三维视角下医改督查制度体系构成的内在逻辑探析

陈世香 肖丽芬

摘要：自2009年新医改工作启动以来，医改督查机制便作为推动改革举措落到实处的重要保障措施而存在。但由于医改工作体系庞大、涉及面广，其督查机制始终处于碎片化治理状态，未形成结构化、系統化的制度体系。文章利用扎根理论编码原理，对中央出台的医改督查政策文本中的制度要素进行提取，构建了督查空间-督查流程-督查主体三个维度分析模型框架，分别对其进行数量化、可视化、体系化剖析，从而勾勒出医改督查制度的实然状态。

关键词：医药卫生体制改革；督查制度；扎根理论

作者简介：陈世香，武汉大学政治与公共管理学院教授，博士生导师；肖丽芬，武汉大学政治与公共管理学院。（湖北武汉430070）

中图分类号：D035.4文献标识码：A文章编号：2095-5103（2022）02-0016-08

一、引言

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布标志着系统性、全方位的医药卫生体制改革（以下简称“医改”）正式拉开序幕，致力于解决医改深层次的体制、机制及结构性问题。医改作为一项探索性改革，必须自上而下进行重点领域和关键环节的创新，而有效的监督与指导是确保基层改革任务落到实处的重要途径。国务院办公厅历年发布的深化医药卫生体制改革重点工作任务中，加强医改督查评估始终是重要的保障措施。新时代，随着医改进程的深入推进，专业化的医改督查工作也必须在实践中日益科学化、规范化、制度化，才能为医改筑牢制度保障的基石。

而在实践中，医改督查制度并未得到足够重视。在制度构建上，缺乏医改督导工作实施开展的工作制度；在督查方法上，以实地督查、数据上报为主要模式，对于大数据平台的应用十分落后；在督查机构上，缺乏具有独立性、权威性的督查机构与明确的职能分工。与教育督导、环保督察等制度相比，医改督查制度建设尚处于不成熟的起步阶段。医改作为一项重大民生工程，其重要性不言而喻，因此，完善医改督查制度，将其纳入医改制度体系、发挥医改政策落实效能迫在眉睫。

二、研究述评

对于督查概念的界定，目前学术界仍未达成共识，行政督查、政务督查均被纳入这一概念范畴。而在政府颁的文件中，对督查这一概念的表达也较为泛化，未对其作出明确界定，仅仅强调了督查工作的主要任务，即“推动党和政府重大决策部署的贯彻落实”，及其意义与作用。督查这一概念的模糊性，在一定程度上导致基层冠以“督查”之名的检查、巡查、调研、考核等形式化监督行为层出不穷。为减轻基层负担，2020年12月1日，国务院通过的《政府督查条例（草案）》对督查的概念、内容、主体、手段等作出明确界定。所谓“政府督查，是指县级以上人民政府在法定职权范围内根据工作需要组织开展的监督检查。”[1]通过梳理学术界对政府督查领域的相关研究发现，其主要成果集中于以下几个方面。

其一，督查机制理论研究。督查作为一项管理控制行为，其治理机制嵌入当代中国层级治理体系之中。对于督查机制的实质，学界从不同的视角进行了剖析，其研究回归督查的产生机理，即回答“督查机制何以发生”这一核心问题。在委托代理理论的分析框架下，督查机制被视为上级政府即委托人对下级政府即代理人的控制与纠偏[2]。而督查自身具备的行政控制成本，导致“督查悖论”出现，因此，需在不同的政策场域实现督查策略与政策系统的适配[3]。此外，在以韦伯科层制理论为基础的中国官僚体制中，督查机制被视为一种横向资源协调重组、纵向政策追踪落实的权力运作方式，能够有效消解科层治理与运动化治理之间的张力，从而实现科层运动化的治理功能[4]。在当代中国治理现代化视域中，由督查机制演变而来的督办责任体制，成了超越低效、扭曲的压力型体制的新型制度选择与运作模式[5]，并对于提升政府执行力与公信力、加快建设服务型政府具有重要意义[6]。

其二，政府督查体系构成。党的十八大以来，随着治理目标的多重化、复杂化，督查已成为中国政府治理的高频工具。督查机制在实践发展中已日益衍生出体系化的运行机制，包括明晰的启动机制、专业化的组织机构以及高效力的问责保障机制等。而学术界对于督查体系的考察主要从整体与局部两大视角切入。从整体维度对督查的研究主要集中在督查工作的启动情景与发生逻辑[2][4]、具体运作机制与模式[7][8]、职能与功能定位[9]、技术手段创新[10]等方面。其中，学者李声宇以组织化水平与动力机制为二维变量，将督查模式划分为嵌入式督查、派驻式督查、机动式督查以及惯例式督查，对于剖析当代中国督查行为特征并纳入系统分析框架具有重要借鉴意义[3]。由于督查行为的泛化，仅有少部分学者在整体层面考察督查行为与机制，更多学者将研究对象聚焦于具有常设机构的组织行为，其督查机制的运行往往有更明确的制度依据与权力赋予。例如以问题导向驱动、高度问责压力为特征的环保督察制度[11]；高正式化水平组织机构、专业性依赖强的土地督察制度[12]；常态化机构、专职化人员的教育督导制度[13]以及各级党委、政府内设的综合性机构督办检查室体系[14]等研究领域。其中，因中央对环保工作高度重视，环保督察制度方面的理论与实践研究最为丰富成熟。

其三，地方基层督查实务。督查作为一项具有中国特色的中观治理机制与制度安排，内嵌于我国国家治理的动态系统中，重塑着各级政府的行为偏好。其中，地方基层政府作为层层压力传导下督查行动的直接承接者，成为学界研究的重点对象。在描述性研究层面，对于地方基层督查实务的研究主要以区域化的个案呈现为主，通过分析阐明河北邢台[15]、湖北襄阳[16]、山东菏泽[17]等基层督查工作现状及其存在的问题，提出具有地区针对性的建议举措。在规范性研究层面，学者们不约而同地将研究重心置于基层负担这一现实问题上，“以强化落实为目标的督查机制在实践中却产生了敷衍落实及其效应”[18]即“督查悖论”。形式化、痕迹化、重复化的督查被视为基层督查减负的主要“梗阻”[19]，基层政府对督查的消极应对，究其根源则在于上下级政府间权责关系不对等、边界不清晰[20]。因此，督查机制并不是万能的，需要在衡量控制成本与实施效益的基础上，在合适的政策场域中选择性实施[3]。

综观学界现有督查机制研究，多是碎片化的经验总结，学理性研究较少，难以从零散的描述中获得对督查体系的整体化、系统化认知。此外，在督查领域研究中，环保督察、土地督察等高度组织化、成熟化的領域获得了较多关注，而督查机制在其他领域的运作，尤其是处于督查制度建立起步阶段的医改领域，其研究尚属空白。因此，笔者试图以医改领域为研究视角，参照政策控制相关理论，运用扎根理论三级编码，从实证分析维度提炼医改督查中央政策文本分析的制度结构。在文本要素范畴化、概括化的基础上，建构我国医改督查机制运行的基本维度，描述医改督查制度的运行态势并将其纳入体系化的制度结构中。

三、研究设计与数据来源

（一）研究方法

扎根理论是一种系统的归纳方法，一般用于以理论建构为目标的定性研究。扎根理论基于实用主义和符号互动理论，能够通过对资料的渐进、有次序挖掘，从具体和特殊层面得出抽象层面的研究现象与解释，是文本分析的重要手段与模型[21]328。扎根理论的归纳思路和诠释主义可以弥补传统政策文本分析方法的不足，可以将文本分析视为扎根理论的一部分[22]。笔者通过对医改督查政策文本的收集与整理，聚焦与深入挖掘政策文本内含的趋势导向，形成符号化的概念，以窥探医改督查制度与机制的形成与运作。

（二）数据来源

近年来，为解决“看病贵，看病难”的问题，以建立公平有效的卫生服务体系为基本目标的新一轮医改正式拉开帷幕。从2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》至今，国务院、国家发展改革委、国家卫生健康委、财政部等多个部门相继出台和颁布了大量政策性文件以配合医改工作的有序开展，而医改督查与评估始终是其中的重要保障措施。笔者以“医改督查”为关键主题词，在国务院、国家卫生健康委、国家发展改革委等政府官方网站进行搜索，检索到涉及医改督查制度的政策文件共53篇，其时间跨度为2009年新医改启动至今。根据关联程度与文件性质，相关政策文本可以分为两类：一类涉及医改督查工作推进的医改工作任务构成，主要有国务院办公厅发布的历年医改重点工作任务和健康中国实施规划等相关政策文本（归类为A类政策文本）；另一类则是医改督查工作实施方案，主要包括国家卫生健康委和国务院医改办等单位印发的医改督查实施方案类政策文本（归类为B类政策文本）。

通过对其进行趋势化分析，可以得出如下结论：其一，从总体趋势来看，医改督查政策文本数量并不丰富，发文机构较为单一，多集中在国务院办公厅、国家卫生健康委、国务院医改领导小组办公室等。其二，A类政策文件发文数量较为稳定，除历年重点工作安排外，三个高峰分别为2012年的“十二五”深化医改主要安排的通知、2016年“十三五”深化医改的通知与“健康中国2030规划纲要”以及2019年“健康中国行动（2019—2030）”。其三，B类文件的出台反映了医改督查工作开展的频次，其趋势呈现明显的周期性规律，且与上述重点规划的出台存在时间上的接续关系。例如在“十二五”与“十三五”深化医改规划出台后的2013年与2017年，医改督查工作开展达到峰值。此外，在2018年机构改革撤销国务院医改领导小组办公室这一机构后，督查频次明显降低。这一趋势反映了政策导向、上级重视以及机构组织化水平对于医改督查工作的推动意义重大。

（三）研究架构

本文从扎根理论基本原理出发，以医改领域中关注较少的控制、纠偏环节即医改督查作为研究对象。在对相关政策文本进行搜集整理的基础上，通过对文本进行逐字逐句地密集分析，寻找编码要素，在反复比较概念、类属关系、核心范畴的过程中不断调适预设逻辑体系，从而构建医改督查政策文本的三级编码体系。通过对文字编码体系进行立体化地模型构建，从督查空间、督查流程、督查主体三个维度寻找其交叉运作关系，并进行数量化的趋势、词频分析，从而得出直观的医改督查工作实施历程与路径。

四、范畴提炼与模型构建

扎根理论以三级编码为主要操作程序与分析策略，包括概念化、标签化的开放式编码；类属化、体系化的主轴式编码以及聚焦化、概括化的选择性编码。本研究以医改督查制度与实施文本为研究物料，运用NVIVO 11软件对其采取上述理论建构操作，具体结果如下。

（一）开放式编码：概念标签化

开放编码即一级编码，是对原始资料的首次整理，通过对相关文献和访谈资料进行逐行、逐句编码和命名，将原生编码概念化，用相关概念来反映资料的内容。在对医改督查相关政策文本进行简单归类、形成资料库的基础上，通过对资料进行逐句、逐段地分析解读，以督查这一主题词为核心，捕捉与之相关的原始语料，提取关键词并使其标签化。在概念标签化过程中，为了更全面地涵盖所有有意义的标签，对医改督查这一主题进行了扩展，如“督导”“检查”“考核”等相关词汇。本研究本着开放的、尊重政策原文的理念，以关联性为核心对类属加以命名，最终在对初始概念进行提炼的基础上得到如“自查整改”“现场考察”“结果通报”“意见反馈”等25个开放式编码范畴，总计466个参考节点数（部分示例见表1）。

（二）主轴式编码：寻找类属关系

主轴式编码，也即二级编码，是通过将开放性编码中分散的、碎片化的标签，通过聚类，在原有的初始概念间建立联系，从而形成更加概括的范畴。在这一阶段，需要完成对概念的深度分析，通过不断比较、合并，完成标签的类属化，例如将“结果通报”“意见反馈”“追踪整改”“政策奖励”“批评问责”等纳入督查结果运用的范畴。通过此种关系联结的归类分析，在这一阶段提炼出“线下督查”“线上检测”“组织规划”“基层自查”“上级督查”“考核评估”“结果运用”“第三方机构”“社会公民”“医改专家”“政府内部”等11个主范畴。

（三）选择性编码：归纳核心范畴

选择性编码，也称三级编码，是指在主轴编码的基础上，提炼更为抽象的核心要义，从而形成具有中心性、总括性的核心范畴。通过对上文提及的11个主范畴进行性质、属性区分与比较，本研究从其中概括出“督查空间”“督查流程”“督查主体”三个核心范畴。这三者之间存在逻辑上的关联，是相互联结并反复出现的类属。至此，三级编码所形成的医改督查理论体系已构建完成，其具体层级关系如表2所示。

（四）分析框架

通过对医改督查政策文本进行三级编码处理，归纳其关键要素，包括督查空间、督查流程以及督查主体三个方面。笔者分别从空间、时间、主体等序列进行阐释，构建了医改督查体系的三维分析框架（如图1所示）。这三个子体系在医改督查这一政策场域中相互交织，推进督查工作有序开展。

五、医改督查体系的结构阐释

（一）空间结构分析

在医改督查施行的空间纬度上，其结构主要由线下督导与线上监测两部分组成。这一纬度构成了医改督查制度实施的环境与机制。

从总体结构上看，线下督查参考节点数远超线上监测，“专项检查”“常态化调研”“定期督导”等构成了医改政策文本中保障制度的核心要义。督查工作仍然以线下实地考察、检查为主。深入地方进行医改落实情况的监督检查是因地制宜加强地方指导、总结改革成效的主要途径。

线上监测这一督查方法，近年来随着信息技术发展而逐渐兴起。通过对线上监测这一范畴参考节点进行可视化分析，得出线上监测方法的运用大体呈上升态势。相关部门通过建立信息监督系统、打造智能服务监管系统、加强信息化支撑，能够有效发挥大数据优势，实现全天候、全方位、全流程监控，从而推动医改监督工作高效化、集中化开展。对相关政策文本关键词进行扩展分析发现，线上监测多用于考核指标客观性、动态性较强且容易量化的领域，如医院及基层卫生机构绩效考核、药品耗材价格信息监测、医疗保险智能监控等。

线上监测与线下督查都是开展医改督查工作的重要方式，二者既相互联系，又各有侧重。线上监测是常态化、动态化监督的有效途径，而线下定期督查是从总体上感知基层医改实施状况、制度贯彻落实状况的主要抓手。在医改督查工作中，应根据督查内容进行合理适配，提高督查效率。

（二）流程结构分析

根据对政策文本的梳理与整合，督查流程维度按照时间序列可以归纳为“组织规划”“基层自查”“上级督查”“考核评估”“结果运用”等主范畴，从整体上可以划分为规划、实施以及反馈三个阶段。

规划阶段是医改督查工作流程的起始阶段，为开展督查工作提供了制度依据与组织保障，主要包括督查工作的决策部署与职责分工、组建督查小组、出台督查方案以及督查人员培训等。2018年以前，医改督查工作部署主要由国务院深化医药卫生体制改革领导小组承担，其办公室（下文简称“医改办”）负责部署督查工作。2018年国家大部制改革撤销医改办，于国家卫生健康委设立医改领导小组秘书处，上述督查落实职能转由国家卫生健康委体制改革司承担。而在具体的组织分工上，在国家卫生健康委体制改革司的统一协调下，由国务院医改领导小组成员单位如国家发展改革委员会、国家卫生健康委、财政部、国家医保局等单位组成督查小组，分组开展综合督查工作。

督查实施阶段的首要工作为基层自查。由地方政府按照上级卫生部门出台的督查重点内容，开展自查自纠，并通过信息填报、撰写自查报告的方式，上报国务院医改领导小组秘书处。此后，由国务院医改领导小组秘书处组织督查组以抽取、抽查的方式开展省、市、县三级监督考核，主要形式为召开座谈会、实地考察、核查文件资料、问卷调查等。医改工作是一项庞大的系统工程，医改举措的落实，其效能必须有明确的评估标准才能予以衡量。因此，在督查工作中，在了解实地情况的基础上，必须构建系统、明晰的考核评估标准，以此为依据对地方医改工作落实情况进行审查。近年来，政府督查领域逐渐有督考合一的趋势，即將督促检查与政府绩效考核、目标管理、职能业务等相整合。如图2所示，考核工作贯穿医改督查工作的始终，围绕考核开展的绩效评估及其体系构建是督查效能与结果呈现的重要依托。

反馈阶段是督查工作控制功能实现的主要环节。督查、考查过程中总结的改革经验与疏漏，必须通过及时、有力的通报反馈使其成为地方政府压力推动机制，才能督促其进行自我矫正与改进。在医改督查中，反馈机制分为正向激励与反向激励两种形式。在通报督查结果的基础上，既要注重对改革成效显著的地方政府及医疗机构给予政策支持，又要对改革举措落实不力的地方政府施加问责压力，并通过“回头看”等方式进行追踪整改。

（三）主体结构分析

从微观视角看，医改督查制度实施主体即督导小组组成人员主要为政府机构及医改专家，起着领导核心作用。历年的中央督查小组主要由医改领导小组副组长成员单位带队、秘书处组成人员牵头以及医改专家共同构成，主要牵头单位为国家卫生健康委。除进行全国范围的巡回性督查外，卫生健康部门还需建立日常监督与综合监管制度，将国家随机抽查与地方日常检查有效衔接。在此过程中，专家委员会成员、专家学者、国际组织等作为医改专家智库参与其中，起着专业指导、政策咨询的作用。自2015年国务院医改专家咨询委员会成立以来，为指导改革试点评估、完善政策设计提供了重要智力支持。

从宏观视角看，第三方机构与社会公众在日常监管中发挥着不可替代的协助作用。第三方机构主要通过政府购买服务的方式参与监督考核。地方政府委托专业机构开展评估标准咨询、信息技术支持、绩效考核实施等客观化、专业化工作，助力医改督查工作高效开展。行业组织能够形成内部约束机制，通过建立行业管理规范，发挥行业自律作用。此外，社会公众、民主党派、新闻媒体等也能够从建言献策、舆论营造等外部视角督促医改举措落实（详见表3）。

六、结论与政策建议

深化医改作为一项关系人民健康的重大民生工程，既是全面建成小康社会的内在要求，也是不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感的必然要求，更是构建国家现代化治理格局必须攻克的一道难关。2018年以后，中央为基层减负这一新要求的提出为医改督查制度带来了新的挑战。“督查悖论”这一在督查政策场域广泛存在的怪圈是否对医改这一子系统造成梗阻及其作用如何，还需要更多的实证研究予以阐明。本文仅从政策文本可及的角度论述医改督查工作的发展方向。

（一）制度赋权，提高督查组织化水平

2018年，中共中央办公厅印发《关于统筹规范督查检查考核工作的通知》，释放了为基层减负、对督查工作实行总量控制的政策信号。而随着同年机构改革的推行，“医改办”这一实体机构被撤销，改为医改领导小组秘书处，其权力大幅缩减。而医改督查领域在中央决策层面未得到足够重视，导致目前既缺乏独立开展督查工作的权威性机构，又缺乏开展综合督查的权力依据。在这样的双重困境下，医改督查制度难以为继，急需寻找新的出路。首先，必须从法律角度，明确医改督查工作制度规范，包含督查手段、督查数量、职责分工、督查流程等，使医改督查工作有法可依、有章可循。其次，需提高医改督查机构的独立性，医改领导小组秘书处的核心职能为协调，缺乏足够的权威来整合部门利益、开展督查工作，因此，应设立具有独立性、权威性的常设医改督查机构，提升机构组织化水平。再次，在总量控制的硬性要求下，应灵活应对而非消极避责，将督查资源集中于当前改革重点，抓住主要矛盾，提升督查效能。

（二）流程优化，转变督查核心职能

当前，医改工作已进入新的历史阶段，随着各项改革措施的有序落地，医改督查工作的重心逐渐从督促指导的“督导”向监督检察的“督察”转变。医改督查工作的核心任务从指导各地落实改革政策、总结改革经验向检查各地不良行为转变，医改体系已经从试点构建向规范完善转变。2018年以后，随着医疗卫生行业综合监管制度建立，医改督查工作实施方案中的“督查”悄然变为了“督察”。因此，为了做好新时代的“督察”工作，医改督查应该着重对综合监管责任落实情况、各地区存在的突出问题进行督查聚焦，考核评估指标也应向此方向倾斜。此外，在医改督查结果的运用上，应引入更有震慑力的惩罚机制与高回馈的激励机制，保证监管责任落实。

（三）多元互动，合力提升督查效能

在医改督查的政策文本中，始终强调要健全机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元化综合监管体系，但在实际督查运作中，外部力量并未发挥应有作用。首先，多方参与需由政府构建相应的渠道与平台，并积极宣传、引导，而不能仅仅停留在政策号召层面。其次，多元化的督查主体需明确各自角色定位，既分工又合作，以自身专业优势为医改督查工作助力。再次，信息公开与透明是多元互动的必要前提，政府部门应在强化自身主体责任的同时，积极主动地接受社会各界监督。

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责任编辑：赵春燕