起搏器外露的处理及原因分析

马富鑫 李望舟 任盼 赵聪颖 余震

永久性心脏起搏器植入术是治疗严重慢性心律失常的重要手段，其术后可发生电极脱位、囊袋血肿、囊袋感染以及起搏器外露等多种并发症，其中起搏器外露常存在局部感染、皮肤软组织菲薄、皮肤破溃进行性加重等诸多问题，需积极的外科手段介入才能治愈[1—4]。唐都医院烧伤整形科自2013年10月到2018年10月期间，收治18例永久性起搏器外露患者。既往报道中有部分术者手术过程中去除电池及起搏器[1，5—6]，本组患者术中未做起搏脉冲发生器与起搏电极导线分离，手术效果满意。回顾本组患者资料特点并总结治疗经验，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料统计 回顾本院整形科自2013年10月到2018年10月收治的永久性起搏器外露患者，分别统计其自起搏器植入术完成当日至起搏器发生破溃时间，起搏器破溃的具体部位以及分泌物培养结果。

1.2 术前准备 对破溃创口分泌物或创缘组织行分泌物培养和药敏实验，术前每日换药，碘伏、双氧水、盐水充分冲洗创腔并引流。胸部X 线检查明确起搏器及导丝的位置形态。

1.3 手术彻底清创 创口环境经换药改善后，可于全麻或局麻下手术，心内科医师术中监测心功能。碘伏消毒术区，碘伏和双氧水反复冲洗创腔3次，后根据患者破溃部位组织感染及失活情况，清除创缘3～5 mm 炎性肉芽组织，同时彻底清除创腔内包裹起搏器的炎性肉芽组织，之后以碘伏渗透纱布包裹起搏器系统20 min，再次以碘伏、双氧水、盐水冲洗整个创腔后消毒并重新铺巾（图1B）。

1.4 手术剥离腔隙并固定 剥离胸大肌和胸小肌之间腔隙，首先以缝线固定导丝于胸大肌与胸小肌之间腔隙内（图1C），起搏脉冲发生器再固定于导丝浅面，检查起搏器功能良好后，并再次以缝线固定于胸大肌与胸小肌之间腔隙内，留置负压引流管后关闭该腔隙（图1D）。

图1 起搏器外露患者手术流程图

1.5 关闭创口并加压包扎 起搏器向胸大肌下埋入后，皮肤张力得到部分释放，大部分创口可直接分层关闭，部分病例皮肤缺损过大时，可应用局部皮瓣转移关闭创口。无菌敷料覆盖创面，并以弹力绷带良好加压固定。

1.6 术后处理 根据药敏结果应用抗生素，48～72 h根据引流量拔除引流管，弹力绷带加压一周以上。

1.7 随访 术后通过门诊复查或微信照片随访18个月，关注胸壁皮肤有无红肿，异常隆起及再次破溃等问题。

2 结果

2.1 一般情况 18例患者中，其中男性13例，女性5例，年龄为[71.6±4.7（56～85）]岁。其中7例合并高血压，3例合并2型糖尿病，另外3例同时合并高血压病以及2型糖尿病，余5例否认合并糖尿病及高血压等基础疾病。

2.2 愈合情况 术后随访18个月，本组全部Ⅰ期愈合。1例在术后一年感冒后局部感染，起搏器再次外露，药敏提示为机会致病的表皮葡萄球菌。

2.3 破溃时间 4例发生于术后3个月内，此3例患者自诉术后局部不同程度肿胀感，术中可见机化血肿。1例发生于术后8个月，3例发生于术后1到3年，5例发生于术后3到8年，5例发生于8年以上。以上慢性破溃患者平均破溃时间为（77.9±38.7）月。

2.4 破溃部位 均未见导丝外露，11例位于起搏器外侧，3例位于起搏器上方，2例位于起搏器内侧，2例位于起搏器下方。

2.5 细菌培养 分泌物或炎性组织细菌培养结果显示8例未培养出细菌，条件致病菌表皮葡萄球菌3例，异变微球菌1例，致病菌中金黄色葡萄球菌3例，耐药金黄色葡萄球菌1例，棒状杆菌2例。

3 讨论

起搏器植入术术后破溃，有该手术本身特点，同时亦和术者操作密切关联，值得大家深入分析并改进手术。第一，需要安置起搏器患者多为老年人群，其皮肤质韧，弹性较差，起搏器通常埋置部位为锁骨下皮肤薄弱部位；第二，起搏器体积相对较大，部分起搏器植入时埋置层次浅，且剥离囊袋较小，局部皮肤张力较大，皮肤受压血供障碍后破溃，起搏器置于胸大肌下可有效减轻起搏器对皮肤的压力；第三，起搏器为异物，起搏器植入术是高感染风险手术，在患者抵抗力差时，更易发生感染，本组病例中多例机会致病菌感染后破溃患者亦可从侧面说明；第四，本组病例中，起搏器外露多发生在起搏器外上方，考虑为胸大肌运动后起搏器更易受到向外上方的肌力作用，这与之前其他学者报道的破溃部位分布有所不同[6]，值得研究者们进一步观察，同时术者手术设计时应考虑胸大肌收缩带来的力学作用，在起搏器系统外上方应加强固定或者置于胸大肌下；第五，部分病例术后一个月左右即破溃，多考虑为术后血肿后继发感染破溃，这与患者应用抗凝药物，医师术中担心电刺激电凝应用受限，未常规放置引流，仅仅沙袋加压不确切等诸多因素有关。病例回顾后笔者认为起搏器植入医师应对患者血肿风险进行评估，对于高风险患者甚至全部患者留置负压引流管并以弹力绷带确切加压包扎，可明显降低血肿进而降低血肿后继发感染破溃的风险；第六，部分患者细菌培养为条件致病菌，因此应做好患方教育，当患者感冒或其他急慢性病抵抗力降低时患方应格外注意起搏器表面的皮肤清洁，密切关注起搏器植入部位是否有局部红肿等感染状态。

对于已经发生了起搏器外露的患者，部分医师为了彻底消毒起搏器，采取了拆卸起搏脉冲发生器消毒后再次组装，但该方案需额外准备心脏起搏支持方案，在本组患者的治疗中，术中彻底冲洗清创即可达到治愈的效果，同时降低手术难度以及术中风险。在本组病例中起搏导丝置于起搏脉冲发生器之下未见导丝外露病例，部分文献中曾报道有较高比例的起搏器导丝外露患者[7]，因此，起搏导丝固定于起搏脉冲发生器之下有助于降低起搏导丝外露风险，但是否因此会增加起搏脉冲发生器外露风险尚需进一步研究。起搏器囊袋破溃的根本原因在于起搏器系统对皮肤过大的张力以及局部组织感染造成，因此将起搏脉冲发生器置于胸大肌与胸小肌间隙内，可降低起搏器系统对表面皮肤的压力，通过彻底清除坏死组织，分层缝合，留置负压引流并以弹力绷带加压固定，可减少积液积血，消除死腔，降低感染的风险。

本研究中病例采取局部清创后将起搏脉冲发生器重新深埋于胸大肌与胸小肌之间取得了良好的疗效，但本研究样本量尚较小，随访时间仅为18个月，仍有部分局限性。针对某些局部感染严重、起搏器清创重置后仍然反复多次外露或者机体免疫功能障碍合并耐药菌感染的复杂病例，仍需要结合具体情况选择适当的方案。