心脏CT血管造影对经皮左心耳封堵术后内皮化的评价

丁欢欢 周贤惠

封堵器完全内皮化且不存在器械周围泄露（PDL）是经皮左心耳（LAA）封堵（LAAO）术后停止口服抗凝药及预防器械相关血栓（DRT）形成的关键。因此，LAAO 术后需定期随访，指南推荐经食管超声（TEE）作为LAAO 术后长期随访的金标准[1]，但TEE 存在一定的局限性，检查相对有创，受个人经验影响，结果判读可能出现偏倚。心脏CT 血管造影（CCTA）检查相对无创，具有较高的空间分辨率和三维评估能力。Saw 等[2]提出CCTA 替代TEE 用于LAAO术后监测是可行的，其他一些研究也建议CCTA 可替代TEE作为LAAO 术后封堵器内皮化的监测[3—4]。Main等[5]及前瞻性、全球化的AMPLATZER 的研究[6]分别提出了TEE及CCTA 检测DRT 的诊断标准，为CCTA 应用于术后随访提供更多依据，但目前CCTA 检测在LAAO 术后随访中应用并不广泛，指南也尚未将其纳入术后随访首选检查。笔者综述CCTA 对LAAO 术后内皮化随访的价值。

1 LAAO 的有效性与可行性

卒中高风险非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者需长期口服抗凝。LAAO 可极大程度预防NVAF 相关栓塞事件，并且减少出血事件的发生，是预防NVAF 血管栓塞事件最有价值的治疗方法。Reddy等[7]的荟萃分析显示，1 114例心房颤动患者，随访5 年，共计4 343 病人年，WATCHMAN封堵器在降低NVAF 患者缺血性卒中方面与华法林相当，且可以进一步降低大出血，尤其是出血性卒中和死亡。

封堵器植入最常见的风险为大量心包积液，随着植入技术的不断改进，植入成功率也越来越高[8]。WATCHMAN装置不适用于LAA 浅或多叶LAA 的患者，但是，植入手术成功率可达到98.5%[9]。Tzikas等[10]的一项研究中Amplatzer植入成功率可达（97.3%）。Holmes等[8]的一项前瞻性、多中心临床研究指出LAmbre封堵器在手术中可以重新取回，调整位置后可重新植入，且不依赖LAA 颈部，LAmbre封堵器可用尺寸多，适合特殊形态的LAA，短期手术成功率达99.4% 。且有研究表明LAAO 术可改善患者心脏功能，包括左房的储血功能和收缩功能等[11]。

另外，基于美国医疗保险系统评估NVAF 患者服用华法林或新型口服抗凝药与LAAO 术费用，LAAO 有更高的成本效益，据估计，LAAO 成本效益可在术后10 年内实现[12]，但具体效益平衡时间仍需与术后随访，个性化制定治疗方案相关。

2 LAAO 治疗术后内皮化评估的意义

封堵器未发生内皮化或未完全内皮化，纤维蛋白（血栓的主要成分）可沉积于裸露的封堵器表面，或血液可通过未完全内皮化的封堵器表面进入LAA 远端[13]，是形成DRT的部分原因。DRT 可促进脑卒中事件的发生[6]，可能是发生TIA 的独立危险因素[14]。

在一项研究中[15]纳入4项前瞻性研究:PROTECT-AF研究共纳入463例；PREVAIL 研究共纳入269例；CAP 研究共纳入566例；CAP2研究共纳入578例，共有1 739例接受LAA 封堵器植入，手术患者均在45天和12个月时进行了TEE检测，评估这些患者术后DRT 的发生率以及手术后卒中或全身性栓塞的临床结局，65例（3.74%）发生DRT，发生系统性栓塞伴DRT 者为7.46/100患者人年，发生全身性栓塞不伴DRT 者为1.78/100患者人年，65例中DRT 与全身性栓塞同时发生有17例（26.2%），在所有的手术患者中共有19例发生全身性栓塞，其中9例发生在DRT 检测过程中的第1个月，12例发生在DRT 检测过程中的第6个月，研究结论得出使用Watchman封堵器后DRT（≈3.7%）不常见，如果存在，可导致卒中和全身性栓塞发生率增加3倍以上。

因此，有研究指出若封堵器表面内皮化延迟[16]，则需要继续口服抗血小板药预防DRT[17]。从临床医师的角度来看，CCTA 评估不存在器械周围泄漏的完全内皮化有助于制定LAAO 术后抗凝或双重抗血小板服药时间[18—19]。

3 LAAO 术后评估内皮化的方法

3.1 CCTA 对LAAO 术后封堵器内皮化的定义 目前，CCTA 与TEE均用于LAAO 术后的随访，由于CCTA 的优势，越来越多的研究者在LAAO 后的随访选择CCTA。Behnes等[18]将CCTA 在造影剂的对比增强下，LAA 与左心房的对比增强度＜50 HU，提示LAA 封堵器表面内皮化不完全或未发生内皮化；Bayard等[20]同样提出将LAA 与左心房对比增强＜50 HU 单位定义未发生LAA 封堵器表面完全内皮化。Granier等[21]的研究是将CCTA 下造影剂进入LAA 的速度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，Ⅰ即定义为封堵器表面完全内皮化，但未说明各级所对应的流速阈值。Sivasambu等[22]认为CCTA 检测到封堵器完全封闭并完全内皮化的LAA衰减强度（HU）等于或低于心肌，如果CCTA 下看到封堵器周围的组织或血液中的HU（超过心肌的密度）增加，并与封堵器远端的LAA 延续，可看作封堵器周围泄漏。

3.2 CCTA 对比TEE 对LAAO 术后内皮化随访的优势CCTA 有利的其他因素包括操作员独立性增高，减少TEE检查中可能出现的不同操作员产生的误差[23]。不需要TEE过程中食管插管的有创操作及TEE 检查需要的镇静剂[24]，Behnes等[18]认为CCTA 评价优势还在于可以对整个心脏进行全面的非侵入性成像，包括冠状动脉以及LAA 的所有重要相邻结构，最重要的是对覆盖范围具有高空间分辨率、高度可重复性，可在手术后回顾性分析不同患者植入不同设备的内皮化时间、内皮化程度、造影剂注射注意事项，可增加研究者提取信息的独立性。对于需要高度标准化随访检查的临床研究而言，CCTA 极具吸引力。图像伪影不会影响CCTA 图像质量，因为所有可用的LAA 封堵器都不会产生金属伪影。

Sivasambu等[22]纳入46例术后随访患者，TEE 未发现明显（＞5μmm）的器械周围泄露（PDL），CCTA 检查到28例（60%）患者出现LAA 对比度增强，有10例患者（21.8%）的造影剂是通过未完全内皮化的织物而不是PDL 进入LAA，CCTA 有助于鉴别装置PDL和织物泄漏。

Granier等[21]通过CCTA 评估LAAO 术后LAA 未完全内皮化发生概率，并确定与不完全内皮化相关的诱发因素，主要研究对象为TEE 检查未发生PDL 患者，平均随访（10±6）个月，在35例患者中有30例接受了CCTA，提示造影剂充填概率为70%。排除TEE 随访中7例发生PDL 患者，23例中有14例患者（定义为CCTA 上的LAA 内检测出造影剂充填，而TEE上没有发现PDL）表现为不完全内皮化占（60.8%）。将23 例分为完全内皮化与未完全内皮化两组，两组人群之间没有统计学差异，但是糖尿病患者、永久性NVAF患者以及植入了更大的封堵器患者更容易出现内皮化不完全。

Lim 等[25]的研究同样发现，23例患者术后随访2个月TEE检查未发现PDL，而CCTA 发现LAA 造影剂充填占52.1%，但LAAO 术后发生LAA 造影剂充填可能的原因包括发生PDL、封堵器表面内皮化不完全[2，16，18]。Sadia等[26]研究纳入接受LAAO 术的持续性NVAF 患者120 例，CCTA 与TEE随访时间分别为（105.2±54.8）天，（124.9±100.3）天；在CCTA 随访过程中有52例患者LAA 封堵处发生造影剂充填，其中45例发生PDL，7例因内皮化不完全所致纤维渗漏，其影像特点是LAA 内的HU＜100，左心房/LAA HU＜0.25；但是，在TEE 随访中，检测到发生了PDL率仅34.3%（35/102）。

CCTA 可以用来检测DRT。Cochet等[27]的研究表明，LAAO 术后，在117例中，CCTA 检测到19 例（16%）在封堵器的心房侧出现增强缺损，考虑是血栓形成，这19 例进一步行TEE，在5例中检测到血栓，给予这5例患者口服华法林治疗，治疗后所有血栓均消退。余下14 人，TEE 显示有小于1 mm 的薄层状缺损，这种影像特诊也可能表明是显著的内皮化。在大多数情况下，TEE 发现无法区分DRT 形成和局部突出的内皮化。该研究进行第二次CCTA 检测，有3/5的增强缺陷已经自发地消失，因此考虑血栓形成可能性更大。

3.3 CCTA 在LAAO 术后内皮化随访中的不足 CCTA不适用于存在PDL 的内皮化评估[28]。CCTA 通过轴向、矢状、冠状的三维重建，可以看到装置周围泄露[29]，当发生PDL时，则不能区分是否同时存在封堵器内皮化不完全，只能在三维重建下排除装置周围泄露再进一步评估封堵器表面内皮化。CCTA 缺点之一与辐射的暴露有关[18]。但目前使用最先进的CT 系统可减低辐射剂量[30]。Behnes等[18]还提出CCTA 的第二个相关问题是需要碘化造影剂，这对肾功能受损的患者至关重要，对血清肌酐水平高于1.5 mg/d L 的患者应严格限制该检查。在检测DRT 中，有研究提出CCTA 上发现的增强缺损的确切性质仍然不清楚[31—32]。

3.4 CCTA 用于内皮化随访中能够获得的其他重要信息Behnes等[18]提出与TEE 相比，CCTA 可以对PDL 直径进行更高分辨率的测量。在PROTECT-AF[8]研究中，仅当患者LAAO 的PDL直径（通过TEE 评估）＜5 mm 才中止抗凝治疗，因为这被认为是成功的LAAO。CCTA 在术后封堵器内皮化的随访中相比于TEE 能够对PDL 直径进行高分辨率的测量[18]。Qama等[33]研究纳入102 例LAAO 术后患者，CCTA 检测时间在术后平均（105.2±54.8）天进行，TEE 检测时间在术后（124.9±100.3）天进行。CCTA 检测到LAA 通畅率为52%（52/100），其中45 例（86.5%）通过PDL，7 例（13.5%）通过织物泄漏。在封堵器远端观察到线性衰减系数＜100 HU ，LA:LAA ＜0.25。在TEE 上观察到34.3%（35/102）发生PDL。随访中只发生1 例DRT，TEE 与CCTA 均观察到。充分的LAA 边缘压缩和最佳的封堵器与LAA 对齐似乎可以减少残余泄漏[2]。

Poulter等[34]的一项研究在23 例同时接受TEE 和CCTA 进行术后随访的患者中，CCTA 检测到12/23（52.2%）存在通畅，这12例患者中TEE检测到PDL占7/12，23例中TEE 检测PDL 占8/23 （34.8%）。Saw 等[2]已将CCTA 作为他们机构LAAO 术后检测的常规成像方式。但是Poulter等[34]未具体解释CCTA 通畅的意义。其他一些研究也建议CCTA 可替代TEE 作为LAAO 术后封堵器内皮化的监测[35—36]。

Jaguszewski等[36]首次使用CCTA 对比TEE 进行LAAO 术后患者的随访，PDL 诊断率分别为62%和36%，他们认为CCTA 较TEE 检测到的PDL 比例更高是因为CCTA 中显示对比剂向LAA 内充填，约90%充填区域位于LAA 开口靠后的位置，TEE 筛查PDL 以0°、45°、90°、135°为常规观察角度，而CCTA 检测到靠后的较细小PDL 可能需要更大的角度才能发现。

一项荟萃分析[37]共纳入25 项研究，9 项研究中指出CCTA 使用延迟相位成像，LAA 通畅率在患者中为67%，而在仅使用早期成像的患者中为60%，有两项研究发现在延迟成像中检测到LAA 通畅率提高25%～50%，荟萃分析得出结论可通过在CCTA 上使用延迟对比成像来提高检测LAA 通畅的灵敏度，对另外6 项研究进行了最终的荟萃分析，包括264 例患者，与使用TEE 相比，CCTA 检测LAA通畅的概率更高，CCTA 在LAAO 术后发现LAA 通畅的可能性是3倍（包括发现器械周围间隙和未发现器械周围间隙，但存在封堵器远端LAA 的对比度增强），在三项研究中指出两种模式之间封堵器周围间隙≥5 mm 或＜5 mm 的发生率没有显著差异。

LAAO 术后需检测封堵器的位置、与LAA 周边贴合情况、封堵器稳定性、封堵器表面内皮化情况、表面有无血栓，指南推荐TEE与CCTA 均可作为LAAO 术后随访的检查手段，CCTA 检查具有相对无创、较高的空间分辨率，LAA详细的三维评估、获得非常准确的尺寸[36]，可以评估封堵器心房侧的血栓、LAA 残留泄漏、心包积液、是否存在正确展开的五个迹象以及装置叶瓣和压缩尺寸，可以为相关临床问题提供重要证据:①不同封堵器可造成多大的器械周边泄露，②随着时间的推移，PDL的大小会消失。

4 CCTA评价LAAO 术后内皮化的展望

未来接受LAAO 术的患者数量可能会显著增加，对于识别封堵术后效果不佳和/或术后并发症的患者，例如封堵器尺寸与LAA 不符，过大或过小，形成PDL 或封堵器表面形成血栓，运用准确、可重复、独立的检查方式很重要。可为LAA 封堵器最佳放置位置提供证据[18]。

目前大部分研究提示CCTA 对封堵器内皮化的评价敏感性更高，特异性更高，有望将CCTA 做为LAAO 术后随访的首选检测方法，被相关指南推荐。另外Saw 等[32]认为，DRT 及PDL与卒中是否相关目前仍然缺乏临床证据，对于存在DRT 和较大PDL患者的系统抗凝治疗的管理仍然是经验性的。因此，CCTA 用于LAAO 术后随访的研究较少，其临床意义还需要更多多中心、大型临床研究来验证。

CCTA 作为简单可行、精确无创的检测手段用于术后封堵器内皮化随访极具意义，可用于进一步探究封堵器内皮化及PDL与DRT 的关系，为LAAO 术后患者制定个性、准确的抗栓药物时间窗[31]。