肝细胞癌患者肝内病灶超声造影参数变化*

肖倩，周 展，胡小丽

在我国，大多数原发性肝癌(PLC)为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)，多由肝硬化逐步演变而来，其早期无显著的特异性表现，临床确诊时多已是中晚期[1，2]。及早发现、准确诊断和有效治疗对延长HCC患者生存期至关重要。目前，临床将超声作为肝脏占位性疾病影像学筛查的第一选择，但二维灰阶超声仅能获取形态学信息，无法获取肿瘤供血和血管信息[3]。此外，二维灰阶超声还受制于超声仪器灵敏度、肝硬化背景结构和回声异常、良恶性结节病灶声像图难辨等因素的影响，导致血流显像不理想，不易作出定性诊断。通常，主张联合血清甲胎蛋白检测、增强电子计算机断层扫描、增强磁共振成像、肝动脉血管造影等技术联合诊断，以活体穿刺病理学检查作为诊断的金标准[4,5]。超声造影(CEUS)可强化血液信号，实时清晰地显示肝脏内各时期血流灌注情况，可获得肝脏内微循环分布状态，并可对其进行定量评估，通过分析肝脏血流动力学变化特征以达到对病灶性质进行判定，显著提高了超声造影对肝脏局灶性小病灶的检出率、鉴别诊断率和早期肝癌诊断率[6-8]。本文对50例HCC患者和50例肝硬化患者进行超声造影检查并获得影像学资料，比较了两组超声造影定量参数的异同，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2021年5月我院收治的HCC患者50例，男性26例，女性24例，年龄为29～70岁，平均年龄为(55.7±9.2)岁，Child-Pugh A 级29例，B级13例，C 级8例；乙型肝炎肝硬化患者50例，男性27例，女性23例，年龄为21～69岁，平均年龄为(45.6±8.8)岁，Child-Pugh A 级15例，B 级23例，C 级12例。诊断依据《原发性肝癌临床诊断标准》[9]和《肝硬化诊治指南》[10]的标准，两组经肝穿组织病理学检查诊断。排除标准：存在心、肺、肾器质性功能障碍、其他恶性肿瘤。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，患者签署知情同意书。

1.2 超声造影 使用Philips iU22超声诊断系统，探头频率为3～9 MHz。使用常规二维超声扫描肝脏，观察可疑病灶的位置、大小、数目、形态、内部回声等。切换至超声造影模式，应用意大利Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)造影剂2.4 mL经肘静脉团注，再用生理盐水5 mL冲管。在注射造影剂的同时，按下计时器，录像5 min。记录获得的造影动态图像、储存、备份。参照欧洲医学和生物学超声协会联盟超声造影诊断指南作出诊断[11]。应用超声诊断仪内置Qontrast软件，绘制时间-强度曲线并获得灌注参数，计算病灶峰值强度(peak intensity，PI)、达峰时间(time to peak，TTP)、渡越时间(mean trasit time，mTT)、上升时间(rise time，RT)等参数。记录动脉期、静脉期和延迟期数据，比较各时期局部血容量和局部血流量。

2 结果

2.1 两组超声造影局部血容量和局部血流量比较 超声造影动脉期显示HCC肝内结节范围较普通二维灰阶超声体积更大，呈不均匀高增强；静脉期见造影剂消退，结节呈低回声增强；在延迟期，造影剂已消退，结节呈低增强，与普通二维灰阶超声检查表现变化不显著(图1)。HCC患者动脉期局部血容量和局部血流量均显著大于肝硬化患者(P<0.05)，静脉期和延迟期局部血容量均显著小于肝硬化患者(P<0.05，表1)。

2.2 两组超声造影定量参数比较 HCC组RT、TTP和mTT显著短于肝硬化组(P<0.05)，而PI显著大于肝硬化组(P<0.05，表2)。

2.3 超声造影定量诊断效能分析 以病理学检查诊断为金标准，超声造影定量检测分析结果显示，其灵敏度为92.0%，特异度为92.0%，准确度为80.0%，阳性预测值94.0%，阴性预测值为92.0%，超声检查诊断与金标准比的Kappa值为0.860，具有良好的一致性(表3)。

图1 HCC患者腹部超声造影表现A ：动脉期；B： 静脉期；C： 延迟期

表1 两组局部血容量和血流量比较

表2 两组超声造影定量参数比较

表3 超声造影定量诊断效能分析

3 结论

超声造影检查是肝脏病变筛查、定性和随访常用的影像学方法，可呈现病变血流灌注情况，还可有效弥补常规超声检查的不足[12-16]。

本研究使用超声造影定量参数观察局部血容量和局部血流量，研究结果发现，HCC患者动脉期局部血容量和局部血流量均显著大于肝硬化患者，静脉期和延迟期局部血容量均显著小于肝硬化患者。造影动脉期发现结节范围较普通灰阶超声检查的体积更大，呈不均匀高增强。肿瘤病灶在静脉期造影剂消退，结节呈低回声增强。在延迟期，造影剂已消退，结节呈低增强，与普通灰阶超声检查变化不显著。超声造影又称对比增强超声，其显像可显示组织微循环灌注水平，从而实现对肝内结节的实时、动态、连续显示[17]。同时，肝脏的双重供血特点为超声造影下动脉期、静脉期和延迟期的区分奠定了良好的基础[18]。微血管密度是评价肿瘤血管生成的重要指标，其血流动力学异常变化不仅为恶性肿瘤的影像学改变提供了形态学依据，还为血流动力学功能性成像奠定了基础[19,20]。本研究比较肝硬化与HCC超声造影增强特征，发现HCC病灶动脉期呈不均匀高增强，静脉期和延迟期呈低增强，且不均匀。从肝硬化发展成HCC是要经历多阶段、多步骤的复杂病理学过程[21]。既往研究显示肝脏良性病变转变成恶性肿瘤会发生血供变化，恶性程度越高，病变部位门静脉供血下降越显著，肿瘤新生血管增多，病灶内动脉供血先减少后增加[22]。因此，超声造影鉴别肿瘤的良恶性可依据脏器内病变血流的变化。

本研究应用超声造影定量分析显示，HCC病灶RT、TTP和mTT显著低于肝硬化组，而PI显著高于肝硬化组。HCC发展进程有两个时期，血管前期，即肿瘤内无新生血管，该时期肿瘤生长较为缓慢，发展进度慢；血管期，即肿瘤内大量新生血管生成，为肿瘤输送氧气和大量营养物质，加速肿瘤增长，使病情发展加重，使RT、TTP和mTT低于肝硬化组[23,24]。mTT是病灶从开始增强到峰值增强下降一半所需的时间，与脏器病灶内造影剂廓清快慢有关。HCC的mTT比肝硬化要小，说明HCC病灶内造影剂廓清速度较肝硬化快。PI与病灶血供丰富情况和造影剂廓清快慢有关。本研究显示，HCC病灶的PI显著大于肝硬化，可能与造影剂在肿瘤病灶内消退较肝硬化慢所致。RT和TTP是以灌注曲线开始上升前起点开始计算，客观反映真实时间参数[25]，其中RT为造影剂达到病灶增强强度10%～90%所需的时间，与动脉血供丰富程度有关。TTP是病灶达到最大造影强度所需的时间，与病灶增强快慢有关。超声造影剂SonoVue 与生理盐水充分混合后形成微泡的血流动力学效应与红细胞相似，经外周血静脉注入进入全身血液循环，通过肺循环进人肝脏[26]。应用实时超声造影时间-强度曲线可以动态观察微泡到达脏器组织的数量、进出的速度和随时间变化的规律，以准确判断病灶内血流灌注特征。超声造影时间-强度曲线是反映病灶内血流分布的客观指标，同时超声造影检查操作简便，造影剂本身无心、肝、肾毒性，无放射性损伤，故其对提高诊断HCC具有重要的价值。既往研究结果显示，肝脏恶性病灶RT、TTP和mTT均显著小于良性病变[27]。本研究以病理学检查为金标准，发现超声造影定量分析诊断HCC的灵敏度、特异度和准确度较高，提示超声造影诊断值得临床应用、验证。

综上所述，超声造影定量参数分析能客观反映肝脏病灶血流灌注特点，了解这些特点可以帮助临床医生做出肿瘤与非肿瘤、恶性与非恶性的判断，具有很大的临床应用价值。