从郁、热、虚、损演变规律认识性早熟

段娟，刘莱莱

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京市回民医院，北京 100053）

性早熟是指女童在8 岁前，男童在9 岁前出现第二性征[1]。随着生活水平的提高和生活方式的改变，包括现代环境因素对儿童运动、饮食结构的深刻影响，其发病率及受重视程度近年来持续上升[2]，目前已经成为儿科临床上最常见的内分泌疾病之一[3]。关于性早熟的精准医疗一直是业界关注的热点[4]，已知促性腺激素释放激素类似物仍是现代医学目前针对性早熟的首选治疗[5]，但并非所有患儿均需西药干预。早期预警、及时识别病情演变差异以提高临床诊疗水平，国内外尚无统一共识[6-8]。越来越多的临床资料显示，中医药治疗性早熟可达到多维度获益，减缓性发育进程，控制体质量，促进身高增长，改善睡眠，增进食欲，调节情志，解决排便问题等[9-13]，进而实现中医对性早熟的全程全方位掌控。

中医学强调辨证论治，但同时讲究辨证与辨病相结合。仝小林院士长期致力于从郁、热、虚、损演变规律研究糖尿病等内分泌慢病[14]；同样，作为一种慢性代谢性疾病，笔者临床体会认为性早熟的自然演变过程也经历郁、热、虚、损四个阶段，分别代表疾病的发生、发展和结局。性早熟或因饮食所伤，日久损伤脾胃，痰湿、痰浊作为病理产物，运化失常，气郁痰滞，恶性循环；或情志不遂，疏泄无常，累及肝阴，阴虚火旺，相火妄动，终至冲任失司，阴阳失衡，过早引动“天癸”。性早熟不同阶段有不同的证候表现形式，是有证可循的，把握性早熟的发展态势，层层剥离分析，有助于丰富中医学对性早熟的理论认识和临床实践[15]。总结性早熟各个阶段的核心病机和主要证候表现，从时间和空间上更全面地认识性早熟这一疾病，而不是仅以某一阶段代表其全程，更加符合疾病的发展规律，有利于对性早熟进行精准施治，提高疗效[16]。

1 辨证要点

1.1 郁的阶段 该阶段代表疾病早期，年龄处于8～9岁之前，以女童乳核形成及男童睾丸容积渐增为主要特征，肉眼不易观察到，最容易被家长所忽略。由于长期饮食不节或情志不调等，使机体处于一种郁滞、壅塞状态，表现为食郁、湿郁、痰郁、气郁等。小儿脾常不足，饮食不自知，损伤脾胃，脾胃失司，日久水谷精微不能化生气血，内聚化为痰浊；脾土运化失职，气郁痰滞，结为乳中或肾子结核。脾为气机升降之枢纽，又为生痰助湿之源，痰湿互为因果，恶性循环。痰湿泛溢肌肤，发为肥胖；痰浊下注，则带下增多。该阶段属于性早熟的初期，是早期生活方式及中医干预的最佳时期，治疗以理气化痰、开郁清积为根本。

1.1.1 痰湿壅滞证 症状：女童乳房隆起突出，肿痛不著，阴道分泌物多，男童睾丸增大，形体肥胖，肢体困重，口中黏腻，纳多，纳快，贪凉，腹满，苔白厚，脉滑。方药：二陈汤、苓桂术甘汤。湿痰之成多因饮食生冷，脾胃不和，运化失健，以致湿聚成痰。仲景云“病痰饮者，当以温药和之”（《金匮要略》），故治当温阳化饮，健脾利水。大便稀溏，加炒山药、白扁豆；便秘明显，加莱菔子、厚朴、生白术；阴道分泌物多，加椿根白皮、薏苡仁、苍术；外阴瘙痒者，加地肤子、白鲜皮。辨证要点：体型肥胖，纳多，腹满。

1.1.2 肝郁气滞证 症状：女童乳核肿痛明显，消瘦，面暗色青，发枯，情绪抑郁，敏感多疑，梦多，眠少，纳呆，易腹痛胁痛，舌淡暗，脉弦。方药：柴胡疏肝散、越鞠丸。乳房胀痛明显者，加郁金、青皮；眠少者，加夏枯草、法半夏；焦虑明显者，加生龙齿、香附；纳呆加鸡内金、麦芽。辨证要点：消瘦，纳呆，情绪敏感。1.2 热的阶段 该阶段代表疾病的发展，年龄通常在7～10 岁,以女童乳晕和乳房增大、阴唇发育，男童阴茎增粗变长、睾丸进一步增大、阴囊皮肤纹理改变伴有阴毛初长及身高增长加速为主要特征。食郁、痰郁、气郁日久化热，波及脏腑，多见肝热、胃热。因肝经循阴器，抵少腹，布两胁，绕乳头而行，郁而化火，则耗伤肝肾阴血，引动相火，损伤冲任，导致性早熟。又“乳房属胃，乳络属肝”，乳房经络疏利不畅，阻塞乳络，乳络瘀阻，为痛为聚，则乳房硬结。该阶段属于性早熟的早、中期，发展速度快，是中医精准干预、风险预防管理的关键阶段；病性以实为主，治疗以清热泻火为主。

1.2.1 痰热互结证 症状：女童乳房隆起明显，硬度不甚，乳晕增大色深，周围皮肤肉质松弛，带下量多色黄、质黏稠，男童阴茎增粗变长，睾丸进一步增大，阴囊皮肤泛红，可伴少量阴毛，鼻面部痤疮，或有脓疱，可以挤出黄白色碎米粒样脂栓，形体较胖，喜食肥甘，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。方药：小陷胸汤、温胆汤。带下黄浊、痤疮严重者，加栀子、黄芩、薏苡仁；乳房胀痛、睾丸增大明显者，加猫爪草、丝瓜络；纳多肥胖者，加陈皮、生山楂。辨证要点：形体较胖，喜食肥甘，苔黄腻。

1.2.2 肝郁化火证 症状：女童乳房肿痛明显，质较硬，周围皮肤肉质紧实，带下色黄质黏；男童阴茎、睾丸、阴囊进一步变大，阴毛、腋毛出现，前额、面颊痤疮，米粒样丘疹，形体偏瘦，心烦易怒，口苦，口舌生疮，舌红，脉弦数。方药：龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散。乳房胀痛者，加郁金、青皮；带下黄臭者，加黄芩、椿皮；热证甚者，加黄连、连翘；便秘者，加决明子、火麻仁；肺中积热，面部痤疮者，加金银花、淡豆豉、大黄、黄芩。辨证要点：形体偏瘦，心烦易怒。

1.3 虚的阶段 此阶段代表疾病的进一步发展，年龄为9～11 岁。以女童乳晕和乳房增大，渐至月经来潮，男童阴茎头增粗，睾丸和阴囊继续增大，龟头发育，开始遗精，伴有阴毛变深、变粗、变卷、变多，身高增速变慢至骨骺闭合为主要特征。火热持续，日久势必伤阴耗气，肾之阴阳失衡，阴血无以制火而妄动，相火偏旺，最终引动“天癸”；同时，日久气血津液生化乏源，营养得不到充分满足，以致终身高不足。此阶段以热为根源，虚为标象，病性属虚实夹杂。性早熟已发展至中后期，是抢时间延缓性发育进程，关注骨生长及终身高的重要阶段。治疗应虚实并重，滋阴疏肝和中、益肾养元壮骨为本。

1.3.1 阴虚火旺证 症状：女童乳晕和乳房增大，渐至月经来潮，色鲜红量多，男童阴茎头增粗，睾丸和阴囊继续增大，龟头发育，开始遗精，伴有阴毛变深、变粗、变卷、变多及腋毛浓密，形体瘦小，敏感急躁，五心烦热，眠少梦多，潮热盗汗，反复口疮，舌红少苔，脉弦细数。方药：知柏地黄丸、大补阴丸。盗汗者，加五味子、浮小麦；五心烦热、潮热者，加地骨皮、莲子心；梦中遗精者，加菟丝子、覆盆子；咽痛咽哑者，加牛蒡子、僵蚕。辨证要点：形体瘦小，敏感急躁，五心烦热，盗汗梦多。

1.3.2 脾虚肝郁证 症状：女童乳晕和乳房增大，渐至月经来潮、色淡量少，男童阴茎头增粗，睾丸和阴囊继续增大，龟头发育，开始遗精，阴毛变深、变粗、变卷、稀疏，身材矮小，面色萎黄，食欲不振，脾气固执，思虑重，眠不安，多汗，大便不调。方药：缓肝理脾汤、四逆散。生长迟缓者，加牛膝、补骨脂；食欲不振者，加莪术、神曲；注意力不集中者，加石菖蒲、远志；劳累遗精者，加益智仁、黄芪。辨证要点：身材矮小，食欲不振，脾气固执，思虑重。本证多与家庭环境压抑或者学习压力大等相关。

1.3.3 上热下寒证 症状：女童乳晕和乳房增大，渐至月经来潮，量不多，淋漓不尽，男童阴茎头增粗，睾丸和阴囊继续增大，龟头发育，开始遗精，伴有阴毛变深、变粗、变卷、量一般，眼底色深，心烦口苦，纳多，手足凉，舌红、苔根部腐腻，腹凉。方药：乌梅丸、半夏泻心汤。下寒甚，重用肉桂；腹痛者，加延胡索、佛手；上热明显，重用黄连、黄芩；心烦口苦，加夏枯草、连翘；粉刺质地坚硬难消者，加白芷、皂角刺、桃仁。辨证要点：纳多，手足凉，腹凉。

1.4 损的阶段 此阶段代表疾病的终末，年龄跨度大，包括12～16 岁及成年后，以性早熟延续带来的长期代谢隐患为主要特征。在真实世界中，慢性病多有一个长期的病理改变过程，有时甚至包含多个病种；随着体质、环境等因素的变化不断演变发展，相同病机也会产生不同转归[17]。性早熟后续日久诸虚渐重，脏腑受损，阴阳失调，虚则易受外邪侵袭，生瘀生痰，有形之邪闭阻三焦，疏泄不利，从而形成复杂多变的证候，随年龄增长主要表现为肥胖、糖尿病、高血压、肿瘤等各种远期并发症相继而生[18-21]。性早熟的“后时代”，是中医慢性病健康管理的攻关阶段，治疗以调补阴阳为基础，辨证与辨病相结合，联合靶药以收良效。

1.4.1 肝肾阴虚证 症状：月经先期，色红量多，梦中遗精，咽干清嗓，五心烦热，梦多，盗汗，反复口疮，尿频，消瘦，舌红少苔。方药：六味地黄丸、滋肾通关丸。辨证要点：形体偏瘦，敏感急躁。

1.4.2 脾肾两虚证 症状：月经后期或先后不定期、色淡量少或夹血块，劳累遗精，面色萎黄，食欲不振，怕冷，思虑重，多汗，肥胖，大便不调。方药：金匮肾气丸、附子理中汤。辨证要点：形体偏胖，少气困乏。

1.5 现代临床对性早熟的诊断 包括乳腺及子宫卵巢彩超，性激素测定，骨龄、促性腺激素释放激素激发试验等，中医则多以触、视及病因病机等来诊断疾病。临床治疗在此基础上辨证与辨病相结合，并针对乳核发育、成熟卵泡形成、睾丸增大、骨龄大等性早熟的特有征象及代谢标志，予以配合夏枯草-莪术，楮实子-威灵仙、骨碎补-补骨脂等对药，乌梅-僵蚕-牛蒡子，皂角刺-穿山甲-白芷、杜仲-桑寄生-牛膝等角药直中病靶，往往收效颇佳。同时，配合佐以耳豆、揿针等穴位刺激内外同治[22-23]。另外，临床根据疾病控制程度可酌情选择中成药巩固疗效，比如症见女童乳核增大或有成熟卵泡者可配合桂枝茯苓丸、乳癖消片、夏枯草片等。

2 病案举例

2.1 性早熟-郁-痰湿壅滞证-二陈汤加减 韩某，女，6 岁9 个月。主诉：发现乳房发育2 个月。症见：纳多，纳快，贪凉，不喜运动，腹满，肢体困重，口中黏腻，苔白厚，脉滑。查体：形体肥胖，双乳TannerII 期，乳房隆起突出，肿痛不著，阴道分泌物多。辅助检查如下。骨龄：8 岁。性激素：E219 pg/mL，LH 0.16 mIU/mL。子宫卵巢B 超：子宫大小2.8 cm×1.8 cm×1.5 cm，左卵巢1.6 cm×1.3 cm，0.4 cm×0.4 cm卵泡1 个，右卵巢1.8 cm×1.5 cm，0.4 cm×0.4 cm 卵泡1 个，0.4 cm×0.3 cm 卵泡1 个。乳腺B 超示：双乳乳腺发育。甲功、垂体核磁结果未见异常。

处方：茯苓15 g，炒白术15 g，法半夏6 g，桂枝9 g，生山楂9 g，陈皮6 g，苍术15 g，厚朴6 g，蚕沙9 g（包），夏枯草30 g，赤芍9 g，牡丹皮6 g，桃仁6 g，莪术9 g，鸡内金9 g，炙甘草6 g。14 剂，水煎服，日1 剂。

2 诊：乳房无明显触痛，腹胀减轻，乏力好转，大便稀黏，阴道分泌物多，舌淡、苔白腻，脉细滑。上方加白扁豆9 g，薏苡仁15 g，椿根白皮15 g。14 剂，水煎服，日1 剂。

3 诊：阴道分泌物减少，大便不黏，体质量减轻1 kg。复查子宫、卵巢B 超：子宫大小2.5 cm×1.3 cm×1.2 cm，左卵巢1.3 cm×1.1 cm，右卵巢1.6 cm×1.2 cm，未见成熟卵泡。嘱其停药后坚持户外运动，尤其是跳绳、羽毛球等拉伸运动；注意控制饮食，忌暴饮暴食及生冷之物。监测身高、体质量变化，每6 个月复查性激素及子宫卵巢B 超。

按：本案患儿结合其舌脉及症状分类分析，辨病当属性早熟初起之郁的阶段，辨证为痰湿壅滞。长期不良生活方式的影响，损伤脾胃，脾胃失司，日久水谷精微不能化生气血，内聚化为痰浊，结为乳中结核。综上按照症状分类辨证的临床思路，故以二陈汤合苓桂术甘汤化裁加减，佐以生山楂消食消脂，蚕沙燥湿化浊，鸡内金、莪术消积止痛，夏枯草清泻肝火、散结消肿，赤芍、桃仁、牡丹皮清热凉血止痛，谨防郁而化热。

2.2 性早熟-虚-上热下寒证-乌梅丸加减 王某，女，8 岁11 个月。主诉：发现乳房发育1 年。症见：纳喜肉、喜零食，贪凉，不喜运动，脾气大，眠晚，易腹痛，舌红苔白腻，脉滑细。查体：形体偏胖，面黄，眼底色深，双乳TannerIII 期，乳房隆起突出，肿痛不著，可见1～2 根卷曲阴毛，手足凉，腹大腹凉。辅助检查如下。骨龄：11 岁。性激素：E293 pg/mL，LH 3.2 mIU/mL。子宫卵巢B 超：子宫大小3.8 cm×2.8 cm×2.5 cm，左卵巢3.2 cm×2.3 cm，0.6 cm×0.6 cm卵泡2 个，右卵巢3.0 cm×2.5 cm，0.5 cm×0.4 cm 卵泡3 个，0.6 cm×0.5 cm 卵泡3 个。乳腺B 超示：双乳乳腺发育。甲功、垂体核磁结果未见异常。

处方：乌梅30 g，太子参9 g，当归6 g，桂枝9 g，细辛3 g，黑顺片6 g（先煎），花椒3 g，黄柏9 g，干姜3 g，黄连3 g，夏枯草30 g，猫爪草15 g，延胡索15 g，鸡内金9 g，僵蚕9 g，炙甘草6 g。14 剂，水煎服，日1 剂。

2 诊：乳房稍有触痛，腹痛明显减轻，睡眠改善，脾气大，舌红苔白腻，脉滑细。上方加郁金9 g，茯苓15 g，炒白术 g。14 剂，水煎服，日1 剂。

3 诊：无腹痛，眠可，脾气减，舌淡红、苔薄白腻，脉滑，上方去延胡索、鸡内金、郁金、茯苓、炒白术，加楮实子9 g，威灵仙9 g，牛膝9 g，桑寄生9 g，杜仲9 g。28 剂，水煎服，日1 剂。

4 诊：无明显不适。复查性激素：E253 pg/mL，LH1.9 mIU/mL。子宫卵巢B 超：子宫大小3.5 cm×2.5 cm×2.1 cm，左卵巢2.3 cm×2.3 cm，0.5 cm×0.6 cm卵泡2 个，右卵巢2.6 cm×2.3 cm，0.4 cm×0.4 cm 卵泡3 个，0.5 cm×0.5 cm 卵泡2 个。嘱其可暂停药，坚持户外跳绳、羽毛球等拉伸运动，注意忌凉。每3 个月复查性激素及子宫卵巢B 超，定期复诊，间断用药，控制性发育速度。

按：本案患儿结合其舌脉及症状分类分析，辨病当属性早熟中后期之虚的阶段，辨证为上热下寒证。上焦火热持续，下焦虚寒日久，伤阴耗气而致肾之阴阳失衡，阴血无以制火而妄动，相火偏旺，冲任失司。综上按照症状分类辨证的临床思路，故以乌梅丸化裁加减，重用乌梅酸涩收敛、消淤散滞，配合僵蚕化痰散结、牛蒡子散结消肿[24]；佐以夏枯草、猫爪草散结消肿，鸡内金、莪术开胃消积，延胡索理气止痛，郁金清热凉血、行气开郁，茯苓、白术健脾祛湿，楮实子滋肾清肝，合用威灵仙组成化铁丸，加强软坚散结之力；后期联合牛膝、桑寄生、杜仲补肾壮骨，促进骨生长。

3 讨论

天癸，源自先天，闭藏于肾，又受后天水谷精微的滋养。小儿生理病理特点为“稚阴稚阳”“阳常有余，阴常不足”，故儿童稚阴稚阳之体加之先天禀赋不足，阴阳更容易失去相对的平衡。阴虚火旺，脾虚痰湿内生，肝郁气滞，凝痰成瘤，又阴伤动火，进一步出现不循常规行经、遗精，月经来潮的时间及遗精提前，故性早熟多属虚实夹杂。

疾病早期多因饮食所伤，日久损伤脾胃，脾运失司，内聚为痰，痰湿、痰浊作为病理产物，运化失常，气郁痰滞，恶性循环；或情志不遂，疏泄无常，累及肝阴，相火妄动，终致冲任失司，过早引动“天癸”。据此，性早熟的病位主要在肾、肝、脾三脏，临床表现为女子月事以时下，男子精气溢泻，故其病靶在天癸及胞宫、精室。

以仝小林院士的郁、热、虚、损理论为出发点，性早熟的发生、发展及结局是一个完整的时空过程，不能以某一阶段概其全貌。对于性早熟的治疗，既要动态把握其全程的变化，又要抓住每一个阶段的特点，从而进行精准辨治。从横向（疾病全程）和纵向（当下证候）把握全局，实现对性早熟的全面认识，进而抽提病机，治病除因防变[25]。