ERCP取石术后胆道感染患者外周血降钙素原和白介素-6变化及其临床意义*

于 雷，孙 超，张曼旭

内窥镜下逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是指通过十二指肠镜找到十二指肠乳头部，注入造影剂后行X线摄片显示胰胆管的技术，目前在胆总管结石、胰腺炎、胰腺囊肿、Oddi氏括约肌功能障碍等胰胆疾病中有着广泛的应用[1-3]。研究[4-6]指出，随着人们生活水平的改善、饮食结构的变化，我国胆石症病例日渐增多，其中，胆总管结石会导致患者出现疼痛、梗阻性黄疸、胆管炎、急性胰腺炎等，而结石长期摩擦和炎症刺激，甚至会导致胆道恶性肿瘤的发生。ERCP取石术不仅可以清晰地显示胰胆管的梗阻情况，还能通过切开十二指肠乳头取石和鼻胆管引流等方式清除碎石，经验丰富的操作医师可以达到对胆总管结石90%的清除率[7，8]。但作为侵入性手术，ERCP取石术存在一定的风险，术后并发症主要包括胆道感染、胰腺炎和胆道出血等，以感染最为多见。若不及时治疗，将引起严重后果[9，10]。本研究采取ERCP取石术治疗了胆总管结石患者，观察了血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和外周血白细胞计数(white blood count，WBC)的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年7月～2020年7月我院收治的胆总管结石患者142例，男82例，女60例；年龄41～74岁，平均年龄为(61.7±8.5)岁。均经多普勒彩色超声或上腹部CT等影像学检查确诊。排除标准：Child-Pugh C级、术前感染、存在恶性肿瘤或胆道系统畸形、近2个月内应用过抗感染药物或其它影响免疫功能的药物者、存在凝血功能障碍。另选择同期健康人120例作为对照，男67例，女53例；年龄30～75岁，平均年龄为(61.2±7.4)岁。两组人群性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究纳入的所有患者签署ERCP取石术知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 胆道手术和感染评估 所有患者接受ERCP下十二指肠乳头括约肌切开取石术。术后胆道感染的诊断参照《ERCP诊治指南(2010年版)》[11]，术后3 d体温≥38℃、WBC>10×109/L或<3×109/L、中性粒细胞百分比升高伴有腹痛、排除肺部感染或胰腺炎。在ERCP术后，给予所有患者左氧氟沙星或阿米卡星等常规抗生素预防感染治疗。对于并发胆道感染患者，根据病原菌培养和药敏实验结果选择抗生素治疗。

1.3 胆汁病原菌培养 采集鼻胆管引流液，使用VITEK 2 Compact培养箱(法国梅里埃公司)进行培养，采用VITEK 2 Compact全自动菌株鉴定和药敏分析系统行菌株鉴定。

1.4 血清指标检测 采集静脉血3 mL，3000 r/m离心10 min，分离血清。采用ELISA法检测血清IL-6水平(上海BestBio贝博生物科技有限公司，美国Bio-Rad公司生产680型全自动酶标仪)；采用双抗体夹心免疫发光法测定血清PCT水平(贝克曼库尔特有限公司)；使用LWC-360型全自动生化分析仪(天津冠嘉医疗设备有限公司)及其配套试剂盒检测血生化指标；常规检测血常规。

2 结果

2.1 两组外周血炎症指标和肝功能指标比较 在ERCP取石术前和取石术后3 d，胆总管结石患者外周血PCT、IL-6、WBC、ALT、TBIL和GGT水平均显著高于健康人；在ERCP取石术后3 d，胆总管结石患者外周血PCT、IL-6、WBC、ALT、TBIL和GGT水平均显著低于术前(P<0.05，表1)。

表1 两组外周血炎症指标和肝功能指标比较

2.2 ERCP取石术后并发胆道感染患者胆汁病原菌分离情况 在ERCP取石术后，本组142例胆总管结石患者出现18例(12.7%)胆道感染。胆汁病原菌培养发现细菌培养均呈阳性，其中革兰阴性菌15例(83.3%)，革兰阳性菌3例(16.7%)，其中大肠埃希菌检出率最高(表2)。

表2 并发胆道感染患者胆汁分离病原菌种类及其构成比(%)

2.3 ERCP取石术后感染与未感染患者外周血炎症因子比较 ERCP取石术后并发胆道感染患者在取石术后3 d外周血PCT、IL-6水平和WBC计数显著高于非感染患者(P<0.05，表3)。

表3 感染与非感染患者外周血炎症因子比较

2.4 外周血炎症因子预测ERCP取石术后并发胆道感染的价值 以外周血PCT>4.2 μg/L为截断点，预测ERCP取石术后并发胆道感染的ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.830，约登指数为0.661，其预测的敏感度为91.8%，特异性为74.3%；以外周血IL-6>38.6 pg/mL为截断点，预测术后并发胆道感染的AUC为0.885，约登指数为0.759，其敏感度为95.4%，特异性为80.5%；以外周血WBC>10.2 ×109/L 为截断点，预测ERCP取石术后并发胆道感染的AUC为0.861，约登指数为0.722，其敏感度为94.1%，特异性为78.1%。三者联合预测ERCP取石术后并发胆道感染的AUC为0.958，敏感度为93.2%，特异性为91.1%，预测价值显著优于任一单项检测(Z=3.667、Z=3.029、Z=3.203，P<0.05，图1)。

图1 外周血炎症因子预测术后并发胆道感染的ROC曲线

3 讨论

研究[12-14]指出，ERCP取石术后引起胆道感染的因素有很多，分为手术相关因素、自身因素和感染管理因素，其中手术因素主要有胆汁引流不充分、反复插管、置入胆道支架等。患者自身因素包括年龄、肥胖、糖尿病等慢性合并症、不良生活习惯等。感染管理是指院内操作室环境及器械是否彻底消毒、围术期是否预防性抗感染用药等。以上均与胆总管结石患者ERCP取石术后并发胆道感染有关。为了进一步探究外周血炎症因子在早期预警方面的作用，本研究纳入142例行ERCP取石术的胆总管结石患者，其中18例患者术后并发胆道感染，重点分析了他们的血清炎症因子的变化。

PCT属于降钙素前肽，主要由甲状腺分泌，无激素活性，在正常机体状态下血液浓度仅为0.5 μg/L，半衰期约10 min；IL-6是一种炎性细胞因子，致炎活性极强，可直接作用于血管内皮细胞，增加其通透性，导致大量炎性渗出[15]。在自身免疫性疾病、病毒感染或肿瘤的情况下，外周血PCT呈缓慢上升，但细菌感染会导致PCT、IL-6、WBC显著升高[16]。本研究中，ERCP取石术前患者外周血PCT、IL-6和WBC显著升高，在取石术后3 d降低，但仍高于健康人。胆总管结石会导致胆道炎症，引起炎症因子和肝功能指标异常变化。经ERCP取石术处理，胆管阻塞被疏通，术后患者外周血PCT、IL-6、WBC、ALT、TBIL、GGT显著降低，患者体内炎症反应得到控制，肝功能得以恢复，这一结论在既往研究[17]中也得到了证实。本研究对18例胆道感染患者的胆汁进行病原菌培养，结果发现细菌培养均呈阳性，其中革兰阴性菌占83.3%，大肠埃希菌是最主要的致病菌，提示在得到引流液细菌培养结果之前，可应用针对革兰阴性菌的头孢类抗生素进行预防抗感染治疗[18-20]。此外，本研究在ERCP取石术后并发胆道感染的患者外周血PCT、IL-6和WBC显著高于非感染患者，提示外周血PCT、IL-6和WBC升高，提示感染的存在，应积极采用影像学检查手段寻找感染部位。在手术、自身或感染管理等因素的影响下，体内或体外细菌侵入胆道系统或通过胆血屏障，引起胆道感染。

此外，本研究应用ROC曲线分析发现，血清PCT和IL-6或血WBC预测ERCP取石术后并发胆道感染的AUC均超过0.8，其敏感度和特异性尚可，且三者联合诊断的AUC高达0.958，显著优于三者的单项检测，提示可应用三者联合检测辅助ERCP取石术后并发胆道感染的评估，以指导临床治疗药物的选择。

综上所述，经ERCP取石术治疗的胆总管结石患者外周血炎症因子可能发生一些规律性变化，术后是否并发胆道感染与外周血炎症因子水平密切相关，外周血PCT、IL-6、WBC联合检测可作为预测ERCP取石术后并发胆道感染的可靠指标。在发现这些指标的异常升高后，再结合临床症状、体征和必要的影像学检查，早期发现感染和感染的部位，以期及早控制病情发展，帮助患者康复。