浅析娄必丹从肺论治功能性便秘*

周石刊，娄必丹

湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

功能性便秘（functional constipation，FC）是由非器质性病因导致的，又除肠易激综合征外，便秘症状超过六个月的慢性便秘[1]。其临床表现多为持续性排便困难、粪便坚硬、便不尽感和便次减少等，还可合并有嗳气、恶心、腹痛、腹胀等不适，甚至吐粪、精神萎靡、全身乏力等轻度“毒血症”症状。据统计，世界成人慢性便秘的患病率在2.5%～79%[2]，0～18岁未成年人功能性便秘患病率在0.5%～32.2%不等[3]，我国成人便秘的患病率为3.19%～11.6%[4]。现代生活节奏的加快、饮食习惯的改变，让功能性便秘更加趋向于年轻化。功能性便秘的发生不仅对患者的精神心理状态产生负面影响[5]，降低睡眠质量[6]，更有可能导致大肠癌的发生[7]。西医通常采用调整饮食结构、灌肠、口服药物，甚至手术造瘘等方法治疗[8]。中医认为FC属“便秘”范畴，病变部位主要在大肠，同时与多脏腑的功能失调有关。

娄必丹教授为湖南中医药大学第一附属医院针灸科主任医师、教授。硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承人。擅长运用针灸、中药、现代康复等方法治疗各种瘫痪疾病，并善于运用针灸疗法调理胃肠道功能。娄必丹教授认为治疗功能性便秘的方法非单一的“通”法，“肺肠合治法”基于《黄帝内经》“肺与大肠相表里”所提出，运用“肺肠合治”理论指导临床辨证取穴，取得了良好的临床疗效。

肺与大肠生理相关

1 肺肠同源，互为表里

从生理上，肺属五脏，大肠归于六腑，二者互为表里。《灵枢·经脉》：“手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，……上膈属肺。”“大肠手阳明之脉，……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。”从经络循行上，手太阴肺经为阴经属肺络大肠，手阳明大肠经为阳经属大肠络肺，二者构成表里属络关系，气血阴阳由肺经循行灌注大肠经，内至脏腑，外达肌表，营运全身。《灵枢·经别》：“手阳明之正，……下走大肠，属于肺，上循喉咙，……”“手太阴之正，……入走肺，散之大肠……”除经脉外，肺经与大肠经通经别互为联系形成“六合”，不仅进一步加强了体内肺脏与肠腑二者之间的联系，也扩大了两经穴位的内外调节作用。现代实验研究也进一步论证了肺与大肠的生理结构上的相关性，刘声等[9]研究发现，肺与肠上皮组织均来源于内胚层，在胚胎中晚期虽上皮形态不一致，但内含的活性蛋白物质无明显差异，且存在时相同步，为肺与大肠的上皮组织具有同源性提供了现实依据。

2 肺肠相辅，功能互用

肺脏主要生理机能之一为主气司呼吸，肺主气，能调畅全身各脏腑之气，唐宗海曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导。”肺气和利，能推动大肠内糟粕的传导和排泄；大肠之气通降，肺气才能维持其宣降之性。说明肺与大肠在气化运行上密切相关，互为因果。肺脏主要生理机能之二为主行水，肺通调水道的功能主要通过肺气的宣发肃降而实现。《灵枢·微蕴篇》曰：“……肺气化精，滋润大肠，则肠滑便易。”肺脏居于高位，宣发肃降调节全身津液输布与排泄；大肠主津，吸收食物残渣中的津液，肺功能正常则大肠得以濡润，故便易下。

现代医学根据肺与大肠相互为用提出了“肠-肺轴”[10]。其功能相关主要体现在黏膜免疫和肠道菌群的调节两方面，实验证明正常的肠道菌群对肺部疾病发展有积极作用，如肠道上皮驻留的2型先天淋巴样细胞（ILC2）可以以1-磷酸鞘氨醇（S1P）依赖的方式从肠道淋巴管进入血液，迁移到肺部，对机体免疫防御做出实质性贡献[11]。同时，肺部疾病感染能引起肠道菌群环境失调，肠道病变的加重也能同步影响肺脏病变[12-13]。

肺与大肠病理相联

娄必丹教授认为病理上肺与大肠之间密切相关，主要体现在气机和津液两方面，结合肺脏与大肠之间的生理相关特性，可以将功能性便秘分为以下四类。

1 肺气郁闭，大肠壅滞

“肺者，气之本”，肺脏对全身气机起治理调节作用；大肠者作为为六腑之下极，以通为顺，以降为和，尤善依赖肺气肃降功能；正如《症因脉治·大便秘结论》所言：“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结……肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”此证患者多见脘腹痞满胀痛，大便干结或虽不结燥，但排出困难，肛门下坠，欲便不得出，或便而不爽，或便后仍感坠胀；肠鸣、失气、嗳气频作，舌红，苔薄腻，脉弦。且肺在志为悲，情志不遂，忧郁悲伤，思虑过度易致肺气郁滞于上焦，故胀痛在失气、嗳气后减轻，甚至可随情绪变化加重或减轻。肺气肃降失司，气机闭阻在上，不能下达大肠，则大肠运行不畅，传导失职，造成肠中气机与糟粕壅滞不行而致大便秘结不通。

2 肺气亏虚，传导无力

“肺无养则大肠不行”（《周慎斋遗书》），老年患者，或久病久卧者因先天禀赋不足，或肺气生化乏源均可导致肺气虚弱。“肺疾则大肠之力不足，故便不畅，或便后失力。”（《华佗神方》）。此类患者多表现为大便干结或不甚干结，虽有便意，但欲便不得出，或便而不爽，用力努挣则汗出短气，便后面色㿠白，神疲乏力。因肺为华盖，且主气司呼吸，素体亏虚或久病耗损肺气致肺脏机能失常，宗气生成不足，进而影响一身之气的生成，最后影响一身之气机，故可兼见倦怠懒言，语声低怯，平素多自汗，气喘，恶风，易于感冒，舌淡嫩，苔薄白，脉虚弱。气机升降无力导致大肠传导糟粕之气不足，运化无权，使糟粕留滞于肠腑而致大便不畅。

3 肺热壅盛，大肠燥结

“肺遗热于大肠则便结”（《血证论·便闭》），外感邪热入里化热、肺气久郁化热生燥，或素有宿痰，内蕴日久，使痰热壅阻于肺，邪热下移肠道。故患者多见大便秘结，腹痛拒按，口干口臭，甚则神昏谵语、狂乱。肺本为娇脏，清虚娇嫩，喜润恶燥，邪热存内，则失其雾露灌溉之职，则见气喘胸痛，气息灼热；《医学起源》曰：“大肠者，肺之腑也……肺病久，则传入大肠……热则结，绝则利下不止而死。”大肠积热津液渐耗，以致燥化太过，肠道失润，则燥屎内结难下；或肠道壅滞，燥热胁迫津液下行，见热结旁流，气味恶臭。《景岳全书·秘结》云：“阳结证，必因邪火有余。”故兼面红心烦，或身热，小便短黄，舌质红，苔黄厚而燥，脉沉迟有力。

4 肺阴不足，津虚肠枯

《石室秘录·大便燥结》曰：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?”久咳伤肺，或痨虫蚀肺，或外感热病后期消烁津液均可至肺阴损伤。黄元御云：“肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”大肠主津，燥化糟粕，肺燥则清肃之气不能下行于大肠，津液输布障碍，则肠道阴津不足，津枯失濡则无水以行舟，而致便秘。多为五六日不一大便，或排出涩滞，粪块成块，状如羊屎，色多褐黑，味臭量少，壅滞日久则腹胀作痛。肺主行水，有通调水道的职能；在五脏六腑中位置最高，为水之上源；肺其华在毛，肺阴亏虚，机体失濡，或见舌干口燥、口臭唇疮，皮肤干燥；阴虚内热则兼五心烦热，形体消瘦，潮热盗汗，舌红少津，脉象细数。

娄必丹运用“肺肠合治”理论指导临床辨证取穴

娄必丹教授临床治疗功能性便秘，除常规针刺取穴外，另运用“肺肠合治”理论对上述四类证型，加用不同的肺系相关穴位，达到肺肠同治的目的。

1 气郁肠壅证

肺气郁闭，大肠壅滞，理当以宣肃肺气、顺气导滞，气机肃降有常，腑气通顺，大便自通。针刺取穴处方：天枢、上巨虚、支沟、太渊、膻中、云门。

天枢为大肠经之募穴，大肠经经气聚集于腹部之穴；上巨虚虽位于足阳明胃经，却为大肠经下合穴，《内经》曰“合治内腑”。两穴均为手阳明大肠经的特定穴，组成合募配穴，尤善治疗肠道各类疾病，如腹胀、肠鸣、腹泻、便秘、肠痈等，特别是天枢，具有双向调节作用，尤其对于气滞肠腑，糟粕闭阻导致的便秘具有良好的临床疗效[14]。支沟是手少阳三焦经经穴，能调理三焦气机，疏通腑气，为治疗便秘的特定穴[15]。膻中位于两肺之间，两乳头连线与前正中线的交点，肺脏的呼吸运动是宗气生成和气机调畅的根本条件。《灵枢·胀论》云：“膻中者，君主之宫城也”，是为宗气聚会之处。膻中为气会，主一身之气，也能治疗一切气分病。《针灸大成》曰：“膻中……主上气短气”，对于上焦壅滞有宣肺降气，宽胸利膈之效。太渊为手太阴肺经之输穴、原穴，是肺脏原气所通之处，且太渊作为八会穴之脉会，通达十二经络，是百脉合与肺之气汇聚之处，早期沈雪勇就通过体表红外光谱仪探测到，太渊穴自发红外辐射与肺通气功能有着明显的相关性[16]。针刺太渊穴可使三焦通达，激发原气，临床上多用于治疗肺胀、喘满等症[17]，亦可改善肺部通气[18]。云，犹气也；云门穴犹气化飞升之门也，肺之经气，则由内府输出，循行体内，联络本脏，经云门穴开泻分布于表，故凡气机郁闭之证，可取其疏导之。上述诸穴配伍，肺气通则大肠通，肺气降则大肠降，故肺气肃降有序，三焦气道通畅，则能推动大肠传导正常。

2 气虚肠滞证

肺气亏虚，传导无力，当以补开塞，治以养肺补虚、益气通便之法，推动糟粕下行，一则肺气充足，可推动和调控机体脏腑机能活动，二则肺气恢复宣发肃降功能，可助大肠传化糟粕之职。针刺取穴处方：天枢、大肠俞、气海、足三里、肺俞、中府、天府。

大肠俞为大肠经背俞穴，为经气聚集于背部之处，天枢与大肠俞相配构成临床上最常用的俞募配穴法[19]，针刺二者，使大肠经气相通，补益之功亦彰。气海为先天元气聚会之处，为生气之海，主治元气亏损之疾，刺灸既能增加元气，又能调摄、疏利下焦气机，兼可改善肺脏气虚惫。足三里同为足阳明胃经的合穴及下合穴，胃与大肠同为六腑，为多气多血的阳明之脉，大肠传导之糟粕实际为胃腐熟降浊之水谷，二者同气相求，取胃经穴位可共同改善胃肠功能刺激，使胃肠蠕动规律而有力[7]。天府穴接于云门穴，能宣通肺气，行于肌腠，周边全身，治症同于云门穴，但云门主外，主开，中府主内，主阖。《甲乙经》谓“治咳嗽上气，喘不得息，气逆不得卧……俱具气不守中之象，故宜取此。”肺脏内居胸廓，取用中府穴可使诸气汇集于胸廓，充养肺气。肺俞是肺脏之气输注于背部的腧穴，同时也与人体解剖学中“肺”位置接近。《难经·六十七难》说：“阴病行阳……俞在阳”，“阴病治阳”（《素问·阴阳应象大论》），位于阳分的背俞穴尤善治疗与其相应脏腑的阴性病症，如寒证、虚症，故针刺肺俞穴可调理补益肺气。中府为手太阴肺经走于体表的第一个穴位，也是本经募穴，中指肺经起于中焦，府为府库，有聚集之义，因此中府是结聚之处，功用多为降气、导气、行气等调理气机为主。《难经本义》提到：“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应。”肺脏经气在肺俞、中府间相互贯通，故补益肺气取本经俞募二穴相配，共凑补益之效。且中府又为肺经与脾经之交会穴，肺为气之主，脾为肺之母，《丹溪篡要·秘结》云：“金耗则土受木伤，脾失转输，肺失传送，宜大便秘而难。”调节中府可使肺脾二脏经气相通，达到培土生金之效，脾气健运，则肺气充足，肺脾气机升降有序，则大肠传导有力。肺经与大肠经两经俞募相配，再加以益气行气之穴，使肺气补而不滞，补肺益气之功益彰。肺气充足，宣降有权，运肠有力，则大便自畅。

3 肺热肠秘证

肺热壅盛，以致大肠燥结，故当以清热肃肺，泻热导滞为主，上源肺热自清，下源肠火自除，火去则腑气自通。针刺取穴处方：天枢、上巨虚、曲池、列缺、合谷、鱼际、少商。

大肠合募配穴加以手阳明大肠经合穴之曲池，曲池位于肘部，乃经气运行之大关，能通上达下，通肠达肺，且“合主逆气而泄”，针刺即可清肺在外之风热，又能泻肠在内之里热，是表里双清之要穴。列缺为手太阴肺经的络穴，另分一支络脉联系手阳明大肠经，通行表里阴阳之气，加强了两经的沟通。且列缺为八脉交会穴通任脉，可调控阴脉之海之经气，主治本络脉的病变“实则手锐掌热”[21]。《黄帝明堂经》记载“列缺主热病”，现代研究也证明了针刺列缺穴可以通过调节体内血液循环状态改善体表温度，进而达到治疗发热的目的。合谷为手阳明大肠经的原穴，不仅可以清肃肺热，还可泻大肠实热[22-23]。合谷与手太阴肺经络穴列缺相配组成原络配穴法，更具有清热肃肺之效，甚至两穴配合进行手法按压能够成功降温、预防感冒[24]。鱼际为肺之荥穴，“荥主身热”，针刺鱼际是清泻肺内邪热之要穴，无论是外感风燥之邪损伤肺络，还是内热炽盛耗伤肺阴所导致的相关病证，均可取鱼际3治疗。少商为手太阴肺经的井穴，治疗热病最早可追溯到《灵枢·热病》，现代多采用针刺放血的手段缓解肺热咽痛等症状[25]。清肺经之风热与泻大肠之实热并用，使肺经邪热自去则津液复生，大便得津液乃润，故便滑自下。

4 阴虚肠燥证

肺肠阴津不足，肠枯便结，故应予以滋阴养肺，增液行舟之法。针刺取穴处方：天枢、大肠俞、上巨虚、中脘、关元、尺泽、太溪。“阴结者正不足，宜补宜滋者也”（《景岳全书》），上巨虚-天枢-大肠俞三穴合、募、俞配伍，取穴治疗疗效优于俞募配穴及单纯合穴治疗，且更具有持续性[26]，大肠正气充足，津液生化有源，肠道濡润，大便则行。中脘、关元位于大肠体表投影处，取“腧穴所在，主治所在”之义；中脘、关元三穴均位于任脉，任脉总揽一身阴经为“阴脉之海”，取之可补益阴液，润滑肠道。尺泽穴为肺经合穴，“合”象水之归，五行属水，因此尺泽既保留了肺经腧穴的共性，又具有五输穴合穴的特性，取之可通过肺的宣发肃降功能调畅气机，通调水道，临床可采用强刺激泻法达到滋阴润肺、清泄肺热的功效[27]。太溪为足少阴肾经的原穴和腧穴，肾在五行中属水，肺为金，补肾可使“金水相生”，且肾阴是一身阴气之本，肾阴虚则津液不足，津液亏虚则大便干涩不通。针刺太溪在补肾阴同时也可补养肺阴。两穴配伍共凑滋阴补液之效，津液复生，则水道通畅，二便调和。

病案举隅

患者，男，56岁，2021年10月15日因“脑梗塞 后遗症期”入住我科，入院症见：右侧肢体活动不利伴有麻木、肢凉，独立跛行数米后感气短、乏力明显，面色淡白，虚汗多，言语较清晰，无饮水呛咳，无头晕头痛，纳少，夜寐一般，小便正常，大便困难，3～4日1行。舌淡紫，苔白腻，脉弦细。娄必丹教授辨其便秘因中风日久，气虚络瘀所致，治拟益气通便，活血通络，针刺处方：天枢、大肠俞、气海、足三里、肺俞、中府、天府、腹结、血海。平补平泻针法，留针30min，1次/d，每周5次，两周为1个疗程。针刺1个疗程后患者大便1～2d 1次，便时稍用力，便后气短、汗出较前减少，右侧肢体麻木较前明显好转，可跛行数十米。再予以原方针刺1疗程，患者1～2d排便1次，排便顺畅，少有虚汗，右侧肢体活动较前好转，可独立跛行百米。3月后随访，患者每日规律排便，无便难不适。

按：患者脑梗塞后遗症期，病程日久，以致气血亏虚，气运无力难以推动大便下行。娄必丹教授主取大肠、肺、脾相关穴位，以天枢-大肠俞之大肠俞募配穴助大肠传导之职，肺俞-中府肺经俞募配穴补益肺气；腹结为脾经穴位近大肠体表投影处，血海为脾经所生之血的聚集之处，是生血和活血化淤的要穴，足三里调理脾胃，使气血生化有源；合以气海、天府宣通气机，使补而不滞，诸穴补肺益气同时辅以气机宣肃下降，最终以助大肠推动肠中糟粕下行。

小 结

娄必丹教授言中医治疗功能性便秘多以整体观为理论指导，基于“肺肠合治”理论治疗功能性便秘非她首创，历代医家均善运用“肺肠合治”理论指导临床中医用药[28-29]，甚有医家自创“肠痹汤”[30]、“润肺通便汤”[31]补益肺阴，润肠通便。娄必丹教授从肺肠整体观的角度系统地阐述了肺与大肠之间功能上互资互用，病理上休戚相关，并基于二者相关，提出新的针灸选穴思路，旨在为今后提高功能性便秘的临床疗效提供新的方向，同时娄必丹教授也指出基于“肺肠合治”理论提出的针灸取穴思路仍需要用严谨的临床对照实验加以验证。