一组不明原因的肝损害患者肝组织病理学诊断研究*

叶 超，李文渊，李 磊，陈 思，李 未，张开光

在一般情况下，通过血清学、生化学和病毒学检测联合影像学检查可以明确大部分肝脏病的病因和临床诊断。但仍有一部分患者经过上述检测和检查后仍不能明确诊断，以肝功能指标持续或反复异常和/或影像学检查提示肝脏表现异常，我们称之为“不明原因的肝损害(liver injury of unknown origin，LIUO)”。由于病因不明，缺乏针对性的病因学治疗，成为临床诊疗的一大难题[1,2]。肝活检被认为是诊断肝损伤程度的“金标准”，可以为LIUO患者提供有价值的诊断和鉴别诊断信息。本研究分析了在B超引导下行肝活检诊断的LIUO患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年11月～2020年1月中国科学技术大学附属第一医院消化内科和感染病科住院的LIUO患者71例，男性33例，女性38例；年龄在12岁～70岁，平均年龄为(43.3±13.9)岁。纳入标准：①反复多次检测肝功能异常或影像学检查提示有肝损害表现，否认有饮酒史(乙醇摄入量男性<40 g/d，女性<20 g/d)，否认服药或有血吸虫病疫区接触史。排除标准：处于急性发作或慢性乙、丙、丁型病毒性肝炎患者或病毒携带者，排除通过血清学或/和影像学检查已经明确诊断的自身免疫性肝病或其他肝病患者[3-5]。

1.2 肝活检病理学检查 对所有符合纳入标准的患者，在入院完善相关检查排除肝穿刺禁忌证后，签署肝穿刺活组织检查知情同意书。在B超引导下，使用18G一次性穿刺针(Bard)经皮穿刺，取得肝组织，置入4%甲醛溶液中固定，送检。采用免疫组织化学法检测肝组织HBsAg和HBcAg(抗体为珠海丽珠试剂股份有限公司产品)及CD38和CK7(抗体为Dako Denmark A/S 产品)；采用过碘酸希夫(periodic acid Schiff，PAS)染色、淀粉酶消化过碘酸希夫(diastase-periodic acid Schiff，D-PAS)染色、Masson染色、网状纤维染色、罗丹宁染色、普鲁士蓝染色和刚果红染色等。

1.3 血清学和病毒学检测 采用胶体金法检测血清抗EB病毒IgG和IgM型抗体、抗巨细胞病毒IgG和IgM型抗体(山东康华生物医疗科技股份有限公司)；采用化学发光法检测血清HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、抗HCV(日本Sysmex株式会社)、抗核抗体十六项(苏州浩欧博生物医药有限公司)；采用免疫比浊法检测血清免疫球蛋白和补体(重庆博士泰生物技术有限公司)；采用免疫印迹法检测血清自身免疫性肝病抗体及其相关抗自身抗体(苏州浩欧博生物医药有限公司)。

1.4 影像学检查 所有纳入患者接受B超(东芝Aplio300)、CT(东软NeuViz 64 en)或MRI(GE Discovery MR750W 3.0T MR)等影像学检查。

2 结果

2.1 临床表现 在71例患者中，53例(76.4%)表现为不明原因的血清转氨酶升高，6例(8.5%)为不明原因的血清胆红素升高，8例(11.3%)为不明原因的肝硬化，2例(2.8%)为不明原因的门脉高压，2例(2.8%)为胆管扩张；在8例肝硬化患者中，有2例合并门脉高压； 17例(23.9%)影像学无明显异常表现，20例(28.2%)仅提示肝脏回声增粗。

2.2 肝组织学诊断情况 对71例LIUO患者肝穿刺组织病理学检查结合临床检测结果进行分析提示，13例(18.3%)为自身免疫性肝病，其中8例为原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)，2例为自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)，2例为重叠综合征，1例为IgG4相关性胆管炎(图1A)；18例(25.4%)为非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)，其中14例诊断为非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis， NASH)；17例(23.9%)为药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)；4例(5.6%)为化学性肝损害伤；2例(2.8%)为酒精性脂肪肝。另外，还有一些少见的疑难性肝病经过肝穿刺活检组织病理学诊断，发现有3例为Gilbert综合征，1例诊断为Dubin-Johnson综合征，1例诊断为Caroli病(图1B)，1例为特发性门脉高压(idiopathic portal hypertension, IPH，图1C)，1例为糖原累积症相关性肝硬化(图1D)，另有1例非噬肝病毒感染，1例为肝内胆管病变；仍有9例(12.7%)肝损害无明显特异性，组织病理学检查仅表现为非特异性反应性肝炎。

3 讨论

经皮肝活检术是疑难肝病诊断的重要检查手段。当无创的检查无法明确肝损害的病因学诊断，或已经明确但治疗效果差需要调整治疗方案或慢性肝病需要了解病变程度以更好的指导治疗时，建议完善肝活组织检查[6]。

图1 LIUO患者肝组织病理学表现A：IgG4相关性胆管炎(免疫组化，100×)；B：Caroli病(HE，20×)；C：特发性门脉高压(HE，100×)；D：糖原累积症相关性肝硬化(D-PAS，20×)

从我院收治的71例“LIUO”患者的构成比来看，转氨酶异常者占76.4%，说明仍有大量转氨酶异常患者通过常规的血液学检测不能明确病因，同时不明原因的肝硬化和胆红素升高患者也占11.3%和8.5%。影像学(包括B超、CT和MRI)检查提示肝脏回声增粗者20例，脂肪肝倾向者20例，未见明显异常者17例，提示影像学检查对于很多LIUO或者是肝脏病变的早期阶段的诊断仍有一定的局限性。从肝穿刺后最终的诊断构成来看，NAFLD(28.1%)、药物性肝损害(23.9%)和自身免疫性肝病(18.3%)共占LIUO的一大部分构成(70.3%)。该结论与其他研究发表的病因构成类似[7]。

随着肥胖和代谢综合征的增加，NAFLD已经逐渐开始取代慢性乙型肝炎成为我国最常见的慢性肝病，使我国肝病病因构成呈现新的趋势。本研究中NASH占NAFLD的75%。NASH患者病情可能进展较快，常继发肝纤维化、肝硬化，NASH相关肝硬化及终末期肝病将成为肝移植的首要病因[8]。血清转氨酶异常用于NASH 诊断远远不足，而CK-18、肿瘤坏死因子-α等血清标记物的诊断能力尚待验证[9]。因此，肝脏病理学检查仍是诊断NASH及肝纤维化分级的金标准[10]。应根据病情选择肝穿刺以明确是否存在NASH，并明确其炎症及纤维化程度。若病情进展较快，建议定期复查肝活检[11]。

本组药物性肝损害也是重要的病因之一。在有明确的肝损害药物服用史后出现的肝功能异常，排除其他可能的肝损害原因后，常不需要病理活检即可诊断药物性肝损害。但本研究患者因用药史不明确、停用可疑肝损害药物后肝功能未见好转、合并饮酒、脂肪肝等因素仍需行肝穿刺检查以明确诊断。另外，有4例患者考虑化学性肝损伤，追问病史曾有职业接触或化学品接触史。由于引起药物及化学性肝损伤的物质种类众多且直接肝毒性和特异质性肝毒性作用不同，使得其诊断相对较困难，详细的病史提供结合肝脏病理学检查结果对其诊断意义重大[12]。

自身免疫性肝病是LIUO的重要构成之一，包括AIH、PBC、原发性硬化性胆管炎(PSC)、重叠综合征和IgG4相关性胆管炎。以中年女性较为多见。本组13例自身免疫性肝病患者均为女性，平均年龄为46.5岁，与亚欧地区女性的AIH和PBC高发年龄相仿[4,13]。由于肝功能可能正常而被忽视或血清学检测结果不典型(如抗核抗体阴性或免疫球蛋白水平不高等)，AIH的诊断较为困难，因此组织学特征性表现，如界面性肝炎伴淋巴-浆细胞浸润对于AIH的评分诊断有重要的指导价值[3]。PBC患者血清抗线粒体抗体及抗线粒体抗体-M2亚型特异性高，结合ALP或GGT水平升高即可确诊[4]。但临床存在5%～10%人群抗线粒体抗体阴性，需通过胆管上皮细胞免疫损伤和肝组织内胆汁淤积等病理学表现来确诊，并与小胆管型PSC相鉴别[5]。此外，在临床诊断PBC但治疗效果差时，需要考虑进行肝活检来明确是否有重叠综合征存在，或合并NAFLD等其他原因造成的肝损害。

除了上述三种主要病因之外，本组LIUO的病因还包括一些少见肝病，如Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征等遗传性黄疸性疾病，病理学检查可见肝组织呈黑褐色条索状，肝细胞胞浆内有大量棕褐色色素颗粒沉着[14,15]。诊断该类疾病时需结合临床特征和病理学特点，配合基因检测以进一步确诊。我们还发现了Caroli病、糖原累积症和IPH等罕见病，因人群发病率低，易被误诊或漏诊。Caroli病又称先天性肝内胆管扩张症，病情典型时可通过影像学诊断，不典型时诊断困难，病理学表现可见肝内胆管多发节段膨大、走形迂曲、分支众多、囊性扩张与胆管联通[16]。本病病情重时预后较差，仅肝移植的疗效肯定[16,17]。糖原累积症为遗传性全身性疾病，其中肝糖原累积症最为常见，主要由于肝内葡萄糖-6-磷酸酶缺乏所致，远期预后差，肝脏病理学可见肝细胞内充满糖原颗粒伴脂肪变性[18,19]。IPH病因尚不明确，以门静脉高压及其并发症为主要表现，可不伴肝脏本身功能的异常。组织学上可见汇管区周围纤维化，门脉分支变形，可见纤维化、硬化和血栓等表现，无结节性肝硬化表现[20]。治疗上主要针对门脉高压并发症的治疗，如及时发现，预后尚可。这些患者病情复杂，常由于病情无法确诊而导致病情迁延并加重，错过最佳的治疗时机。肝穿刺活检术可在疾病较早阶段给出较为确定的诊断，可有效减少并发症的出现，改善预后。

需要注意的是，本组有8例患者病理学检查仅提示非特异性肝炎，并未发现特异性的组织病理学征象。同时，还有1例提示肝内胆管病变，需要进一步排查PBC、PSC和先天性胆道闭锁等相关疾病。临床医生在面对肝损害待查的患者时不能一味依赖肝穿刺活检检查，仍应根据病史、临床表现和全面的临床资料，以作出综合分析。