从玄府理论探析甲状腺功能减退症证治

董奇 杨雄星 李沙沙 李卡 李讯 周小娟 殷丽平

摘要：玄府是作为全身的一种微观构造，其分布广泛且结构细微，具有流通气血津液、运转神机等功效。各种原因引起的玄府闭塞易导致气血津液流通失常，引起相关疾病的发生，运用风药调肝开玄、运脾开玄、助肾开玄、祛瘀开玄、升阳养玄以开通闭塞之玄府，恢复其开阖畅达之功，是治疗甲状腺功能减退的一种新的思路与方法，可供临床参考与借鉴。

关键词：玄府理论;甲状腺功能减退;风药

中图分类号：R581.2   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）02-0018-03

原发性甲状腺功能减退症（简称甲减），是由多种不同原因所引发的甲状腺激素缺乏或其生物效能不足所出现的一种疾病，以基础代谢率降低和多系统功能减退为特征的内分泌常见疾病，临床表现多见畏寒、疲乏倦怠、动作缓慢、精神萎靡、便秘、嗜睡健忘、體重增长、纳食欠佳、性功能减退、胫前黏液性水肿等，当前，本病在一般人群中发病率约为1%～3%，此病长期发展还可影响到心血管系统，呼吸系统，血液系统，消化系统，生殖系统等及物质代谢异常[1-2]。

1 中医防治甲减的意义

现代医学治疗本病主要使用甲状腺激素替代性终身治疗，患者依从性较差，且长时间服药带来的副作用不容忽视。因而，积极探索本病有效的中医防治方法和药物，具有极为重要的意义。

2 玄府理论释义

2.1 玄府理论源于《内经》，发扬于金元医家刘完素，是中医理论的重要组成部分。“玄府”一词最早见于《内经》：“所谓玄府者，汗空也”。“玄府”本指汗孔而言。金元四大家之首刘完素对玄府内涵加以扩展，其《素问玄机原病式》谓：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用也[3]。”

2.2 玄府的生理 杨辰华[1]等整理刘氏所论，归纳出玄府的三层含义：一是其存在的普遍性，人体从内至外皆存在玄府，并普遍存在于生物体内;二是其形态的微观性，虽客观存在，但由于受限于当时的科学技术无法直接观察;三是其功能应具备畅通性，气血津液等物质在体内的输布及代谢运动皆有赖玄府畅通，因此，玄府宜开通，忌闭塞。

2.3 玄府的病理 玄府病变的产生，可因外感、内伤、饮食、劳逸、痰饮、瘀血等因素引起。玄府郁闭是具有普遍意义的病机概念，著名医家刘完素在《黄帝内经》的基础上将其延伸，认为玄府闭塞则“目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄”[4]。玄府病变有实亦有虚，其病机大致可概括为“气滞、血瘀、湿阻、郁火、气血亏虚”。

2.4 玄府与甲状腺的相关性 现代医学认为，约数百万个大小不等的滤泡组成了甲状腺实质，而单纯上皮细胞环绕而成滤泡，甲状腺激素则储存于其中心的滤泡腔中，相邻的细胞间有细胞间孔及连接装置，密集有毛细血管及毛细淋巴管的滤泡间质则存在于滤泡之间的结缔组织中，细胞间孔及连接装置与毛细血管及毛细淋巴管共同参与了甲状腺激素的输出，这些微小的结构为滤泡上皮细胞与血液的自由交换提供了通道[5-7]。

可见，其与玄府在形态上的微观性、物质流通转运的特性等均具有相同特征，表明甲状腺之玄府客观存在，世间万物均存在玄府。

3 从玄府探讨甲减病机

甲减的基本病因多由于素体阳虚、饮食不节、药物所伤、情志失调、劳逸过度等导致，作为机体气机活动的门户，玄府流通精微的功能一旦运转失常，势必会诱发疾病的发生。现阐述如下。

3.1 素体阳虚，卫气偏弱，玄府不合 《灵枢.刺节真邪》言：“其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开”[9]。《素问.脉要精微论篇》言：“阴气有余为多汗身寒”[10]。阳气虚衰，阴气则余，其常会发生畏寒与出汗的相伴出现，此正是阳气偏衰，卫气受累，腠理不固，玄府开而不合的外在表现，阳气虚衰，因而卫气不固，玄府开而不合，外邪必趁势而入，造成气血流通障碍，玄府闭而不畅，从而导致疾病发生。

3.2 饮食不节，玄府闭阻 因其人平素喜食肥甘滋腻之品，或因中焦脾土受损，导致脾失健运，水湿停滞，痰湿内生闭阻玄府;或因脾胃虚弱，无力充养，而使得玄府失充而自闭，气血津液不能循常路而壅滯颈前发为瘿病。

3.3 情志失调，气闭玄府 作为气机运行之道，玄府以通为用。《诸病源候论·瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”，严用和《济生方》言：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”且甲状腺所在部位为足厥阴肝经所过之处，甲状腺以血为养，阳气为用，体阴而用阳，其性喜条达恶抑郁，与肝脏关系最为密切，如《素问·金匮真言论》云：“东风生于春，病在肝，俞在颈项”[10]。所谓“俞在颈项”是指肝脏经气输注的部位在颈项，而甲状腺即位于颈前结喉下，若情志不遂，肝失条达，气滞、血瘀、痰凝壅阻于颈前，易致瘿病，甲减初期的表现，也与郁证相类似，故二者关系密切，可见气郁玄府是甲减初期的重要病理改变[11]。

3.4 痰瘀内阻，玄府不通 因多种致病诱因侵入人体，而致玄府不畅，气血津液不能寻常道，日久而成痰瘀，进一步增加了病邪顽固迁延之势[3]。

甲减病因多以素体阳虚为主，阳气虚衰，卫气不固，玄府不合;或因饮食不节，痰湿内生，郁闭玄府;或因脾胃虚弱，玄府不荣而自闭;抑或由于情志失调而导致气滞玄府，孔隙不通，气血津液不循常道，日久则生痰湿淤血，结于颈前，而发为瘿。此病病位在肾，多涉及肝脾两脏，本虚标实为其发病的综合病机。

4 基于玄府理论论甲状腺功能减退症的治疗

4.1 金匱肾气丸乃温肾固玄之主方 甲状腺功能减退的发病多因肾阳不足为主，卫外不固，玄府不和，精气血津液流通失衡，无法滋润濡养玄府孔窍，所以甲减的基本治疗原则是温肾助阳，固护玄府，金匱肾气丸为其治疗的代表方。方中地黄量大为君，以滋阴养血、补肾填精为用;山药、山萸肉补肝益肾，充养精血，二药加桂、附为臣以助命门温阳化气，大量滋阴药配伍小量补阳药旨在微微生少火之气。茯苓甘淡，与泽泻一同起到利水渗湿的作用，以制诸阴药助湿碍邪之虞，方中加牡丹皮活血伍桂枝以调血分之滞，诸药合用，使肾阳振奋，卫气和，玄府开合复常。

4.2 以风药治之

4.2.1 调肝开玄 风药具有辛散、走窜、宣通之力，从而具有开发郁结，舒畅肝气，调节一身气机，鼓舞运转人体气化的作用。治法当以调肝开玄、畅达气机为要，选方多以柴胡疏肝散加减为主，方中柴胡、香附、枳壳疏肝解郁，畅达气机以开玄，风药川芎活血行气以解肝血之郁以增效，白芍、炙甘草柔肝养阴以养玄缓急。诸药配伍，共奏疏肝调气，柔肝缓急之效，助玄府开阖通利之功[4]。

4.2.2 运脾开玄 风药多燥，胜湿力捷。风药凭借其透泄宣达之功，不仅可解在外之表邪，亦能祛除在里内生痰饮水湿之邪。治法以助脾开玄散精为要，选方多以参苓白术散加减为主。方中人参、茯苓、白术、甘草，甘温之药为主药以补脾益气;佐以山药、莲子二药助人参、白术健脾补气，扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾渗湿，二药共助茯苓、白术健脾助运，渗湿止泻;佐以陈皮、砂仁之风药以醒脾行气，化湿和胃，使诸甘温补益之品补而不滞，桔梗载药上行，开宣肺气，借肺宣发之力使水谷精微得以濡养全身，诸药合用可助脾散精而增玄府开阖通利之功[4]。

4.2.3 助肾开玄 据王明杰[5]经验，小剂量风药伍于大队伍补肾药中具有增效之力，较单用补肾之品力捷，运用风药配伍一则有鼓舞人体气化之用，而收阳生阴长之效。二则风药善行，能减少补益药物滋腻之碍，同时补益之品也可防其伤阴之弊，此法可谓动静相伍，符合制方大法。肾者主水，水生肝木，风药宣通之力亦可助肾化气利水以达开玄之功。

4.2.4 祛瘀开玄 因风药气轻味薄升散，开泄畅通宣达，不仅能驱邪外出，而且善于条畅气机，鼓动气血运行，通达血脉，疏通血络，因此而能从多个方面来增强活血类药的治疗效果，为“治血先治风”的依据之一。但因其散瘀和血之功单用多较温和而微弱，且兼具流动之性，在方药配伍中又有多能，若以活血化瘀功效为主还应配伍纯理血之品，其功亦彰。治疗上可选用川芎、桂枝类加减[5]。

4.2.5 升阳举陷以养玄 玄府壅闭堵塞而无法正常发挥功能，日久失用则废，且玄府失于精微物质的濡养滋润不荣则枯，中焦玄府虚衰则无力升举。治疗上除助脾散精外还可直接合用补中益气、升阳举陷之方，助玄府升举，可选用补中益气汤，当归养血和营，陈皮理气和胃以防大剂量补气药物壅滞;升麻、柴胡取风药上浮之功以升提中气、同时有同气相助、生克承制之功，配以扶正药黄芪、人参、白术以补助通，炙甘草调和诸药。脾胃气陷，宜“顺其性为补”，可选用风药以补之助之[6]。

参考文献：

[1]杨辰华，王永炎.玄府理论与临床应用初探[J].北京中医药大学学报，2005（6）：15-17.

[2]赖倚文，高天舒.中医药治疗甲状腺功能减退症简况[J].实用中医内科杂志，2015（9）：183-185.

[3]王秋虹，魏军平.甲状腺功能减退症中医证治研究述评[J].世界中西医结合杂志，2012（11）：1005-1007.

[4]魏凯善，罗敏，魏静，等.基于玄府理论探讨脾瘅辨治[J].中国中医基础医学杂志，2020（8）：1200-1202.

[5]王明杰，黄淑芬.风药增效论[J].新中醫，2006（1）：1-4.

[6]吴曦，叶瑜，冯全生.风药理论探赜[J].中国中医基础医学杂志，2018，24（9）：1200-1203.

[7]刘完素.素问玄机原病式[M].北京：人民卫生出版社，2005：50.

[8]刘秋艳.开通玄府法治疗良性甲状腺结节的临床研究[D].成都：成都中医药大学，2017.

[9]佚名.黄帝内经·灵枢[M].北京：人民卫生出版社，1956：3.

[10]佚名.黄帝内经[M].北京：人民卫生出版社，2005：30.

[11]曹振华，胡结林，莫崇念.中医对甲状腺功能减退症的认识及治疗概述[J].中医临床研究，2012，4（4），61-62.

（收稿日期：2021-08-02）