针灸联合关节松动术治疗肩周炎的网状Meta分析*

王 真，王永泉，王从安，李绪杰，周梓洋，张丽娟，李苗秀，潘彦坤，焦体勇，石晓云，刘 青

（1.山东中医药大学研究生院 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院 济南 250014：3.山东第一医科大学附属颈肩腰腿痛医院 济南 250000）

肩周炎（Frozen shoulder，FS)，又称为肩关节周围炎，是一种临床常见病、多发病,主要临床表现为肩部疼痛、肩关节活动功能受限，且日益加重，久之甚至出现肩关节局部肌肉萎缩[1]。肩周炎好发于老年人，65岁以上人群中发病率高达30%-50%[2-3]。临床上常用西医药物治疗，主要包括抗炎药、皮质类固醇注射和止痛药，以上药物疗效尚可，但副作用和不良反应较多，诸如胃肠道不适、心律失常与神经系统病变，患者常难耐受[4-5]。因此，寻求疗效显著、作用迅速且安全的治疗方法是必要的。

针灸和关节松动术等外治疗法能显著改善肩周炎患者肩关节症状和运动功能，效果显著，作用迅速，且无明显不良反应[6-7]。有研究表明，针灸通过改善动脉痉挛、调节神经反射等途径来干预治疗肩周炎[8]。而关节松动术在传统推拿的基础上，结合生物力学，注重医生与患者的协同操作，已成为当下治疗肩周炎较流行的方法[9-10]。近年来，针灸与关节松动术联合运用已成趋势，但针灸疗法众多，临床常用的有10余种，且针灸和松动术是单独运用还是联合使用疗效更好也尚未可知，如何选用适当的方法给临床医生带来了困扰。因此，评价不同针灸和松动术治疗FS的作用效果具有重要的现实意义。

本研究采用网状Meta分析方法，通过比较治疗FS常用的针灸疗法和松动术之间的临床疗效并进行排序，探讨两种治疗方法的协同效果，研究各种治疗方法在各结局指标的作用优势，为临床治疗FS提供一些思路和循证医学支持。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

①研究类型：公开发表的临床随机对照试验（RCT），语种限中文、英文；②研究对象：符合公认的诊断标准并具有明确的疗效标准，年龄、种族、性别不限；③干预措施：治疗组为一种针灸疗法和关节松动术联合运用，针灸疗法包括温针、电针、毫针、针刀、动筋针、内热针、银质针、刃针、浮针、火针，对照组为单用关节松动术，或上述针灸疗法单独使用，或一种针灸疗法联合关节松动术（与试验组不同）。注：试验组和对照组中相同干预措施的技术方法需保持一致；④结局指标：总有效率：参考《中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》等中对于肩周炎的疗效判定，包括痊愈、显效、有效和无效4个等级，有效率=[（痊愈+显效+有效）÷总例数]×100%；疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。

1.2 排除标准

①非RCT实验；②中英文发表重复的文献；③干预措施不符；④未提及本文涉及的结局指标；⑤诊断标准无参考或自拟；⑥数据不全或有错误；⑦合并严重并发症。

1.3 文献检索策略

使 用 计 算 机 检 索CBM、VIP、Wanfang、CNKI、Embase、Cochrane Library、Web of Science、PubMed数据库。中文检索词包括肩周炎、冻结肩、五十肩、肩漏风、肩关节周围炎、针灸、电针、温针、针刺、动筋针、火针、针刀、刃针、刺络放血、浮针、内热针、银质针、铍针、针、松动术、关节松动术、按摩、推拿、手法等。英文检索词包括Frozen shoulder、periarthritis of shoulder、scapulohumeral periarthritis、warm acupuncture、warm needling、Electroacupuncture、fire needle、Acupotomy、Silver needle、Puncture cupping、Floating needle、needle、Joint mobilization、massotherapy、Massage、Tuina。检索策略以主题词与自由词结合的方式，检索时限从建库至2021年7月20日。

1.4 资料提取

按照筛选标准由2名研究者单独操作，提取资料后互相筛查，如有问题，可通过第三方决定。采用Endnote软件对文献进行查重初筛，而后阅读文献标题和摘要进行复筛，将不符合纳入标准的文献删除，然后进一步阅读全文，决定是否纳入。如文献资料不全时，可与原始研究的作者取得联系，以获得详细数据。将所提取的文献资料输入Excel表备用，主要包括纳入文献的作者、见刊时间、样本量（男/女）、病程和年龄、干预措施、疗程、结局指标等内容。

1.5 文献质量评价

使用Cochrane Reviewers Handbook 6.1.0对最终纳入文献进行风险偏倚评价。

1.6 统计学处理

所有结局指标的数据分析均采用随机效应模型，二分类变量采用比值比(OR)作为效应量，连续性变量采用均值±标准差（±s）为效应量，并算出95%可信区间（Credibility interval，CI）；采用Stata 16.0软件进行网状Meta分析，通过使用network组命令将数据预处理，绘制各指标证据网络图，将各指标疗效进行排序得到曲线下面积（SUCRA）并将概率排序绘制成图。证据网络图中圆点面积越大说明该干预措施的患者人数越多，两干预措施间连线的粗细代表纳入研究的数量[11-12]。用百分数表示SUCRA，百分比越大说明干预措施越有效，为0时则表明该干预措施完全无效[13-14]。当出现闭合环时，采用节点劈裂法进行不一致检验和收敛性检验。当结局指标研究数量〉10时，需要绘制“比较-校正”漏斗图来确定是否有小样本效应存在的可能。文献质量评价采用Review Manager 5.4软件。

2 结果

2.1 文献检索结果

计算机检索共获得6561篇文献，层层筛选后最终纳入37篇[15-51]，其中3篇[49-51]为3臂试验，其余34篇均为双臂试验，筛选流程图见图1。共有2890例患者被纳入，均符合肩周炎的诊断，其中试验组1432例，对照组1458例，所有纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征表

图1 网状Meta分析的文献筛选流程图

2.2 文献质量评价

纳入的37篇RCT均为为中文文献，对照组和试验组的一般资料具有可比较性。15项[15-17,22-24,28,35,37,40,44-45,49]研究报道了随机序列产生的具体方案，均采用随机数字表法评为低风险，3项[21,27,51]采用就诊时间、2项[26,39]根据治疗方式不同进行随机评为高风险，其余17项仅提到随机。2项研究提及盲法实施，1项[17]实施单盲评为高风险，1项[20]实施双盲评为低风险，其余35项研究未提及盲法。37项研究均未告知分配隐藏。37项研究均报道了本研究所取的结局指标，研究并未发现有数据造假或不完整，报道不全和提前停止试验的现象评为低风险。所有研究均未提及其他偏倚。见图2。

图2 纳入文献的质量评价图

2.3 临床有效率

2.3.1 证据网络

33篇RCTs[15-20,22-43,45-48,51]报道了临床有效率，其中三臂研究1篇[51]，剩余为双臂研究，涉及17种治疗方法，网络关系总体以关节松动术为中心，可知其包含5个闭合环，见图3。

图3 临床有效率的证据网络图

2.3.2 不一致性检验与收敛性检验

证据网络有6个闭合环形成，不一致性检验及点分法检验结果显示：95% CI起始点为0（P〉0.05），表明各干预措施两两直接比较与间接比较无明显不一致性。

2.3.3 网状Meta分析

通过对临床有效率进行网状Meta分析，共产生两两比较136个，结合OR及95% CI，网状Meta分析的结果表明：与电针联合组、普针联合组、刃针联合组、浮针联合组、刃针、温针、松动术、针刀、电针、毫针、浮针相比较，内热针联合组的干预效果更好；与温针、松动术、电针、毫针、浮针相比较，温针联合组具有更好的疗效；与松动术、电针、毫针相比较，动筋针联合组、电针联合组、毫针联合组的的效果更好；动筋针治疗组优于浮针；针刀联合组优于针刀和毫针；刃针联合组优于毫针，上述差异均有显著的统计学意义（P〈0.05），其余干 预措施相比较统计学无差异（P〉0.05）。见表2。

表2 临床有效率的网状Meta分析结果[OR(95%CI)]

续表

2.3.4 SUCRA概率排序

SUCRA结果表明，内热针联合组可能是最有效的干预措施，SUCRA概率由高到低排序结果如下：内热针联合组〉温针联合组〉动筋针联合组〉电针联合组〉毫针联合组〉火针联合组〉银质针联合组〉针刀联合组〉刃针联合组〉浮针联合组〉刃针〉温针〉松动术〉针刀〉电针〉毫针〉浮针，见图4。

图4 临床有效率的累计概率排序

2.4 VAS评分

2.4.1 证据网络

22篇RCTs[15-18,21-22,24-29,35,37,39-41,44-46,48-50]报道了VAS评分，其中三臂研究2篇[49-50]，其余为双臂研究，涉及12种治疗方法，网络关系总体以关节松动术为中心，可知其包含3个闭合环，见图5。

2.4.2 不一致性检验与收敛性检验

证据网络有3个闭合环形成，不一致性检验及点分法检验结果显示：95% CI起始点为0（P〉0.05），表明各干预措施两两直接比较与间接比较无明显不一致性。

2.4.3 网状Meta分析

通过对VAS评分进行网状Meta分析，共产生两两比较66个，结合SMD及95% CI，网状Meta分析结果表明：与温针联合组、毫针联合组、针刀、松动术、电针、温针、动筋针相比较，内热针联合组更能降低VAS评分；与毫针联合组、针刀、松动术、电针、温针、动筋针相比较，动筋针联合组、针刀联合组干预效果更好；与松动术、电针、温针、动筋针相比较，电针联合组、银质针联合组、温针联合组的效果更好；电针联合组优于针刀；毫针联合组优于松动术、温针和动筋针，上述比较均有明显的统计学差异（P〈0.05），其余干预措施间的比较无差异（P〉0.05）。见表3。

表3 VAS评分的网状Meta分析结果[SMD (95%CI)]

2.4.4 SUCRA概率排序

SUCRA结果表明，内热针联合组可能是最有效的干预措施，SUCRA概率由高到低排序结果如下：内热针联合组〉动筋针联合组〉针刀联合组〉电针联合组〉银质针联合组〉温针联合组〉毫针联合组〉针刀〉松动术〉电针〉温针〉动筋针，见图6。

图6 VAS评分的累计概率排序

2.5 发表偏倚

针对纳入研究〉10的结局指标绘制校正-比较漏斗图，临床有效率的漏斗图对称性尚可，表明对于该结局指标的报道较准确。VAS评分的漏斗图左右对称性较差，表明可能存在发表偏倚或小样本效应，见图7、8。

图7 临床有效率的校正-比较漏斗图

3 讨论

肩周炎属中医“痹证”范畴，多因体虚，局部感受外伤或风寒劳损致经络阻滞，导致气血运行不畅，不通则痛，目前临床上治疗该病的基本原则是通络止痛和温经散寒[52]。近年来，随着人们生活及工作方式的改变，肩周炎发病率呈逐年升高趋势，严重损害了患者的生活质量[53]。随着针灸推拿治疗在临床的不断探索和应用，已有多个传统和网状Meta分析[54-56]证明针灸和关节松动术治疗肩周炎（FS）确有优势，但多为一种针灸或松动术与西药之间的对比，或为一种针灸联合松动术与西药、松动术之间的比较，无法对多种治疗方法进行比较。仅张金焕等[55]采用网状Meta分析方法评价多种针灸方法治疗FS的临床疗效，但所纳入治疗方法较少，且为单一针灸之间的比较，无法探讨两种治疗方法的协同作用。因此，本研究首次采用网状Meta分析方法，比较10种针灸联合松动术方法，将松动术作为不变量，与不同的针灸疗法联合使用进行比较，保证了该研究的严谨性和可行性，同时形成了较多闭合环，增加了干预措施之间的直接比较，并对其有效性进行量化排序，为临床选择最佳方案提供循证医学依据。

本研究评价了10种针灸联合关节松动术治疗FS的有效性，网状Meta分析结果显示：各种针灸和关节松动术联合使用在改善各指标方面均优于单独使用。在提高有效率方面，疗效前3位的分别是内热针联合组、温针联合组、动筋针联合组；在降低VAS评分方面，排名前3位的分别是内热针联合组、动筋针联合组、针刀联合组。综合上述指标的网状Meta分析结果，内热针联合组成为治疗FS最佳疗法的概率最大。内热针起源于古代针灸技术中“九针”的一种，是由银质针技术改良而来，该疗法能温经散寒、活血通络，其温热功效类似于温针，优势在于其温度可调节、持久而恒定[57]。现代研究表明，内热针能够改善局部组织微循环状态，促进炎症物质吸收[58-59]。关节松动术在传统推拿基础上采用牵引、分离等手法，可松解肩关节局部粘连，促进物质代谢，二者联合使用可起到内外沟通、调节平衡、运行气血、缓急止痛之妙[60-61]。VAS评分作为疼痛指标，可有效反映FS患者的疼痛程度，在VAS评分方面，温针联合组失去了排名优势，动筋针联合组和针刀联合组进入前3名，这可能与内热针、动筋针、针刀三者都可剥离粘连、疏通阻滞、降低神经递质水平有关[62-64]，三者配合关节松动术在改善FS患者疼痛方面效果显著。因此，上述干预措施的应用应根据患者的特点和病情进行定制，概率排序结果仅供临床医生参考。

图8 VAS评分的校正-比较漏斗图

同时本研究存在一些局限性：①研究文献质量优劣不均，37篇RCTs中，仅15篇提及了低风险随机分配方法，2篇具体报道盲法的使用，故存在实施偏倚的可能性；②由于纳排标准相对严格，未能纳入揿针、蜂针、平衡针和刺络放血等方法的RCTs，因此未对上述疗法进行统计分析；③纳入文献存在肩周炎分期的差异，由于提及具体分期的文献较少，未能进行亚组分析；④纳入研究的病程和样本量参差不齐，且仅有几篇文献提及随访流程；⑤由于文献质量问题，本研究未纳入英文文献，且均未公布前期试验方案，可能存在选择性报告而产生偏倚。

综上所述，针灸和关节松动术联合运用在治疗FS方面有明显优势，内热针联合组有可能成为最优的治疗方法，具有一定的参考价值。在临床实践中，应根据患者的情况选择合适的治疗方法，受纳入研究质量和数量所限制，之后需要更多大样本、多中心和高质量的临床试验来补充验证说明，以期为针灸联合关节松动术治疗FS提供更强有力的证据支持。