宫晓燕教授“久咳从喘治”病机探讨

高滢，宫晓燕，王爽

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

中医认为咳嗽是一种独立病证，又是肺系多种疾病的证候[1]，每年肺病科门诊因咳嗽就诊的患者达80% 以上[2]。其中咳嗽反复发作、久治不愈者中医称为久咳，目前对久咳尚没有明确的时间界定。久咳一词始见于《黄帝内经》[3]：“久咳不已，则三焦受之。”《诸病源候论》[4]中“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”，指出了久咳的特点。对久咳病机的论述大致归为外感与内伤，如《太平圣惠方》[5]中记载：“夫久咳嗽上气者，由肺气虚极，风邪停滞，故其病积月累年。”说明内有肺气虚弱，外有风邪侵袭。此外，肾气虚损也是导致久咳的内因，如《万病回春》[6]中载：“大抵久嗽者，多属肾气亏损，火炎水涸。”

现代医学中没有久咳一词，但依据《咳嗽的诊断与治疗指南》（2021）[7]对慢性咳嗽的定义为：以咳嗽为唯一或主要症状，时间超过8 周，胸部X 线摄片检查无明显异常。故慢性咳嗽与中医久咳相似。宫晓燕教授依据中西医对久咳的认识，明辨病机，提出“久咳从喘治”这一学术观点。

1 “久咳从喘治”病机探讨

1.1 因风而发病

1.1.1 外风侵，肺不宣 咳嗽发病之初及咳嗽反复发作多因外邪侵袭，壅滞肺气，肺失宣肃，上逆而咳。而邪气多以风邪为主，风邪是六淫之首，《黄帝内经》就记载有“风为百病之长”之说。东北地区天气寒冷，春有严寒，冬有烈风，春冬季节是东北地区慢性顽固性咳喘疾病的高发期，以感受风邪为主，兼有寒邪，风寒束肺，肺气不宣，发为咳嗽。

1.1.2 内风伏，肺不清 感受风邪后，或因正气不足，或因治疗不当，邪气未能及时驱散，风邪羁留体内，形成内风，由于风邪伏留于肺，肺气不清而咳嗽不愈。风邪内伏，日久可致气道挛急失畅，故其咳嗽时作时止，止作数变，具有风善行而数变的特性，形成风咳之症。肺气上通于咽喉，风邪伏肺，随经上犯，可见咽痒、咽紧[8]。平素风独伏于肺，虽有咳嗽，但咳嗽频率、程度尚不严重。同气相感，易招致外风，每因外感、风冷、异味等引动内风，肺气上逆而咳嗽阵作，伴见咽痒，因痒而咳，符合“风盛则痒，风盛则挛急”的特征。肺脏内外合邪，内忧外患，故咳嗽迁延难愈。

风邪是久咳的重要病机，宫晓燕将风邪分为外风和内风两个方面，内风伏肺是咳嗽迁延不愈的基础，外风引触是咳嗽反复发作的诱因，治疗上以疏散外风、平息内风为治疗原则。

1.2 因虚而致咳

1.2.1 正气虚、邪气伏 咳嗽初起，大多因感受外邪，但咳嗽久治不愈的患者，多由素体正气不足，或治疗初期滥用抗生素等失治误治而损耗正气，则邪气未能及时表散，伏留于体内，余邪未净，肺气不清，咳嗽难愈；或正气亏虚，伏邪深藏，伺机而发，每遇外因引诱，邪气上犯，壅滞肺气，肺失宣降，咳嗽阵作。此可归于任继学教授的内伤伏邪发病理论，内伤伏邪发病多表现为正气亏虚、邪气深伏、匿藏待发、病程较长、脏腑多损等[9]。

1.2.2 肾阳虚，卫不固 久咳患者易反复感邪，咳嗽反复加重。由于卫外功能失常，腠理不固，招致外邪所致。卫阳应归于肺阳，虽中医学中甚少提及肺阳，但任何事物都有阴阳两个方面，概由于肺主气的功能，而气属阳，所以逐渐将肺阳并称于肺气之中。而肾主一身的元阴、元阳，肾阳亏虚，则肺阳得不到肾阳充养，卫阳抵御外邪功能下降。人体的正气、营气、卫气三维防御系统的抗病能力失常[9]，因而外邪反复侵袭机体，咳嗽反复发作而不愈。故肾阳不足是慢性咳嗽反复发作、迁延不愈的重要内在条件。清代程杏轩在《医述·咳嗽》[10]中曾说：“是咳虽在肺，而实在肾。”

正气不足是发生久咳的重要内在因素，肾阳不足是卫外不固、反复感邪的内在条件，所以在祛除外邪的同时不忘扶助正气，温肾助阳。

1.3 因痰、瘀而难愈

1.3.1 阴痰生，难速去 肺吸清吐浊，气机升降出入正常，调节着全身之气的正常运动。若因外感或内有伏邪，肺失宣降，气机不畅，影响脾之运化，脾气不能散精上归于肺，肺不能输布精微，通调水道，则痰饮内生。刘完素《素问病机气宜保命集》[11]记载：“盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”肺脾气机失常影响肾之气化，则痰饮水湿愈重。痰饮为阴邪，在夏秋尚可，入冬则阳微阴长，若触寒受风，最易引发，且其性黏腻，难以速去。

1.3.2 瘀滞络，病缠绵 叶天士谓：“久病必治络，其说谓病久气血不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去，必疏其络而病气可尽也。”久咳则邪气入络，阻碍气血运行，致瘀血内阻，血脉不通，影响肺之宣发肃降，使咳嗽更重。

痰浊、瘀血既是久咳的病理产物又是致病因素，痰、瘀为阴邪，易伤阳气，其性黏滞，难以速去，故其病程较长，咳嗽迁延不愈。治疗时理气化痰可贯穿治疗始终，依病情佐以行气祛瘀。

2 “久咳从喘治”的治则

“久咳从喘治”的喘应涵盖哮与喘。哮以声响言，喘以气息言，哮必兼喘，喘未必兼哮，临证两者常相间而见，故合称为喘。哮病发作为突发突止，大多由感受外邪、风冷异味或刺激性气味诱发，常伴咽痒、咽部不适，与气道痉挛、气道高反应性密切相关，符合风邪善行而数变的特征。临证特点其与久咳有相似之处，病机也多涉及风、虚、痰等方面，故久咳与喘治疗方法也多有相同。

2.1 祛风宣肺 宫晓燕治疗久咳和哮病首选麻黄。麻黄善于宣通肺气，驱邪外出，又善于降逆平喘，代表方有三拗汤、麻杏石甘汤等。根据辨证也选用荆芥、紫苏叶或桑叶等清宣或温宣之品。宫晓燕注重宣肺的同时不忘降气，常配伍杏仁、白前、紫苏子、桑白皮、葶苈子等，一升一降，升降有序，气机得畅，喘咳自平。

2.2 熄风解痉 风邪内伏，肺气不清，日久而气道挛急，治疗首推虫类药。蝉蜕、僵蚕、地龙攻专行散，恰与风行散的特点相似而与其阳邪的属性相对，其作用可祛外风以止咳，熄内风以解痉，通经络以平喘。现代医家多用于治疗哮病，宫晓燕将此三味药命名为止痉方，久咳虽没有喘息、气急等症，但临证应用疗效确切，这也是“久咳按喘治”的重要体现之一。

2.3 温肾助阳 肾阳不足，卫外不固，反复感邪，咳嗽频作。宫晓燕常用淫羊藿、山茱萸、杜仲、续断等温肾阳以温助肺卫阳气，既能协助抗邪外出，又可防止外邪深入。喘证治疗也需温补肾阳，由于肺主出气，肾主纳气，肺肾不足，而见喘促，气短不续，遇劳加重，甚则遗尿。

2.4 温肺化痰 久咳痰饮内生，治疗法遵仲景，以温药和之为大法，常用半夏、陈皮、茯苓、白芥子、生姜、细辛等药。临证选用二陈汤、三子养亲汤治湿痰，用苓桂术甘汤化饮。由于哮病的病机是宿痰伏肺，痰阻气道，气道挛急，所以温肺化痰也是治疗哮病的基本大法。

3 病案举例

张某，女，67 岁。2020 年8 月11 日初诊。主诉：间断咳嗽1 年，加重20 d。现病史：患者平素遇冷空气、油烟等刺激性气味后则咳嗽频作，干咳为主，无喘促、呼吸困难，半年前于吉林大学第一医院查肺功能诊断为“咳嗽变异性哮喘”，患者间断吸入信必可，症状减轻，仍有间断咳嗽。20 d 前受凉后咳嗽加重，夜间较甚。刻诊：咳嗽气急，顿咳，鼻息气热，咳黄白黏痰，咽紧不适，咽痒，咳后胸胁胀闷，口干、口苦，口有异味，纳眠可，二便正常。舌淡暗、苔薄黄，脉弦滑。既往有花粉及灰尘过敏史。查体：听诊双肺呼吸音粗。辅助检查：肺CT（自备，2020 年8 月9 日）示：右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段索条影；双侧胸膜局限性增厚伴钙化。呼出气一氧化氮检测提示：气道高反应。血常规提示嗜酸性粒细胞计数略高。西医诊断：咳嗽变异性哮喘，中医诊断：咳嗽（肺热兼枢机不利）。治则：宣肺祛邪，调畅气机。处方：炙麻黄6 g，柴胡10 g，黄芩20 g，苦杏仁10 g，生石膏20 g，生甘草6 g，桑白皮15 g，白前15 g，前胡15 g，夏枯草15 g，清半夏7 g，地龙10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，射干15 g。5剂，上药水煎服300 mL，100 mL 日2 次口服。

2 诊：2020 年8 月19 日。自诉咳嗽次数明显减少，仍觉咽中有痰，痰黏难出，遇冷空气及刺激性气味仍加重，咽紧明显缓解，咽干、口干渴，余可。舌由淡暗转红，薄黄苔渐去，脉弦而细。处方：上方去半夏、石膏、麻黄、夏枯草，加厚朴10 g，瓜蒌30 g，芦根20 g，白芥子10 g。6 剂，上药水煎服300 mL，100 mL日2 次口服。微信随访，患者未再发作咳嗽。

按：西医诊断为咳嗽变异性哮喘，是慢性咳嗽的一类，患者间断咳嗽已有1 年，属于中医久咳范畴。患者平素遇冷空气、油烟等刺激性气味后则咳嗽频作，符合气道挛急的特征，内风已存；20 d 前受凉后咳嗽加重，外风引动。外风以夹寒为先，内风以肝风为主，内外夹邪，肺气不清，上逆作咳。风寒未解，余邪未尽，邪气入里化热，形成寒包火证，故见咳嗽气急，顿咳，鼻息气热，咳黄白黏痰。肺之气机不畅影响肝之疏泄，见胸胁胀闷，口苦，口有异味，宜宣肺疏肝，方用麻杏石甘汤合小柴胡汤加减。方中用麻黄配苦杏仁、白前、桑白皮，宣中有降，调畅肺之气机，气机升降有序则喘咳自平。地龙、僵蚕、蝉蜕祛风解痉。复诊风寒之邪散尽，去麻黄、石膏、夏枯草、半夏，而仍觉咽中有痰，痰黏难出，加瓜蒌、芦根、白芥子以清热化痰，加厚朴以肃肺降气。11 剂后，咳嗽再未复发。此医案用麻杏石甘汤宣肺祛邪，配伍小柴胡汤及降气平喘药调畅气机，同时用虫类药解气道之痉挛，体现了“久咳从喘治”的学术观点。