基于数据挖掘的宋金元时期医学文献治疗胎漏、胎动不安病用药规律分析*

马丽亚，蔡园园，张大伟

（1.河南中医药大学教务处 郑州 450046；2.河南省中医院 郑州 450000；3.河南中医药大学第三附属医院 郑州 450008）

胎漏、胎动不安是指妊娠期间出现少量阴道流血，伴或不伴腰酸、腹痛、小腹下坠为主要表现的病症，类似于西医“先兆流产”[1]，其发生率高达40%[2-3]，其中20%-25%最终发展为流产[4-5]。由于受孕结局的不确定性，先兆流产的病人会明显出现恐慌和抑郁状态[6]。对个人乃至社会的负面影响不容忽视。

宋金元时期（公元960年-1368年）是我国中医学发展史上一个承前启后的时代。其中两宋时期，最为突出的成就之一就是妇产科的独立分科，以及太医局设置产科及产科教授，把妇产科推上了新的历史转折点，对妇产科的发展起到了积极的推进作用。且宋金元时期各个流派纷纷崛起，鼎立各方，标新立异，编写整理了大量专著[7]，从不同角度丰富了中医妇科学。

本文研究以《现代版中医古籍目录》中列出的宋金元古籍书单为主，除去版本、错漏、重复、绝版等问题后，得到宋金元时期妇科相关书籍203部[8]。然后将其中的“胎漏、胎动不安”病症相关方剂加以提取，共收集、整理397首有效方剂，依托由中国中医科学院中药研究所和中国科学院自动化研究所联合开发的中医传承辅助平台（TCMISS）软件[9]进行数据挖掘。通过中医传承辅助平台（V2.5）对宋金元时期医学文献中“胎漏、胎动不安”的相关方剂统计分析，归纳其治疗胎漏、胎动不安用药规律，为临床诊治本病提供思路和参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源

本文将《现代版中医古籍目录》中收录的妇科相关专著作为文献检索的范围和主要工具，关键词为“胎漏”、“胎漏、胎动不安”、“胎不安”、“妊娠腹痛”、“胎动下血”等进行文献检索，共计整理出35部宋代专著，4部金代专著，19部元代专著，涉及方剂397首。具体书籍来源如下（表1）。

表1 宋金元时期胎漏、胎动不安书籍目录统计表

1.2 文献筛选

1.2.1 纳入标准

宋金元期间（公元960年-1368年）的医学著作，专著条文中有明确症状、药物组成、剂量记载，即条目中明确提到“胎漏”、“胎漏、胎动不安”、“胎不安”、“妊娠腹痛”、“胎动下血”等关键词及与胎漏、胎动不安有关的腹痛病症及对应的方药组成。

1.2.2 排除标准

①记载基本方药组成，随证加减用药不予以录入。②主治病症记载不明确，相关条文有遗漏者、缺失。③不符合以上纳入标准的文献内容。

1.3 数据规范化处理、录入与分析

1.3.1 药物名称标准化处理

如“黄耆、黄蓍”→“黄芪”，“苦楝子”→“川楝子”，“乌贼骨”→“海螵蛸”，“缩砂”→“砂仁”，“薯蓣”→“山药”，“官桂”、“桂心”→“肉桂”，“芎䓖”、“京芎”→“川芎”等。

1.3.2 数据录入与分析

启用中医传承辅助平台（V2.5）“方剂管理”板块，建立宋金元时期“胎漏、胎动不安”数据库。由2名人员同时录入，其中一人录入，一人核对，将专著条目中397首方剂名称、处方医师、出处、朝代、剂型、中医疾病、西医疾病、适宜症候、方剂主治、方剂明细逐一录入。然后通过“统计报表系统”及“数据分析”板块进行数据分析，利用Excel绘制表格的功能进行统计，从而得出药物频次、高频药物、四气、五味、药物归经的分布情况；通过“数据分析系统”中的“组方规律”功能，根据本研究数据具体情况设置支持度为〉15%，支持个数为60（指药物组合在所选处方中出现的频次），置信度0.9，得到用药模式及规则分析；通过“新方分析”功能，用属于非监督学习算法的复杂系统熵聚类方法[10]，根据选取方剂特点及不同参数的预读探索[11]设置相关度为6，惩罚度为2，从数据库中提取药物的核心组合及新方组合。

2 结果

2.1 药味个数

在统计报表中对397首处方行“药味个数”分析，药味数波动在1-28味，其中2-11味居多。具体见图1。

图1 宋金元时期治疗胎漏、胎动不安药味个数折线统计图

2.2 药物频次

在“药物频次”板块中对397首方剂中药物进行分析，显示共计有160味药物，其中使用次数高于30次的共计有18味，排在前十味使用的药物分别是：当归、川芎、阿胶、人参、熟地黄、白芍、白术、艾叶、炙甘草、甘草。（频次=频数/方剂总数×100%，本次研究方剂总数为397）。见表2。

2.3 高频药物功效分类

依据表2挖掘出的高频药物，参考《中药学》[12]中中药功效分类，可将表2中18味中药分为补血药、补气药、活血化瘀药、止血药、温里药、清热药、补阳药。葱白重于其“驱寒安胎”之效，而非解表之效，生姜重于其“温中”之效，故将其归于“温里药”；桑寄生，苦、甘，平。归肝、肾经，重于补肝肾，而非祛风湿，故将其归于“补肝肾药”。其中补血药最多（38.1%），其次为补气药（22.9%）、活血化瘀药（12.4%）。具体见表3及图2。

图2 宋金元时期治疗胎漏、胎动不安高频药物类别统计图

表2 宋金元时期治疗胎漏、胎动不安方剂药物统计表（频次≥8.8%）

表3 宋金元时期治疗胎漏、胎动不安高频药物功效分类统计表

2.4 药物性味归经分析

2.4.1 物四气统计

在“四气统计”板块对397首方剂中药物进行四气分析显示：温性（1316次，58.1%）、平（489次，21.6%）、寒（359次，15.8%）、热（84次，3.7%）、凉（17次，0.8%），其中温性药物最多。具体见图3。

图3 金元时期治疗胎漏、胎动不安药物四气统计图

2.4.2 五味统计

“五味统计”板块对397首方剂中药物进行五味分析显示：甘味药物最多（1276次，占36.9%），其次为辛味（1066次，30.8%）,苦味（862次，24.9%）等。具体见图4。

图4 宋金元时期治疗胎漏、胎动不安药物五味统计图

2.4.3 药物归经统计

在“药物归经统计”板块对397首方剂中药物进行归经分析显示：从图表中可以看出药物主要归经为肝经，依次为脾、心、肾经。具体见图5。

图5 宋金元时期治疗胎漏、胎动不安药物归经统计图

2.5 基于关联规则的组方规律分析

对397首方剂进行组方规律分析，将支持个数设为60（支持度〉15%），置信度为0.9，得到7味核心药物，分别是当归、白芍、川芎、熟地黄、艾叶、阿胶、人参。见图6。同样设置，在“用药模式”分析下得出16条核心药物组合。具体见表4。“规则分析”中置信度设为0.9，得到4条药物组合规则。见表5。

表4 宋金元时期治疗胎漏、胎动不安处方中高频药物组合

表5 宋金元时期治疗胎漏、胎动不安处方中药物组合关联度

图6 宋金元时期治疗胎漏、胎动不安核心药物组合网络展示图

2.6 基于熵层次聚类分析的组方规律

结合宋金元时期纳入的治疗胎漏、胎动不安的处方数量及不同参数提取数据的预读，将相关度为6，惩罚度为2，然后进行聚类分析，得到12个中药新方核心药物组合，见表6。以及5首新处方。见图7。

图7 宋金元时期治疗胎漏、胎动不安新处方网络展示图

表6 基于熵层次聚类的宋金元时期治疗胎漏、胎动不安的核心药物组合

3 讨论

胎漏、胎动不安最早记载于汉代，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者……”描述了其主要症状。“胞漏”之名首载于晋代《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》，胎动不安之名最早见于《诸病源候论》。宋金元时期的中医学派争鸣、社会及战争的需求、政府对医药的重视以及开放式的医药交流等，促使基本理论和临床医学得以发展和创新，使宋金元时期成为医学发展史上一个重要的枢纽。结合数据挖掘结果，现将宋金元时期有关“胎漏、胎动不安”病症的诊治特点归纳如下。

3.1 用药精良，当简、准

在“药味个数”分析数据显示，药味数波动在1-28味，其中2-11味居多。用药精良，注重小方小药之运用，同时不拘于剂型，不限于于单一煎煮，如宋·陈自明《妇人大全良方·卷之十二·妊娠卒然下血方论第六》记载治疗“漏胎下血不止，胞于即死”，用生地黄汁一升，酒五合，右同煎三五沸，分温三服，以止为度。宋·董汲《旅舍备要方·妇人科》记载万安丸中，只“知母”一味药，研为末，用熟枣肉炼为丸，以治疗“妊娠不足月损胎动不安”。

3.2 病因多责之“虚、瘀”，调护肝、脾为重点

《神农本草经》言：“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气。”通过数据挖掘显示，五味中以“甘”味最多，其次为“辛、苦”（图4）；四气中以“温、平”为主，寒次之（图3）；《审视瑶函·高风障症》[13]云：“甘温之品，甘者中之味，温者中之气，气味皆中，故足以补中气。”然甘者性缓，佐辛散以行气活血，使精血生化得源、血运归经。李杲言：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳”，甘温辛散相伍使补中有行，散收相宜[14]。高频药物分类中“补血、补气”药最多，其次为“活血化瘀药”（表3）。《素问·至真要大论》云：“寒者热之，热者寒之，实者泻之，虚者补之”，从中可见，宋金元时期治疗本病，病因多责之“虚、瘀”。如宋代《太平惠民和剂局方》提出治疗胎动不安、血下不止当“调益荣卫，滋养气血”。提出胎动不安多责之气血虚弱[15]。金·张元素《新编洁古老人注王叔和脉诀卷之十·妊娠杂病生死歌》：“血能养胎，血在胎存，血亡胎死。荣者养也，血者荣也”。指出“血虚”则胎死。同样的观点在元·朱震亨《格致余论》及齐仲甫《女科百问·第五十八问》[16]都有记载。宋代著名医家陈沂在《陈素庵妇科补解》中则提出妇人腹中瘀血积聚，至气血运行不畅，导致流产发生，如：“妊娠已久，其人素患积聚……中下二焦而生癥瘕、痃癖诸症……胎元受伤，因而痛堕”。宋·陈言《三因极一病证方论》提出“或因顿仆惊恐，出入触冒，及素有癥瘕积聚，坏胎最多”的看法。论述瘀血引起胎漏胎动不安之说。综上所述，宋金元时期的论著中，胎漏、胎动不安的病因多归于“虚、瘀”。

从图5可得出，宋金元时期医治本病的药物中归肝经最多，其次为脾经。刘河间《素问病机气宜保命集》记载“治胎产之病，从厥阴经者，是祖生化之源也”。足厥阴属肝经，肝藏血，主筋，肝血充足，筋脉濡养，约束胞宫有力，则胎元稳固。朱丹溪《格致余论·胎自堕论》提出“或劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎。”女子孕后，血聚养胎，肝火偏旺，火热内盛，热扰冲任，则胎元不固。因此在养血柔肝的同时，亦不忘疏肝清肝。陈自明《妇人大全良方》提出以肝脾作为妇产科证治纲领，重视气血，突出“妇人以血为基本”[17]。同时在《产宝方》序论中提出“脾胃虚弱，不能饮食。食既不充，营卫抑遏，难于子息”。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄；脾为后天，脾统血，气血生化之源。陈氏在治疗本病时多采用疏肝健脾法，重视养肝柔肝，肝血得养，肝气得疏；脾气旺，气血生化有源，脾健血旺，则气血调和，胎元得养，常用方剂为胶艾汤、四物汤、柴胡汤等。由此可见，宋金元时期治疗胎漏、胎动不安多从“肝、脾”入手。

3.3 当归芍药散加减为核心，补血活血为要

宋金元时期保胎方剂中出现频数最高的药物为当归（246次）；其次为川芎（202次）、阿胶（165次）、人参（107次）、熟地（105次）、白芍（102次）、白术（89次）。结合图6核心药物组合，可将宋金元时期治疗胎漏、胎动不安的核心药物视为当归芍药散加减。这与“虚、瘀”的病因亦相互呼应。当归芍药散首见于仲景《金匮要略》：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之……妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，其中当归三两，白术四两，芍药一斤，泽泻半斤，茯苓四两，川芎半斤[18-19]。当归，妇科圣药，能“补血活血，调经止痛，润肠通便”，《本草正》：当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。现代药理研究，当归中的当归多糖成份能起到抗贫血作用[20]；降低血液黏稠度，对血栓形成具有抑制作用，且有研究认为当归具有抗抑郁作用[21]。川芎，活血祛瘀，行气开郁，《本草汇言》：“下调经水，中开郁结，血中气药。尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也”。现代研究发现川芎具有抗血栓、镇痛等作用[22]。阿胶，甘、平，补血滋阴，润燥，止血，《木草经疏》：“阿胶，主女子下血，腹内崩……胎不安及丈夫少腹痛等证，皆由于精血虚，肝肾不足，法当补肝益血。”现代研究发现，阿胶中的氨基酸能扩充机体血管，缩短凝血酶原时间，升高血小板含量达到止血作用，同时阿胶中的甘氨酸能激活体内血清铁以抗贫血[23]。白芍，归肝、脾经，养血柔肝，缓中止痛。贾所学：白芍，微苦能补阴，略酸能收敛。因酸走肝，暂用之生肝，能补复能泻，专行血海，女人调经胎产。药理研究表明，白芍可降低红细施聚集性，使全血黏度降低，抑制血小板聚集，改善血液流变学的作用[24]。原方主治妇人诸痛，传统中医治疗中发现对妊娠及妇人腹痛功效尤为显著且安全[25]。但究其病机为肝血亏虚、脾虚血弱。治当健脾益气、养血调肝[26]。与宋金元时期医家治疗胎漏、胎动不安的诊治原则一致。现代研究发现，当归、芍药、川芎有改善微循环和舒张血管作用，从而促进肿块吸收，抑制结缔组织增生；茯苓、白术有免疫调节作用；泽泻有抗肿瘤、抑制炎症反应和免疫调节作用，进而抑制子宫肌瘤在妊娠早期迅速生长[27]。究其原因，可能与诸药合用，下调了肌瘤细胞核上雌激素和孕激素受体，抑制能促进肌瘤细胞增殖的表皮生长因子表达，阻断调控肌瘤细胞有丝分裂的信号传导通路有关[28-29]。当归芍药散中主要化学成分有芍药苷、芍药内酯苷、阿魏酸、苯甲酸、川芎内酯I、川芎内酯A等[30-31]。其中芍药苷具有镇静、镇痛、改善认知能力等作用[32]，阿魏酸可以抑制体内血小板凝集以及血栓素A2的生成，降低血小板5-羟色胺释放，增强前列腺素活性[22,33]。临床上常用于治疗肝脾失调，气滞血瘀所致的妊娠病[34]。

药物功效分类表中显示补血药出现的频率高达38.1%，其次为补气药、活血药。体现这一时期医家多认为气血虚为病之本，血瘀为病之标，故善在补血养血的基础上，兼以活血化瘀，标本兼施，治病与安胎并举。早在战国时期提出的“有故无陨，亦无陨也”观点，便对“活血安胎”有论述。汉代张仲景的《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》对“活血安胎，祛瘀安胎”之法亦有论述，其中有近六首方中使用“当归、川芎、芍药、丹皮”等养血活血之品；此理论，对后世医家运用活血化瘀法治疗妊娠病有重要启发作用。由图2可见，该时期医学文献中治疗胎漏、胎动不安常在“养血补血”的基础上，选用活血化瘀药，标本并举，使瘀去络通，冲任畅达，胎有所养，则胎自安。

3.4 新方分析

根据数据挖掘宋金元时期治疗胎漏、胎动不安的新处方5个（见图7）：①肉豆蔻-海桐皮-琥珀-延胡索；②人参-茯苓-白术-甘草-陈皮；③菟丝子-熟地黄-黄芪-生地黄-白芍-川芎-蒲黄；④桑寄生-续断-鸡苏-竹茹-茯神；⑤枳壳-厚朴-小茴香-柏子仁-白芷。新方②中人参、茯苓、白术、甘为四君子汤组成，具有益气健脾的作用；陈皮，理气健脾，燥湿化痰，五药合用，具有理气健脾，益气安胎作用；新方④中桑寄生、续断为寿胎丸组成，具有补肾安胎作用；鸡苏，归肺、胃经，清热解毒，止血止咳；竹茹，归肺、胃经，清热化痰，除烦止呕，可用于胃热呕吐，胎动不安。茯神，味甘气平，安神健脾。五药配伍，重在补益肾脾，清热安胎。

综上所述，通过中医传承辅助平台（2.5 V）对宋金元时期治疗胎漏、胎动不安的397首方剂的系统归纳和分析，得出该时期医学文献中对胎漏、胎动不安的治疗方剂用药精当，不拘于剂型，不限于单一煎煮，认为“虚、瘀”为其基本病因，多用甘温之品养血补血补气，辛苦温之药活血化瘀；其病位着重于“肝、脾”，其次为“肾、心”，核心药物模式为调补气血、活血化瘀安胎的当归芍药散加减的结论。同时，本研究还挖掘出宋金元医学文献中治疗胎漏、胎动不安关联药物之间隐形信息和新方发现，为现代临床治疗胎漏、胎动不安新药的开发提供一定理论基础。

本研究总结出的该时期胎漏、胎动不安的病位主要为“肝、脾”，似与现代中医学认识的“肾虚”为主不一致，但叶天士在《临证指南医案》提出“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，气机畅，才能气血调和，胎有所养；同时肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，补肝疏肝的同时亦补肾安胎；随着人们生活方式的改变，后世对胎漏、胎动不安的病因及认识趋向以肾虚为主[35]。由此可见，数据显示的病位“肝、脾”为主与现代医家对先兆流产的病位认识基本相符。本研究通过对宋金元时期的医学文献梳理和数据挖掘，总结统计出该时期医家对胎漏、胎动不安的认识及治疗特点，以期为现代临床治疗本病提供丰富的诊疗思路。