三晋王氏妇科治疗先兆流产临证经验*

马阿卓，王坤芳，王海婷，李希庆

1 山西中医药大学 山西太原 030024 2 山西省中西医结合医院 山西太原 030013

三晋王氏妇科流派起源于北宋时期，历时八百余年，至今已传承二十九代，家学渊源深远，被列为国家级非物质文化遗产。吾师王坤芳是三晋王氏妇科流派第29代传承人，第六批全国老中医药专家学术经验继承人。吾师在中医临床工作中既传承王氏妇科经验，重视整体观念、突出脏腑辨证，又强调妇科病从肾、肝、脾论治，尤重辨证与辨病相结合，形成了自己的诊疗特色，临床疗效显著。本人有幸跟师出诊学习，耳濡目染，聆听教诲，受益颇深。现将王坤芳教授治疗先兆流产的临证经验总结介绍如下。

先兆流产是妇产科临床常见病之一，指孕妇在妊娠28周之前出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰痛等症状[1]。据研究统计，本病的患病率高达20%～25%[2]，不仅对孕妇和胎儿的安全健康造成危害，还会使孕妇产生焦虑、恐惧等负面情绪及心理压力，从而对妊娠更加不利，给孕妇及胎儿造成危害。先兆流产是一个多因素、多环节、多途径的不良妊娠，发病原因涉及胚胎异常、免疫学功能异常、内分泌不足等多个领域[3]。西医治疗先兆流产的主要药物是黄体酮，其仅适用于因黄体功能不全而导致的低孕酮水平的孕早期先兆流产[4]。但目前现代医学对于黄体功能的判断尚无准确、适当的方法，孕激素补充后血清孕酮水平的升高与妊娠结局的相关性仍不确定[5]。因此，运用孕激素治疗先兆流产的疗效目前仍存在争议。中医药治疗本病历史悠久，通过辨证论治、审证求因来处方用药，常取得良好的疗效。

病因病机

先兆流产属中医学“胎漏”“胎动不安”“滑胎”“暗产”等范畴。中医学认为胎漏症见阴道少量流血而无腰酸腹痛，胎动不安症见少量阴道流血而有腰酸腹痛或下腹坠胀，二者虽临床表现不同，但病因病机和辨证论治十分相近，所以常一并论述[6]。

吾师王坤芳结合前人及多年临证经验总结，先兆流产之病因首分虚实，虚者包括肾虚、脾虚、气虚、血虚，实者包括血热、血瘀、湿热，认为本病之病因以肾虚为本，脾肾两虚最为多见。肾精构胎原，脾精化胎肉[7]，胎元之生结、牢固、长养皆靠二脏健旺。《傅青主女科·妊娠》指出：“妊娠少腹作疼，胎动不安，如有下坠之状，人只知带脉无力也，谁知是脾肾之亏乎”。《女科经论引》言：“女子肾藏系于胎，若肾气亏损，便不能固摄胎元”。吾师认为，病因属实者常见有血瘀、血热，如《金匮要略》有云：“有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”；《景岳全书·妇人规》云：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。故堕于内热而虚者，亦常有之”，胎火旺则热扰胎元，胎动不安；热扰血室，血溢脉外，则成胎漏[8]。临床中常虚实并见，虚实夹杂。另有研究[9]从心肾相交、心主血脉和心主神志方面论述了心对胞宫产生的影响，丰富了中医对先兆流产病机的认识。以上诸多病因均可致冲任气血失调、胎元不固这一核心病机，从而引发胎漏、胎动不安。

诊疗特色

1 衷中参西，病证同重

吾师认为中医辨证之前首先要辨病，要病证结合、病证同重。临床工作中面对饱受疾苦的患者，首先要详细收集四诊资料，充分结合患者病史及现代医学辅助检查手段诊明是何疾病，方不致贻误病情。首先应通过血、尿HCG试验将先兆流产与其他一切可致宫颈出血之妇科疾病，如宫颈赘生物、急性炎症、宫颈癌等相鉴别。其次，本病应与异位妊娠、堕胎、小产、胎死不下相鉴别，其均为妊娠期间出现阴道流血，伴或不伴腹痛、腰酸症状，可通过妇科体检、B超、血人绒毛膜促性腺激素（HCG）翻倍情况鉴别清楚。

对于先兆流产患者，吾师十分重视其血清性腺激素六项指标，其中孕酮和雌二醇水平可用于判断妊娠预后。妊娠早期，母体血循环中适宜的雌、孕激素水平对子宫内膜间质细胞蜕膜化过程发挥不可或缺的作用，因此二者可在胚胎着床和生长发育以及正常妊娠维持中发挥精准的调控作用[10]。现临床上HCG及孕酮水平测定已被广泛应用于早期先兆流产患者妊娠状况的动态监测，但二者往往易受外源性HCG和黄体酮等安胎药物的影响，而雌二醇则在血清中相对稳定且不易受影响[11]，更有助于判断胚胎的真实情况进而预测妊娠结局。孕早期若雌二醇增长缓慢，常提示不良妊娠结局的可能性大[12]，而雌激素水平迅速上升，可反映出胚胎发育良好[13]。此外，吾师重视基础体温（BBT）在日常诊疗中的应用。对备孕或调经患者，常在教导后嘱其监测自身BBT。BBT高温相波动、上升缓慢或高温天数少于12d，为黄体功能不全的表现，多用补肾温阳之品以补充黄体[14]，如杜仲、仙灵脾、鹿角胶等。

2 重视肾肝脾，以补肾为本

肾主藏精，主生殖与生长发育。《傅青主女科》云：“肾水足而胎安，肾水亏而胎动”，肾精、肾气充盈，方可维持人体旺盛的生殖机能，且肾与冲任二脉密切相关，“任主胞胎”，肾虚可致任脉之所主失职。肾为冲任之本，藏精以荫胎，腰为肾之府，强腰可系胎[15]。“两精相搏谓之神”，若父母之肾精不足、肾气亏损，则两精所结之胎元难实、胎气难固，遂发为本病。胎儿生长于母体，孕母之精气神对胎元之稳固尤为重要。故吾师治疗本病，重在补益肾精、固摄肾气。以肾脾肝为主，补肾为本是三晋王氏妇科治疗妊娠病之精髓。吾师秉承家学，临床善用熟地黄、紫河车、鹿角胶之品补肾填精。熟地黄功能滋阴补血，益精填髓，《药品化义》中记载：“熟地，藉酒蒸熟、味苦化甘，性凉变温，专人肝脏补血……更补肾水，凡内伤不足、苦志劳神、忧患伤血、纵欲耗精、调经胎产、皆宜用此。”现代药理研究表明，熟地黄具有提高机体免疫力、促进造血，以及抗衰老、抗氧化、抗疲劳等功效[16]。紫河车、鹿角胶二药皆为血肉有情之品，紫河车功善补肾精、益气血，《本草拾遗》：“主血气羸瘦，妇人劳损，面鼾皮黑，腹内诸病”。临床研究表明，紫河车可显著提高早期先兆流产患者，尤其是雌激素低下患者的血清雌二醇水平，同时可增强母体的免疫功能，从而发挥良好的安胎效果[17]。鹿角胶为鹿茸经水煎煮、浓缩制成的固体胶，鹿茸为纯阳峻补之品，制胶则在壮肾阳、益精血之基础上调冲任，可助安胎，《神农本草经》记述鹿角胶：“止痛，安胎，久服轻身，延年”。李艳[18]研究发现，鹿角胶可改善子宫发育不良雌激素水平下降引起的症状，恢复子宫、脾脏的脏器指数。

女子以肝为先天，肝为藏血之脏，具有收摄血液、防止出血之功能。肝主疏泄，调畅气机，“百病皆生于气”，若肝气郁结，疏泄失职，则气机不畅，气不能行血统血，离经之血妄行则发为胎漏；肝主疏泄，二则调畅情志，孕妇之情志畅达与否对保胎治疗十分重要。王氏妇科认为，妊娠病应“治病与安胎并举”，母益则胎安。临床实际中，先兆流产患者常有不良孕产个人史，忧思伤脾、郁怒伤肝，患者常因既往之病史而心中惴惴不安，思虑过度，甚或生恐伤肾，对保胎治疗不利。吾师治疗本病时十分注重患者的情志因素，常在首诊时便嘱咐孕母“畅情志”，强调情绪因素的重要性，常叮嘱患者学会自我调节情绪，卸下思想负担，保持心情愉快，以助安胎。吾师临床擅用百合清心安神，改善患者不良情绪。张仲景在《金匮要略》中以百合治疗“百合病变发热”，而西医学的抑郁症属于“百合病”的范畴。现代药理研究表明，百合具有良好的抗抑郁、镇静催眠、调节免疫、抗炎等药理作用[19]。

脾为后天之本，气血生化之源，《素问》：“脾为孤脏，中央土灌四傍”。脾健旺则气血足，气血足则冲任盛，胞胎有所主，后天之精亦能充养先天之精，脾健则肾旺。对于胎漏、胎动不安一病，吾师还十分注重“脾主统血”之职。《金匮要略编著·下血》曰：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，脾气健旺方可统摄营血运行于脉中而不致逸出脉外，稳固胎元。另脾气主升，脾气健旺不但可升举脏腑，亦可升举胎元，则无胎漏下血之弊。《邯郸遗稿》云：“胎之茎系于脾，犹钟之系于梁。”王氏妇科善用黄芪、党参、炒白术之品健脾益气，温而不燥，补而不滞。另益肾补养之品恐滋腻碍胃，故常加陈皮、砂仁理气调中，以助脾胃运化。其中，砂仁亦有安胎之效，功擅行气和中而止呕安胎。现代药理研究表明砂仁中丰富的挥发油是其主要的药效成分，具有促进胃肠运动、保护胃黏膜、抗炎止痛、促进消化液分泌、排除消化道积气等多重作用[20]。

3 安胎之法

吾师王坤芳治疗先兆流产以“补肾健脾、稳固胎元”为安胎之法，采用寿胎丸为基础方加减化裁应用。现代医学研究表明，寿胎丸可调节相关蛋白表达及细胞因子，抑制子宫平滑肌收缩，同时还可提高雌激素水平，增强黄体功能，多通路、多靶标治疗先兆流产，以起到维持妊娠的作用[21]。吾师以寿胎丸为底，自拟补肾健脾安胎方：熟地24g，酒萸肉12g，菟丝子15g，续断10g，桑寄生10g，炒白芍12g，黄芪25g，炒白术15g，砂仁6g，枸杞子12g，杜仲5g，陈皮9g，甘草5g。方中熟地益精填髓、滋阴养血；酒萸肉补益肝肾、收涩固脱；重用黄芪，合白术健脾益气升提；黄芩清热凉血安胎；砂仁和胃止呕安胎；菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、枸杞子补肝肾、安胎元；陈皮健脾理气助运；甘草调和诸药。随症加减如下：腹痛者，加炒白芍30g，合甘草以缓急止痛；阴道出血者，加侧柏炭12g、地榆炭12g止血安胎；大便偏干者，加火麻仁10g、柏子仁10g润肠通便；心烦不寐者，加炒枣仁15g、百合10g清心安神；口干、舌红、五心烦热者，加黄芩10g清热凉血安胎。

病案举隅

林某，33岁，已婚。2020年11月5日初诊。主诉：停经47天，阴道暗红色分泌物2天。现病史：平素月经规律，5～7/28天，末次月经2020年9月19日，停经35天自测尿妊娠试验阳性。两日前无明显诱因阴道出现少量暗红色分泌物，不伴有腹痛、腰酸，自妊娠以来时感恶心、无呕吐，平素自觉口淡，纳呆食少、食后吐涎，感乏力。自诉日常生活中易受惊吓，夜寐不佳。小便调，大便偏干，舌质淡红，苔薄白，脉滑。既往分别于2013年孕8周、2015年孕20周时出现胎停育，2019年生化妊娠一次。今日行妇科B超示：子宫前位，宫内可见一大小约1.8cm×2.0cm的妊囊，其内可见卵黄囊及胎芽，未见原始心管搏动，双附件区未见明显异常。P：22.8ng/mL，血清 HCG：35780mIU/mL。西医诊断：①先兆流产；②不良孕产史；中医诊断：胎漏，辨证：脾肾两虚、胎元不固。治法：补肾健脾，养血安胎。处方：熟地24g，酒萸肉12g，菟丝子15g，黄芪25g，炒白术15g，黄芩10g，砂仁5g，续断10g，桑寄生10g，枸杞子12g，杜仲8g，陈皮9g，甘草5g。免煎颗粒7剂，1剂/d，水冲服，早晚饭前温服。并嘱患者卧床休息，清淡营养饮食，适当多食蔬菜及粗粮，减少思虑、放松心情，自我调节情绪。

2020年11月12日二诊。服药后患者已无阴道分泌物，夜眠稍好转，大便调，仍有口淡，自诉易饥但仍恶心纳少、食后吐涎，感乏力。舌边尖略红，苔白，脉滑。上方加减：熟地24g，酒萸肉12g，山药12g，黄芪25g，炒白术15g，黄芩10g，砂仁6g，续断10g，桑寄生10g，枸杞子12g，杜仲5g，陈皮9g，甘草5g。免煎颗粒7剂，服法同前。嘱患者少食多餐，调畅情志，保持良好心态。

2020年11月19日三诊。患者近日生两处口腔溃疡，并诉坐位时左侧腰部酸痛，感恶心好转、纳可，仍食后吐涎，夜眠易醒，二便调。舌尖红，苔薄少，脉滑数。以二诊处方加枇杷叶6g，炒枣仁15g。免煎颗粒7剂，服法同前。继嘱患者注意休息，清淡营养饮食，适当增加饮水量，少思虑、畅情志。

2020年11月26日四诊。患者现孕9+5周，腰部酸痛感明显好转，偶感恶心，纳可，无食后吐涎，夜眠尚可。舌质稍红，苔薄白，脉滑。今日复查妇科超声示：宫内可见单活胎，头臀径 1.9cm，胎心搏动好。继予三诊处方7剂巩固治疗。后电话随访得知患者于2021年6月顺利分娩一健康男婴。

按：患者既往两次胎停育史、一次生化妊娠史，知其先天禀赋不足、肾精不充；更因其屡次妊娠丢失而思虑过度，抑郁伤肝，遂生恐意；恐则气下，愈伤肾动胎。脾肾两虚、气血不足，无以濡养、固摄胚胎，故发为胎漏。脾在液为涎，涎亦属津，脾虚则无以输布津液，故口淡纳呆、食后吐涎。血不养心，心气虚损故夜寐不佳、易受惊吓。吾师据其病史及症状，四诊合参，辨证为脾肾两虚、胎元不固，采用补肾健脾安胎方。二诊患者除早孕反应外诸症好转，更菟丝子为山药，山药能补肾气、滋肾阴，并兼收涩之性，尚能平补肺脾肾三脏，气阴双补。三诊患者口舌生疮，因孕妇之阴血下聚养胎，本身为火热体质，易致虚火上炎，加用枇杷叶清胃热，兼可降逆止呕；患者前诊夜眠好转，此诊又有夜眠易醒，不寐复发，为气血虚弱、血不养心之象，故加用酸枣仁宁心安神助眠；坐位腰部酸痛，“腰为肾之府”，此仍为肾精亏虚之征象，故继予前方诸药益肾填精，肾强则腰壮。诸药合用，脾肾得补，胎火得清，气血得充，胎元得固。

小 结

吾师王坤芳教授根据多年临床经验，总结先兆流产病因以肾虚为本，以脾肾两虚为主要证候，以“补肾健脾、稳固胎元”为安胎之法，擅长中西医结合诊疗本病，临证以自拟补肾健脾安胎方为底加减用药，常取得良好疗效。吾师在诊疗本病的过程中，除重视患者本身的症状外，还十分注重患者的情志，强调“母益则胎安”，并长于中西结合、衷中参西，以提高保胎疗效。三晋王氏妇科源远流长，吾师在传承流派特色基础上结合多年临床经验，形成对先兆流产一病的个人诊疗特色，屡获佳效，为中医妇科同道提供了宝贵的经验。