延期联合入路三钢板内固定术在Pilon骨折合并腓骨骨折中的应用

张萌 李荣俊

[摘要] 目的 探討延期联合入路三钢板内固定术在Pilon骨折合并腓骨骨折中的应用。 方法 采用前瞻性研究，选取2018年7月至2020年6月间大连大学附属中山医院及大连市第二人民医院骨科收治的108例Pilon骨折合并腓骨骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各54例，对照组采用解剖钢板内固定术，观察组采用延期踝关节前后联合入路三钢板内固定术，对两组患者的手术指标、踝关节功能评分、损伤关节面复位进行比较。 结果 观察组患者的手术时间、下床负重时间、住院时间、骨折愈合时间、切口长度明显短于对照组（P<0.001）;观察组术中出血量少于对照组（P<0.001）。观察组患者术后3、6个月的行走、跑动、踝关节稳定性评分、活动评分高于对照组（P<0.001）;观察组患者的损伤关节面复位优良率为94.44%（51/54），高于对照组的68.52%（37/54），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 延期联合入路三钢板内固定术可明显改善Pilon骨折合并腓骨骨折患者手术情况及损伤关节面复位，有助于踝关节功能恢复，预防术后并发症，缩短住院时间，体现了该治疗方案在特殊骨折治疗中的显著优势，值得临床推广实践。

[关键词] Pilon骨折;腓骨骨折;骨折固定术;手术情况;踝关节功能评分;复位情况

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）02-0076-04

Application of delayed internal fixation with three plates in the treatment of Pilon fracture combined with fractures of fibula

ZHANG Meng1   LI Rongjun2

1.Department of Orthopaedics， Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University， Dalian  &nbsp;116001， China; 2.Department of Orthopaedics， the Second People′s Hospital of Dalian， Dalian   116011， China

[Abstract] Objective To explore the application of delayed internal fixation with three plates in Pilon fracture complicated with fractures of fibula. Methods A prospective study was conducted on 108 patients with Pilon fracture and fibular fracture admitted to the Department of Orthopaedics of Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University and the Second People′s Hospital of Dalian from July 2018 to June 2020 selected as the research objects. They were randomly divided into the control group and the observation group， with 54 cases in each group. The control group was treated with internal fixation with anatomical plate， while the observation group was treated with delayed internal fixation through anteromedial and posterolateral approach of ankle joint with three plates. The operation indexes， scores of ankle joint function and injured articular surface reduction of the two groups were compared. Results The operation time， weight bearing time， hospitalization time， fracture healing time and incision length of the patients in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.001）. The amount of bleeding in the observation group was less than that in the control group （P<0.001）. The walk， run， ankle stability scores and activity scores in the observation group at 3 months and 6 months after operation were higher than those the control group （P<0.001）. The excellent and good rate of reduction of injured articular surface in the observation group was 94.44% （51/54）， which was higher than that of 68.52%（37/54） in the control group ， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Delayed internal fixation with three plates can significantly improve the operation condition and reduction of injured articular surface of patients with Pilon fracture complicated with fractures of fibula， which is helpful to the recovery of ankle joint function， prevent postoperative complications， and shorten the length of hospital stay. It reflects the significant advantages of this treatment scheme in the treatment of special fractures， and is worthy of clinical practice.

[Key words] Pilon fracture; Fracture of fibula; Fracture fixation; Operation condition; Ankle function score; Reduction condition

Pilon骨折主要是因车祸、高坠等高能量暴力因素导致胫骨远端关节面和干骺端骨折，其中75%以上伴有腓骨骨折等。尤其是 Rüedi-Allg？觟wer Ⅲ型Pilon骨折多伴有踝关节周围软组织损伤，关节面和干骺端呈压缩性、粉粹性。若不及时治疗可能导致关节僵硬、强直等，甚至可能导致肢体坏死等，严重降低患者生活质量[1-2]。由于解剖钢板内固定术等传统治疗方法受局部软组织条件限制，导致骨折复位及固定难度較大，且术后易出现伤口感染、皮肤软组织坏死等并发症，严重影响踝关节功能恢复[3]。既往研究发现[4]，踝关节前内侧入路联合后外侧入路三钢板复位固定在三踝骨折治疗中已取得较好效果，但在Pilon骨折治疗研究中缺乏可行性报告。本研究将联合后外侧入路三钢板复位固定治疗方法应用于Pilon骨折合并腓骨骨折的治疗中，以探讨其预后恢复效果，旨在为临床提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经大连大学附属中山医院和大连市第二人民医院医学伦理委员会批准。采用前瞻性研究，选取2018年7月至2020年6月间大连大学附属中山医院和大连市第二人民医院骨科收治的108例Pilon骨折合并腓骨骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各54例。对照组采用解剖钢板内固定术，观察组采用延期踝关节前后联合入路三钢板内固定术。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.1.1 纳入标准  （1）均符合《中医骨伤科循证临床实践指南制定共性问题的专家共识》[5]中关于Pilon骨折合并腓骨骨折的诊疗标准且均经X线片或CT检查确诊为闭合性骨折;（2）根据 Rüedi-Allg？觟wer分型，所有患者均为Ⅲ型骨折;（3）患者年龄<65岁，>18岁;（4）门诊复查资料及术后随访资料完整者;（5）均获得患者及家属同意，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准  （1）合并肝、肾、肺等其他器官严重疾病且不耐受手术者;（2）病理性骨折或陈旧性骨折者;（3）合并患肢脉管炎、周围神经病等影响伤口愈合者;（4）伴有韧带损伤且术后无法进行功能锻炼者。

1.2 方法

入院后，两组患者均行消肿、制动、止痛、药物补液等常规治疗以及X线片、CT等常规检查。两组患者均取俯卧位，于术前30 min使用抗生素预防感染，采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，并在患侧大腿根部放置气压止血带后进行手术。

1.2.1 对照组  采用解剖钢板内固定术，给予患者钢板内固定，恢复踝关节高度及小腿长度，于胫骨远端前外侧做切口，长约11 cm，将关节面复位，采用克氏针临时固定，胫骨外侧解剖钢板，锁定套筒，拧入螺钉，最后进行缝合处理。

1.2.2 观察组  行延期踝关节前后联合入路三接骨板内固定术。首先，将腓骨后缘与跟腱外侧平行切口，长约10 cm，逐层切开至腓骨长短肌前方分离，显露腓骨骨折端，清理骨折端凝血块、软组织等，冲洗伤口后保持患侧踝关节适当牵引状态，按照由外向内、由后向前的顺序找准关节骨折块，进行关节面拼接、撬拨、克氏针临时固定或螺钉固定达到解剖复位。若存在关节游离骨块，需及时取出，避免关节内游离体形成。采用C型臂X射线机（南京普爱医疗设备股份有限公司提供）检查骨折复位情况、腓骨长度恢复情况及下胫腓关节有无分离。在胫距关节内1/3与内踝之间斜行向上，沿胫骨前缘向骨折近端延续至踝上10 cm。由远端向近端做前内侧纵行切口，切开皮下组织、伸肌支持带至骨膜，不做皮下分离，显露胫骨下关节面，检查距骨及胫骨远端关节面损伤情况，再矫正干骺端缩短、旋转、侧方移位等，复位后用克氏针临时固定。C型臂X射线机透视胫骨远端骨折复位满意，直型钢板及螺丝钉支撑胫骨远干骺端内侧骨皮质，在胫骨远干骺端行异体松质骨填充缺损，取合适长度胫骨远端前外侧L 形锁定钢板，在C型臂X射线机透视下确认复位满意，钢板于骨面服帖，高度合适，再依次固定。最后采用大量生理盐水冲洗切口，切口内置引流管（1根），逐层缝合，敷料包扎。

1.2.3术后处理  于术后24～48 h使用抗生素，并给予改善骨代谢药物治疗及伤口换药、拔出引流管等;术后第3天指导患者抬高患肢，进行早期功能锻炼;术后7 d内拍摄X线片复查，术后14 d根据切口愈合情况拆线。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术指标比较。包括手术时间、术中出血量、切口长度、下床负重时间、住院时间、骨折愈合时间。（2）踝关节功能评分比较。采用Baird-Jackson 踝关节评分系统[6]分别于术后3、6个月对两组患者踝关节恢复情况评分，包括疼痛、行走、跑动、踝关节稳定性、踝关节活动等，每项得分0～20分，总分为分值之和。Baird-Jackson>90分为踝关节功能恢复较好，86～90分为良好，60～85分为尚可，60分以下为差。（3）损伤关节面复位情况比较。采用Burwell-Charnley影像学[7]评价术后6个月复位情况，包括解剖复位、复位一般及复位差。①解剖复位影像学标准：无内外髁内侧或外侧移位，无成角移位，内外髁纵向移位小于1 mm，大后侧碎片向近侧移位小于2 mm，无距骨移位;②复位一般的影像学标准：无内外髁内侧或外侧移位，无成角移位，外髁后移位2～5 mm，大后侧碎片向近侧移位2～5 mm，无距骨移位;③复位差影像学标准：任何内外髁内侧或外侧移位，外髁后移位大于5 mm或后髁移位大于5 mm，距骨移位。优良率=（解剖复位+复位一般）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。P<0.001为差异有极其显著的统计学意义。

2结果

2.1 两组患者的手术指标比较

观察组患者的手术时间、下床负重时间、住院时间、骨折愈合时间及切口长度均短于对照组（P<0.001）;观察组患者的术中出血量少于对照组（P<0.001）。见表2。

2.2 两组患者术后3、6个月的踝关节功能评分比较

观察组患者术后3、6个月的行走、跑动、踝关节稳定性、踝關节活动评分均高于对照组（P<0.001），其中观察组患者术后3、6个月疼痛评分均低于对照组（P<0.001）;两组患者术后6个月行走、跑动、踝关节稳定性、踝关节活动评分均高于术后3个月（P<0.001），两组患者术后6个月疼痛评分低于术后3个月（P<0.001）。见表3。

2.3两组患者损伤关节面复位情况比较

观察组患者的损伤关节面复位优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

Pilon 骨折往往存在不同程度的嵌插，胫骨干骺端粉碎、压缩等，并伴有关节软骨损伤、关节面复位困难、骨折高度不稳定等特征，是一种较难治疗的创伤[8]。目前，手术是Pilon 骨折合并腓骨骨折的主要治疗手段，其治疗目标是确保骨折端及周围软组织可迅速愈合，踝关节功能恢复正常并处于无痛、良好状态。但由于踝关节解剖特殊性，胫骨远端皮下软组织薄弱，骨折后踝关节出现明显肿胀，传统的手术治疗可能会造成踝关节二次损害，其术后易引起皮肤组织坏死、伤口感染、延期愈合、骨髓炎等并发症，导致Pilon 骨折复位及固定难度系数加大[9-10]。因此，寻找一种更加安全且有效的手术方式是临床学者所面临的课题。

赵海洋[11]研究指出，对Pilon 骨折合并腓骨骨折患者采用延期联合入路多钢板治疗，可为软组织损伤修补提供时间，避免踝关节再次损伤及并发症风险，已成为治疗该疾病的主要趋势。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、下床负重时间、住院时间、骨折愈合时间及切口长度均短于对照组，这得益于与传统手术相比，延期联合入路多钢板内固定术操作更为简单，多钢板经胫骨远端内固定时，无需剥离胫骨内后侧软组织且螺钉经皮固定有助于避免切开，通过创伤较小的临时固定对骨折周围血供进行保护，有助于血液正常供应，为软组织修复提供时间，减少骨折不愈合风险发生，同时降低切口并发症发生率等，其手术时间随之缩短[12]。此外，研究发现，多钢板内固定对骨折部位组织破坏程度较低，踝关节粘连降低，有助于进行早期踝关节功能锻炼，可提高患者疼痛、行走、跑动、踝关节稳定性、踝关节活动恢复，避免出现创伤性关节炎、踝关节僵硬等风险，提高患者预后[13-14]。本研究结果显示，两组患者术后6个月的踝关节功能评分均高于术后3个月，其中观察组术后不同时间点踝关节功能优于对照组，可能是因Pilon 骨折合并腓骨骨折患者的相关治疗原则，包括腓骨支撑、骨缺损处理、早期功能锻炼等。在延期联合入路多钢板内固定术治疗中，钢板长度及螺钉间距均可适当增长及增宽，其对应力具有分散作用，其次螺钉固定牢靠，不易出现断钉、脱落等症状，有助于提高骨折稳定性。切开复位可精准检查距骨面患者的软骨受损情况，并准确处理患者胫骨远干骺端骨的缺损，避免关节内游离体形成，有利于术后进行早期功能锻炼，促进踝关节功能恢复。本研究结果显示，观察组患者的损伤关节面复位优良率高于对照组，这可能因为Pilon骨折合并腓骨骨折治疗难点在于保护骨折周围软组织，骨折复位主要利用完成的软组织链进行复位，多钢板同时固定有助于解决关节间隙不均、胫腓骨骨折复位匹配不一等问题。此外，锁定钢板经皮肤的锁定套筒可控制锁定方向，有助于保持力学稳定性，有利于损伤关节面复位。何伟涛等[15-16]研究指出，有效的内固定措施对恢复解剖复位早期功能锻炼具有重要意义，同时在手术治疗中应注意以下几点：①在胫骨远端关节面呈压缩或粉碎性骨折时，可先将胫骨远端内侧骨折块进行复位处理，并确保其连续性，后二次复位时对胫骨远端碎块进行寻找确定;②尽量以细克氏针进行复位处理，避免造成二次损伤;③术后应进行早期快速康复训练，缓解术后关节僵硬，促进关节软骨再生[17-20]。

综上所述，延期联合入路三钢板内固定术可明显改善Pilon 骨折合并腓骨骨折患者手术情况及损伤关节面复位，有助于踝关节功能恢复，预防术后并发症，缩短住院时间，体现了该治疗方案在特殊骨折治疗中的显著优势，值得临床推广实践。

[参考文献]

[1] 任义军，赵晶晶，严立，等. 内外固定分期序贯与切开复位内固定治疗pilon骨折的疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志，2021，23（1）：55-61.

[2] 骆渊城，王晶，杨威，等. 两种手术方式治疗合并腓骨骨折的Rüedi-Allg？觟ver Ⅲ型闭合性Pilon骨折的效果比较[J]. 中国医药导报，2020，17（9）：78-81.

[3] 王华泰，王玮琪，杨文峰，等. 改良后外侧联合前外侧入路治疗后外侧胫骨平台骨折的疗效分析[J]. 中国医师进修杂志，2018，41（4）：340-343.

[4] 徐小平，刘战立，常山，等. 后外侧入路桡骨远端掌侧钢板内固定在三踝骨折治疗中的应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2018，33（2）：204-206.

[5] 刘军，曾令烽，潘建科，等. 中医骨伤科循证临床实践指南制定共性问题的专家共识[J]. 中华中医药杂志，2018， 33（8）：22-26.

[6] 尹彦，罗冬梅，刘卉，等. 功能性踝关节不稳的机制与自评量表的研究进展[J]. 中国康复理论与实践，2018， 24（6）：671-677.

[7] Shou K，Adhikary R，Zou L，et al. The assessment of the reduction algorithm in the treatment for "Logsplitter" injury[J]. BioMed Research International，2020，2020：4139 028.

[8] 王蒙，白克文，彭军，等. 后外侧作为基础入路内固定治疗合并外踝骨折后Pilon骨折的效果分析[J]. 第三军医大学学报，2019，41（18）：102-106.

[9] 沈晖扬，翁科捷. 腓骨后外侧入路经皮钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折的疗效分析[J]. 徐州医学院学报，2019， 39（8）：590-593.

[10] 贾瑞鹏. 弹性髓内钉微创治疗合并胫骨骨折的腓骨粉碎性骨折的临床效果[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2018， 26（2）：43-45.

[11] 赵海洋. 延期联合入路三钢板内固定治疗Pilon骨折合并腓骨骨折[J]. 中国骨伤，2020，33（3）：257-260.

[12] Haller JM，Githens M，Rothberg D，et al. Syndesmosis and syndesmotic equivalent injuries in tibial plafond fractures[J]. J Orthop Trauma，2019，33（3）：74-78.

[13] Crist BD，Worley JR，Jenkins TJ，et al. Clinical and functional outcomes of patients undergoing anterolateral versus anteromedial surgical approaches for Pilon fractures[J]. Current Orthopaedic Practice，2019，30（1）：55-60.

[14] 梁丰战. 胫骨远端切开复位有限内固定联合外固定手术治疗Pilon骨折的效果分析[J]. 解放军预防医学杂志，2019，222（9）：140-141，143.

[15] 何伟涛，丁晓虹，项叶丹，等. 内外侧联合入路三钢板治疗过伸型胫骨平台骨折[J]. 临床骨科杂志，2020，23（2）：114.

[16] 毛丰，郭志，郑军，等. 腓骨后外侧入路联合微创經皮钢板内固定术治疗A3型胫腓骨远端骨折的前瞻性研究[J]. 中国骨与关节杂志，2018，7（7）：35-38.

[17] 董

[18] 黄光平，贾叙锋，周玉，等.锁定钢板三柱内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果观察[J].中国现代医生，2020，58（10）：88-90.

[19] 高俊，彭伟君，张瑞彬. 交锁髓内钉与微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远端关节外骨折的临床探讨[J]. 中国医药科学，2019，9（4）：227-230.

[20] 叶建华.多向锁定带锁髓内钉治疗胫骨Pilon骨折的疗效研究[J].中国医药科学，2019，9（22）：244-247.

（收稿日期：2021-06-28）