张红从“瘀”论治肺癌经验撷要*

文砚璇，张红

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

肺癌目前居于我国恶性肿瘤发病率之首。我国人口基数大，许多人对于肺癌早期表现不够重视，导致大部分肺癌患者直至中晚期才得以确诊，使得其生命健康受到严重威胁，此时西医治疗多考虑进行放化疗、靶向治疗、免疫治疗等，而这些治疗所产生的毒副作用对于患者而言无疑又是二重伤害。结合中医药治疗于中晚期肺癌患者则是一大福音，中医药治疗不仅无明显毒副作用，还可以根据患者不同体质辨证施治，达到改善患者生活质量、延长生存周期的目标。张红教授是湖南中医药大学教授、硕士研究生导师、湖南中医药大学第一附属医院主任医师，其结合病患临床特点善用活血化瘀之法，灵活运用中药加减联合西医治疗肺癌，对于改善患者已有症状、提升结合手术及内科治疗临床治疗效果、减轻放化疗毒副作用具有显著作用。

张红教授从“瘀”论肺癌之病机

肺癌在中医中属“肺积”“息贲”范畴，其病位在肺，肺为“娇脏”，“正虚邪实”为肺癌基本病机，“虚”为气血阴阳之虚，“实”为“痰”“瘀”“毒”之实[1]。

张红教授认为，肺癌之病机当从“瘀”论治。“痰”，“虚”，“毒”皆可致“瘀”，“瘀”既为致病因素，亦为一身之病理产物。肿瘤之“瘀”不仅仅是指单一的瘀血，同时包括痰瘀、硬结等于体内流动停滞或缓慢之病理产物或状态[2]。明代李中梓《医宗必读》所云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”[3]。正气亏虚，气血运行无力而瘀；邪毒乘虚而袭，脏腑之气损，脾失健运，肺失宣降，津液输布异常，久聚而为痰，痰可以随一身之气机行于周身，循行困阻滞于肺成一有形硬结而致瘀；一身气血经络失司，气血不行而滞，久而成瘀；外感六邪、饮食内伤、七情劳倦长期作用于人体，脏腑功能紊乱，邪实聚而成毒，毒根深藏，穿孔透里，五脏六腑、气血津液失于濡润，气机经络阻滞而成瘀。虚、痰、毒既各自成瘀，亦可“无虚不成瘤”“痰挟瘀血，遂成窠囊”“变从毒起，瘀从毒结”，互相兼夹，久成癌毒。

张红教授既往研究发现，恶性肿瘤患者普遍处于“低免疫，高凝血”的状态，其体内血液高凝，其导致的患者血液黏度高、血小板聚集等与中医的血瘀证相似[4]。并结合相关学者证实研究发现，肺癌痰症患者血浆流动度减弱，聚集度增高和成分性质改变，由中医津液成痰理论的痰的物质性进一步证实“瘀由痰阻”[5]。肺鳞癌及肺腺癌患者中各有约1/4及1/5的人以血瘀证为主要临床表现，故可见血瘀证在非小细胞肺癌患者中占有主要比重[6]。

分期活用活血化瘀法

肺癌的发生，病程缓慢，由最初的以实邪侵袭，以实证表现为主，渐渐演变为“因实致虚”，而后“虚实夹杂”。不同时期有不同的特点，但究其病机，均离不开一个“瘀”字，瘀毒贯穿肺癌疾病的始终[7]。

1 早期

早期肺癌患者多以正气亏虚，复受外毒侵袭，致气机阴阳失调，经络阻滞，肺为娇脏，有形之硬结瘀血凝滞于肺，肺部癌毒形成。故早期肺癌患者常可表现为咳嗽、气急、胸闷、胸部固定部位疼痛等临床特征甚或未见明显不适。早期肺癌患者病灶局限，常以胸部气滞血瘀为征象，张红教授常以血府逐瘀汤为主方，结合患者症状体征辨证加减用药。该方由桃仁、川芎、赤芍、红花、当归、熟地、柴胡、赤芍、枳壳、甘草、桔梗、牛膝变化而成，达到活血化瘀、疏肝理气之效果的同时，不伤耗原有之正气。由于正气亏为肺癌患者发病之起始，故张红教授喜以同时兼扶固正气，临床中以先后天并补之法，予四君子汤益以补肾壮阳或益髓填精之药。在张红教授既往研究中发现，血府逐瘀汤加味对于改善NSCLC患者的血液高凝状态具有显著作用，以及对于其所产生的微循环障碍起到促进的效果，增强肿瘤抑制作用[8]。张红教授加入全蝎，以达抗肿瘤及活血通络之效[9]。加半枝莲清热解毒，化瘀利水[10]。对于热痛较甚的患者，结合现代药理学，多辅用重楼，以清热解毒、消肿止痛，抗肿瘤、镇静镇痛等[11]对于瘀血较重的患者，张红教授喜用乳香-没药及三棱-莪术等对药治疗。活血化瘀药物，其性能散、能行、能通、能泄，入于血分故能行血活血，消瘀散结。活血化瘀之中药对于改变血流动力学、降低血液黏性、改善微循环等方面具有优势，配合参芪扶正注射液可有效提高治疗效果[12]联合多西他赛化疗既达活血化瘀、益气扶正、增强免疫之效，亦可减轻化疗后消化道不良反应，提高低浓度多西他赛对肺癌细胞生长的抑制率[13]。

2 中晚期

肺朝百脉，肺部癌毒可从血液由其自身之宣降功能，输送至全身。随着病情进展，癌毒“毒根深种，穿孔透里”、广泛浸润。上至清窍，传送至脑，清窍受扰，肺癌脑转移，患者可常见头晕、头痛、喷射性呕吐、癫痫等，张红教授常以通窍活血汤加减益以开窍药，方中以活血化瘀通阳之药伍以“通关利窍之上品”——麝香，加强开窍通闭，解毒活血之效。活血药物与芳香开窍药协同使用，可引药上行于清窍，直达病灶发挥抗肿瘤的效果[14]。

肝为血海，收摄血液，当人体处于静息状态时，血液回流于肝并贮藏，癌毒转移至肝，肺癌肝转移，患者常可见除肺部表现外的膈下部肿块、黄疸、胁肋部固定刺痛、腹水、腹胀、纳差等表现，张红教授以膈下逐瘀汤加减配合养肝柔肝药物，方中以大量行气药配伍活血药，其中川芎行血中之气，使破血逐瘀、行气止痛之效更甚。“肝升于左，肺藏于右”，此期喜加用白芍，养肝柔木，肝肺同治，共同调节全身之气机。有相关研究发现，膈下逐瘀汤加减可有效改善患者肝功能[15]。

肺癌骨转移，可见中轴骨、长骨近端等部位发生溶骨性破坏，患者常出现持续性疼痛，稍有不甚者则容易发生骨折或瘫痪，张红教授常以身痛逐瘀汤加减配合补肾强筋骨之药物，如补骨脂、续断、杜仲等，活血祛瘀、通痹止痛的同时补益先天，补骨生髓[16]。

晚期多发多处转移患者，在遭受疾病本身的折磨的同时，亦经历了放化疗治疗给身体带来的再次损伤，此期患者常以正气亏虚及血瘀夹杂为征象，故张红教授临床上喜以补阳还五汤加减治疗。以黄芪等补气药与归尾、红花等活血药相配，气旺则血行，养血活血而不伤正，达补气活血之效。张红教授以补阳还五汤加减联合吉西他滨加顺铂治疗中晚期NSCLC，增强DNA修复抑制的功效，有效降低血清肿瘤标志物水平，提高治疗效果[17]。张红教授既往研究中发现，补阳还五汤加味联合贝伐珠单抗治疗气虚血瘀型肺癌脑转移颇有疗效[18]。益气活血药物多以补肺气、益脾气、活血为主要功效，具有维持人体正常免疫，直接促进肺癌细胞的凋亡，抑制其转移，改善人体血液高凝状态等作用[19]。

病案举隅

刘某，老年男性，因“肺癌多发骨转移靶向治疗中1月”于2020年3月24日于湖南中医药大学第一附属医院初次入院就诊，患者以腰骶部疼痛为主要表现，无咳嗽咳痰、无咳血、无胸闷气促等表现，夜寐差，大小便可。舌暗红，苔薄白，脉弦。行PET-CT提示：右侧多根肋骨、多个腰胸椎及骨盆多发骨转移瘤。中医诊断：肺癌 气滞血瘀，瘀毒内结证；西医诊断：原发性支气管肺癌 右中肺 腺癌 cT2N0M1cIV期 多发骨转移 EGFR基因突变 靶向治疗中。治以行气活血，化瘀解毒通络之法，方用身痛逐瘀汤加减，具体方药如下：川芎 10g，当归 12g，桃仁 10g，红花5g，牛膝 10g，盐杜仲 10g，补骨脂10g，生地黄 12g，茯神 15g，酸枣仁 10g，蜜远志 10g，首乌藤 10g，千年健 10g，甘草 5g。配合吉非替尼靶向治疗、唑来膦酸抗骨转移、放疗治疗。患者后续定期复查及服用中药，腰骶部疼痛较前缓解，复查CT及骨扫描等病情未进展。2020年10月19日，患者因“腰骶部疼痛11月，肺癌靶向治疗中8月，发现脑转移1月”再次入院，入院时证见腰骶部疼痛，右胸部、肩颈部时有轻微疼痛不适，偶有咳嗽，干咳无痰，余尚可。颅脑核磁平扫加增强见右侧额叶团块状异常信号影，考虑为转移瘤。考虑原靶向药物耐药，予完善基因检测提示T790M突变，予以改服阿美替尼。2021年1月31日复查颅脑核磁提示转移瘤较前增大，为孤立病灶，合并大脑镰下疝。遂于2021年2月24日行全麻下幕上占位病变切除术，后续行全脑姑息性放射治疗，贝伐珠单抗治疗及培美曲塞+卡铂化疗。患者治疗后定期复查，头晕、头痛、乏力、颈项部及腰骶部稍感僵硬疼痛，精神不振，舌淡，苔薄腻，脉弦细，中医辨证为气虚血瘀证，遂以补气活血通络治法，予补阳还五汤加减治疗，具体方药如下：黄芪 30g，川芎 10g，炒地龙 10g，当归 12g，桃仁 10g，肿节风 10g，蓝布正 15g，陈皮 10g，酒山茱萸 10g，千年健 15g，红花 5g，赤芍 10g，云芝 10g，党参 20g，山药 10g，石菖蒲 15g，盐杜仲 10g，全蝎 5g，蜈蚣 2条。患者后续持续就诊复查配合服用中药，经治疗后精神状态改善，乏力、疼痛较前缓解，复查CT及核磁提示疾病较前未见进展。

按：患者刘某，老年男性，年老体衰，邪毒趁虚而袭，邪气滞于肺，肺气郁结，宣降失司，气血运行不畅，瘀阻脉络，邪气瘀毒胶结于肺，日久而成肺部瘀块。患者初于我院就诊时已出现骨转移，有腰骶部固定部位疼痛不适，舌暗红，脉弦，结合患者舌脉及症状可见“血瘀证”，瘀血阻滞经络，故张红教授以身痛逐瘀汤为主方，佐以补骨脂、杜仲等在活血通络除痹的同时达到补肾、强壮筋骨的效果。张红教授既往研究发现，身痛逐瘀汤联合放疗具有良好的协同作用，可有效缓解患者疼痛，提高其生活质量。患者后续出现脑转移，行手术治疗，配合放化疗、靶向治疗等，使患者本就亏虚的正气耗损更甚，故在后期以补气活血为治法，予以补阳还五汤加减治疗，方中以赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归活血祛瘀；地龙、全蝎、蜈蚣通经活络，贯通全身；杜仲、山药、山茱萸、党参等补益肝脾肾及一身之气，气行则血行，助通一身之滞[20]。患者连续服用后，症状较前好转。

总 结

张红教授具有丰富的中西医结合治疗肿瘤经验，认为“瘀”为肺癌患者病程发展过程中始终存在的致病因素及病理产物，所以化瘀法为肺癌中医治疗过程中不可缺少的治疗原则。张红教授在辨证论治的前提下，遵循患者各时期个体化表现，结合现代药理学，以活血化瘀为主法，加减使用相应的益气扶正、清热解毒、开窍、补益肝肾之药物，并同时使用抗癌解毒、增强免疫、防治骨转移等药物，配合以放化疗、靶向治疗，尽最大可能减轻患者痛苦，提升生活质量。