀质较多；合并高血压者中阳虚质与痰湿质较多；合并高脂血症中痰湿质、阳虚质及气虚质较多；合并糖尿病者痰湿质、气虚质及阳虚质较多；合并心房颤动、COPD、CKD病人的体质分布无明显集中趋势。详见表4。

表4 观察组不同合并症病人中医体质类型分布情况 单位：例

2.4.2 观察组合并症与痰湿质相关性分析 以观察组病人痰湿质作为因变量，赋值以“是”为“1”，“否”为“0”，自变量分别为冠心病、高血压、COPD、CKD，进行Logistic 回归分析，研究结果提示HFpEF病人痰湿质与冠心病及高脂血症合并症相关。详见表5。

表5 观察组合并症与痰湿质的Logistic回归分析

2.4.3 观察组合并症与阳虚质相关性分析 观察组病人以阳虚质作为因变量，赋值以“是”为“1”，“否”为“0”，自变量分别为冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、心房颤动、COPD、CKD，进行Logistic 回归分析，研究结果提示HFpEF病人阳虚质与高血压合并症相关。详见表6。

表6 观察组合并症与阳虚质的Logistic回归分析

2.4.4 观察组合并症与气虚质相关性分析 观察组病人以气虚质作为因变量，赋值以“是”为“1”，“否”为“0”，自变量分别为冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、心房颤动、COPD、CKD，进行Logistic 回归分析，研究结果发现HFpEF病人气虚质者与合并症无关。详见表7。

表7 观察组合并症与气虚质的Logistic回归分析

2.4.5 观察组合并症与血瘀质相关性分析 观察组病人以血瘀质作因变量，赋值以“是”为“1”，“否”为“0”，自变量分别为冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、心房颤动、COPD、CKD，进行Logistic 回归分析，研究结果提示HFpEF病人血瘀质与冠心病合并症相关。详见表8。

表8 观察组的合并症与血瘀质Logistic回归分析

3 讨 论

HFpEF 的心功能改变的主要表现为左室心肌静息张力增加以及顺应性下降，与心肌肌联蛋白表达异常、心肌钙离子稳态失衡、心肌细胞外基质复合物累积、血管功能障碍等机制息息相关，不同于以左室收缩功能异常为主要表现的HFrEF。HFpEF发生率占心力衰竭病人的半数以上，而且逐年增加，严重影响着病人的生活质量，甚至威胁着病人的生命健康[11]。当前，随着人们寿命延长，心力衰竭病人合并症日益加重，给社会和家庭带来沉重负担[1-2]。因此，针对HFpEF及其合并症的诊治日益受到重视。本研究结果显示，HFpEF病人合并冠心病、高血压、糖尿病、心房颤动者较多。冠心病不仅会引起心肌血流低灌注，导致收缩性心力衰竭，还可引起病人心肌舒张功能下降，因此也是HFpEF发生的重要影响因素[12]。Taqueti等[13]研究证实，即使没有明显的冠状动脉病变，存在冠状动脉的微循环障碍也与未来发生HFpEF密切相关。高血压是心力衰竭发生的危险因素，高血压病人血压升高可导致病人心肌发生代偿性重构、舒张功能降低，诱发HFpEF，导致左心房肥大，加重病人心力衰竭的临床症状[14]。糖尿病的发生也会影响病人的心室舒张功能，引起冠状动脉微血管内皮细胞的炎症、促进心肌肥厚，增加心肌的静息张力，最终导致心肌细胞纤维化，使左心室的顺应性降低，促进了心力衰竭的发生与发展[15]。心房颤动是HFpEF发生的强预测因子，其发生机制主要包括心房颤动时心房由规律收缩变为快速且无规律的颤动，血流动力学改变引起心房扩张、心房纤维化以及心电生理重构；此外，心房颤动时激活神经内分泌系统，释放大量血管活性物质，加重心肌纤维化和心脏重构，而且内皮功能损伤、钙超载、氧化应激等过程也会加重心肌细胞的损害[16]。本研究通过对比两组人群合并高脂血症、COPD、CKD的情况，并未发现有明显差异，这与以往的研究结果有所不同，考虑可能与样本量偏小有关[17-19]。

中医古典医籍有关心力衰竭症状的论述，最早见于《灵枢·胀论》，其指出：“心胀者，烦心短气，卧不安。”《素问·痹论》中也指出：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”由此可见，经典中医理论对于“心主血脉”的论述指出气血只有在心气的推动鼓舞下方能在经脉中正常运行，营养人体的组织器官，如若心气不足，无力鼓动，则会导致气滞血瘀，阻滞经脉，进而促使发生水肿，最终发生心力衰竭。

中医体质学说认为人的体质可以分为不同类型，并通过后天进行调整和改变，这便使体质预防成为可能。中医体质学说体现了“治未病”理论，其在疾病的早期预防方面发挥着重要的指导作用，这也有利于世界公共卫生健康发展[7]。因此，准确辨识体质，既能增加对自身和疾病的认识，又能达到预防疾病的目的。中医体质对于HFpEF的发病与病程同样具有重要的指导作用。如果能够掌握HFpEF病人中医体质的分布与合并症的关系，并在疾病早期予以及时、有效的干预，便有利于预防疾病的发生、进展与预后。HFpEF的早期预防是在发病之前干预危险因素，使基础合并症不发生或延缓发生，从根本上避免HFpEF的发病[20]。从中医体质角度出发，筛选高危病理体质人群，积极调摄，对不同体质的人群制定针对性预防措施，防止致病因素对人体的危害，从而降低发病率，提高病人的生活质量。

本研究通过对HFpEF病人与无心力衰竭的体检人群进行对比，两组性别、年龄、BMI比较差异均无统计学意义。本研究发现HFpEF病人中，中医体质为平和质者仅占3.67%，而中医体质为偏颇质者高达96.33%，其中痰湿质、阳虚质、气虚质、血瘀质4种体质类型占比较高，共计为70.97%；而对照组中，中医体质为平和质者占35.26%，而偏颇质者比例为64.74%，其中平和质、气虚质、痰湿质、气郁质4种体质占比较高，共计为71.10%。可以看出偏颇质是观察组中的主要体质类型，而两组人群中气虚质与痰湿质所占比例均较高。气虚质者较多考虑可能与研究对象的年龄分布为中老年人有关。《灵枢》中指出：“老年之气血衰，其肌肉枯”，说明老年人随着年龄的增长，气血逐渐亏虚，脏腑机功能也逐渐衰退，形成了虚损的体质特点。当前，居民肥甘厚味摄入增多，但缺乏运动，尤其对于中老年人，机体的代谢能力、脾胃的运化能力不足，导致水湿得不到及时运化，积于体内生成痰饮，而形成痰湿体质。已有研究显示脂质、碳水化合物的代谢及内分泌失调均与痰湿体质的形成有极为密切的关系[21]，这也是导致心脑血管疾病发病的主要原因。本研究还发现HFpEF病人中痰湿质、血瘀质和阳虚质所占比例较高，提示以上体质是HFpEF病人的重要体质类型，因此，对于中老年人群可以通过调摄多湿、多痰、多瘀、多虚的体质预防HFpEF的发生[22-23]。

本研究结果显示，HFpEF病人中痰湿质与冠心病、高脂血症呈正相关，阳虚质与高血压呈正相关，血瘀质与冠心病呈正相关，未发现HFpEF病人气虚质与合并症有明显的相关性。由此可以看出HFpEF病人中，痰湿质者易合并冠心病、高脂血症，阳虚质者易合并高血压，而血瘀质者易合并冠心病。不控制饮食，偏嗜食肥甘厚味，缺乏运动，长期久坐等不良的生活起居习惯是导致痰湿体质的主要因素，也是形成代谢综合征的重要危险因素。邓小敏等[24]研究发现，痰湿体质病人血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平高于平和质者，而高密度脂蛋白水平低于平和质者。朱燕波等[25]研究显示痰湿质者与平和质者相比，发展为体重超重或肥胖的风险明显增加[26]。还有研究显示，老年阳虚质者高血压的患病人数明显升高，考虑多因人体年老体衰，阳气渐趋衰微，气血运行不畅，或脉络绌急，血管呈高收缩状态，致使血压升高所致[27]。因此，阳虚质对中老年高血压的发病有一定影响。对于血瘀质者来说，血瘀既是冠状动脉粥样硬化性心脏病发病过程的病理产物，又是致病因素，在疾病的发生、发展过程中常表现为血瘀征象[28]。脾胃与胸痹关系亦密不可分，《古今医鉴》曰：“心脾痛者，亦有顽痰死血。”此处强调了心病与血瘀、痰瘀的关系。脾为气血生化之源，精足则神、形足，脾升胃降中焦气机方可通畅，瘀血方可自散。

体质的形成与变化受先天的遗传因素与后天的外界环境因素所影响。中医体质理论可以很好地运用到HFpEF的防治中，即从体质辨识出发，通过改善中老年人群体质的偏颇，在辨清体质的基础上，预防合并症，降低HFpEF的发病率，从而使人体达到阴平阳秘的状态。提高人们的健康水平，最终达到未病先防、既病防变的目标。