加味少腹逐瘀汤联合穴位贴敷治疗子宫内膜异位症痛经 （寒凝血瘀证）的临床观察

余文婷，蒋贵林，王鹏，蔡方敏，吴飞华

江西中医药大学附属医院 江西南昌 330006

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是指具有生物活性的子宫内膜组织生长浸润在子宫腔被覆内膜和子宫体肌层以外的部位，主要症状为盆腔痛、痛经及不孕等[1]，痛经是其最典型的临床症状，常表现为继发性痛经、进行性加剧，对患者的日常生活造成一定的影响[2]。现代中医妇科在治疗痛经上显示出优势，临床疗效得到广大患者的肯定。少腹逐瘀汤被誉为“调经种子第一方”，出自于清代王清任的《医林改错》，是临床治疗少腹寒凝血瘀证的常用经方之一[3]。穴位贴敷将药物与穴位结合来共同发挥治疗作用，操作简单，价格低廉，患者依从性较好，将其与内服中药汤剂相结合，能起到“内外同治”的作用，提高治疗效果。因此，本研究采取加味少腹逐瘀汤联合穴位贴敷来观察治疗EMT痛经（寒凝血瘀证）的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 西医诊断标准：参照2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组制定的《子宫内膜异位症的诊治指南（第三版）》中子宫内膜异位症的临床和病理诊断标准[1]。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中寒凝血瘀证的诊断标准[4]。

1.2 纳入标准 ①年龄20～45周岁，月经基本规律，并且处于非哺乳期；②符合EMT西医诊断标准；③符合痛经（寒凝血瘀证）中医的诊断标准；④35IU/L≤血清CA125≤80 IU/L，抗苗勒激素（AMH）处于正常水平；⑤异位病灶直径＜3cm；⑥患者自愿接受并签署知情同意书。凡符合以上六条标准，即可纳入病例。

1.3 排除标准 ①属于原发性痛经，或其他疾病引起痛经的患者；②患有恶性肿瘤的患者；③正在参加其他临床试验的患者；④对本研究所用药物过敏、胶布过敏或既往有严重药物过敏史；⑤合并有心脑血管、肝肾和血液系统等严重疾病；⑥哺乳期、妊娠期妇女，及近期内准备妊娠的患者；⑦不能按照规定和要求进行治疗及随访的患者。凡符合以上七条中任意一条，即可排除。

1.4 剔除、脱落标准 ①受试者在试验过程中的反应、表现，无法满足继续试验的要求（过敏、未规律用药、妊娠等）；②受试者因个人原因主动要求退出。

2 一般资料

选择2021年2月—2022年2月在江西中医药大学附属医院妇科就诊的72例EMT痛经（寒凝血瘀证）患者。采用随机数字表将患者分为2组，每组各36例。

3 治疗方法

3.1 中药组 中药组口服加味少腹逐瘀汤，方药组成为：巴戟天10g，肉桂3g，小茴香6g，干姜6g，生蒲黄10g，五灵脂10g，延胡索15g，没药10g，当归10g，川芎6g，赤芍10g。以上中药均采用免煎颗粒剂（由本院颗粒剂药房统一配制，生产厂商为广东一方药业有限公司）。服用方法：经期第7天开始服用，1剂/d，用温开水冲服，连服21剂后停药，治疗3个月经周期并随访。嘱患者服药期间严格做好避孕措施，如有妊娠可能性立即停止服药。

3.2 联合组 联合组在中药组的基础上加用穴位贴敷治疗，贴敷方组成为肉桂、延胡索、小茴香、乌药、制吴茱萸用量为2：3：2：2：1，药材使用粉碎机打粉过筛，取适量药物混勾后掺入姜汁、白醋调制后冷藏，用时取适量用甘油调成膏状，压制成1.5cmX1.5cm药饼放在穴位贴片（5cm×5cm）中心。选择穴位为神阙穴、关元穴、气海穴及双侧子宫穴。贴敷方法：于月经第7天开始，1次/d，每次贴敷4h后撕下，连续使用至月经来潮前停用，共治疗3个疗程，第一次由医生指导患者进行穴位定位及贴敷，后续由患者带回自行贴敷。

4 观察指标

4.1 疼痛程度评估 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）来对患者的痛经程度做出评估[5]。具体做法是：使用一条长约10cm的游动标尺，标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的疼痛，中间部分刻度则表示不同程度的疼痛。临床评估时让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师做好相应的记录，分值越高，表示疼痛程度越重[6]。观察2组患者治疗前后VAS评分的变化情况。

4.2 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》，其中主症包括经期、经色、经量、经血夹带血块程度、经行小腹胀痛情况、乳房胀痛情况、情志情况等，按无、轻度、中度、重度4级分别计为0、2、4、6 分。次症包括腰酸、乏力、口苦、潮热出汗、睡眠改变、饮食改变及性欲改变等，按无、轻度、中度、重度4级分别计为0、1、3、5分，观察2组患者治疗前后中医证候评分的变化情况[4]。

4.3 血清 CA125水平 2组分别于治疗前后月经期2～5天内，在空腹、静息状态下采血，血清标本院检验科统一进行检测。观察2组患者治疗前后血清 CA125水平的变化情况。

5 疗效判断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，痊愈：临床症状、体征消失；显效：临床症状、体征明显减轻；有效：临床症状、体征减轻；无效：临床症状、体征未见改善。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%[7]。

6 统计方法

应用SPSS 23.0 统计软件进行数据的统计分析，计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示；计数资料以率（%）表示，用 X2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 2组患者基线资料比较

中药组 36 例患者中，年龄平均（33.89±4.55）岁。联合组 36例患者中，平均年龄为（32.03±6.64）岁。2组患者在年龄上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 2组患者临床疗效比较

联合组患者的总有效率为91.67%（33/36），明显高于中药组（69.44%，25/36）高，P值为0.035（P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

3 2组患者治疗前后 VAS 评分比较

治疗前2组患者VAS评分相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明2组在VAS评分上具有可比性。治疗3个月经周期后，2组患者的VAS评分较治疗前相比均降低，但联合组VAS评分下降情况优于中药组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明联合组对缓解EMS痛经的效果优于中药组。见表2。

表2 2组患者治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS） 评分比较（±s）

表2 2组患者治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS） 评分比较（±s）

组别 例数 治疗前 治疗后中药组 36 6.75±1.63 4.98±2.731联合组 36 6.86±1.78 3.56±1.936 P 0.783 0.014_

4 2组患者治疗前后中医证候评分比较

治疗前，2组患者的中医证候评分相比较有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。经治疗后，2组患者的中医证候评分均较治疗前明显降低，联合组治疗后的中医证候评分明显低于中药组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 2组患者治疗前后中医证候评分比较（±s）

表3 2组患者治疗前后中医证候评分比较（±s）

组别 例数 治疗前 治疗后中药组 36 8.39±1.42 5.78±1.68联合组 36 8.56±1.67 4.64±1.775 P 0.649 0.007

5 2组患者治疗前后血清 CA125水平比较

治疗前，2组患者血清 CA125水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清 CA125水平较治疗前明显降低，联合组血清CA125水平下降幅度较中药组更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组患者治疗前后血清CA125水平比较（±s）

表4 2组患者治疗前后血清CA125水平比较（±s）

组别 例数 治疗前 治疗后中药组 36 48.82±11.67 38.02±10.47联合组 36 49.47±9.71 33.03±7.32 P 0.769 0.022

6 不良反应发生情况

2组患者治疗期间随访，偶有个例患者于穴位贴敷处出现皮肤瘙痒，症状可自行缓解，未发生其他不良反应。

讨论

目前研究对EMT发病机制尚未完全阐明，现较被认可的是经血逆流-内膜种植学说[8]，由于异位的子宫内膜病灶也有雌、孕激素受体，所以也会随卵巢激素的周期性变化出现反应，月经期异位的子宫内膜病灶在雌、孕激素的作用下发生充血、水肿和出血，可释放出大量的前列腺素，引起子宫收缩而产生剧烈疼痛，并且异位灶还可以诱发局部炎症反应，释放出激肽类致痛物质，刺激周围的神经末梢感受器而引起疼痛[9]。现代医学针对EMT的治疗分为药物治疗及手术治疗两种方式。由于EMT是一种性激素依赖性疾病，药物治疗多是通过抑制卵巢功能，使异位内膜病灶逐渐萎缩吸收，从而起到暂时阻止疾病发展的目的，近期能获得较满意的疗效，但停药后易复发，长期用药安全性又有待进一步验证，亦不适宜有生育要求的患者。手术治疗适用于有较大的内膜异位囊肿或有生育需求的患者，但术后远期存在较高的复发率，根治性手术则须以切除全子宫双附件为代价，严重损害了患者的生育功能。因此，探索安全、有效的治疗方式具有重要的临床意义。中医药治疗痛经有一定优势，副作用少、安全性高，能帮助缓解患者疼痛的症状，且在治疗期间不会影响患者的生育能力，有良好的应用前景。

EMT在中医学上可归为“癥瘕”的范畴，其痛经的临床症状又归属于“经行腹痛”的范畴[10]。通过多中心临床研究调查发现，EMT痛经最常见的证型为寒凝血瘀证[11]。巢元方在《诸病源候论》中最早认识到寒凝血瘀为痛经的病因病机，曰：“妇人月水来腹痛者……受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉……月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”妇人以血为本，寒为凝滞，易与血相搏而凝成结瘀，客于胞宫，损伤冲任，气血运行不畅，加之经期经血下行，脉道瘀阻，经血难下，壅滞胞中，故则经行腹痛，此为“不通而痛”[12]。

少腹逐瘀汤方中小茴香、干姜、肉桂均为辛热之品，三者相伍可温经散寒，温通冲任、胞宫；延胡索、没药善行气散瘀止痛，生蒲黄、五灵脂善化瘀散结，当归、川芎为血中之气药，合赤芍用于活血行气，散滞调经[13]，本研究所用加味少腹逐瘀汤是以少腹逐瘀汤原方为基础加入巴戟天10g，巴戟天温而不热，补而不燥，与原方中肉桂相伍可温肾阳，补命火，则散寒之力更强，阳回胞宫，寒湿自除[14]。全方气血兼顾，温通兼行，具有活血祛瘀、温经止痛的作用。现代研究已证实少腹逐瘀汤可通过多靶点、多途径对EMT痛经（寒凝血瘀证）产生治疗作用，延缓疾病进程，可以显著改善的痛经的临床症状[15-18]。

清·徐大椿言：“汤药不足尽病……用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力。”本研究选用贴敷方是以肉桂、醋延胡、小茴香、乌药、制吴茱萸组成，掺入姜汁、白醋为引，上五味药皆属辛温、热之品，生姜可增散寒之力，醋可添活血散瘀之效，全方以温经散寒止痛为功。穴位选择为神阙穴、关元穴、气海穴及双侧子宫穴，以上穴位均位于腹部，操作简便。《针灸大成》曰：“月事多主冲任，是任之为言妊也。”言明冲任与女子月事及孕育之间关系密切，与任脉关系较为密切。痛经与胞宫、冲任密切相关，病位在胞宫，位于少腹部，神阙、关元、气海及子宫穴均位于少腹部，为近部取穴之意，体现出“腧穴所在，主治所在”的配穴规律，且神阙、关元、气海也为任脉之腧穴，任脉又起于胞中，三穴均可调节任脉气血，。子宫穴出自《针灸大全》，属经外奇穴，是治疗妇科疾病的经验要穴之一，具有温宫调经、行气止痛、升阳举陷等功效[19-20]，诸穴合用具有理气调血散寒之功。

本研究结果显示，2组治疗后的VAS评分、中医证候评分及CA125水平均有下降，但联合组较中药组下降幅度更大，经统计分析，差异均有统计学意义，说明联合组能更有效的缓解患者的痛经程度，改善临床症状，降低血清中CA125水平，提示中药联合穴位贴敷较单纯口服中药治疗效果更显著。2组患者治疗期间均未出现严重不良反应，说明治疗安全性较高，可进行临床推广。

综上所述，加味少腹逐瘀汤联合穴位贴敷治疗EMT痛经（寒凝血瘀证）临床疗效确切，能有效改善患者疼痛等临床症状，降低患者中医证候积分及血清CA125水平，但由于本研究样本量较小，研究结论可能存在一定程度的偏倚，还有待进一步开展多中心、大样本、随机、双盲的临床试验得出更高质量的循证医学证据。