从饮、瘀探讨慢性阻塞性肺疾病病因病机

王谦鑫宏，刘俊楠，成光宇，苏文龙，赵冬雪，赵东凯*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117；3.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的肺系疾病之一，以持续存在的气流受限为特征[1]，目前国内COPD人口约9 990万，40 岁以上人口患病率为13.7%[2]。因而，防治COPD越来越受到人们的重视。古代中医文献虽然没有慢性阻塞性肺疾病病名，但有类似其症状的记载，依据临床表现，可以将其归于中医“咳嗽”“喘证”“痰饮”“肺胀”等病的范畴。《灵枢·胀论》中最早提出了“肺胀”一词：“肺胀者，虚满而喘咳。”《寿世保元·痰喘》中对“肺胀”有较为详细的描述：“肺胀喘满，膈高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嗄不鸣。”经过近现代临床医者深入研究表明，饮、瘀是COPD 发生、发展的主要病因病机之一，逐饮化瘀法在治疗中有较好的效果，实验研究也不断深入。本文从饮、瘀辨证论治慢性阻塞性肺疾病的病因病机方面作一些探讨。

1 饮、瘀是慢性阻塞性肺疾病主要病因病机

1.1 饮 中医对饮的认识在古籍中早有记载，《仁斋直指方论》言“水之与饮，同出而异名也，人惟脾土有亏，故平日所饮水浆不能传化，……往往因此而致病矣”，《证治汇补》云“饮者，蓄水之名，自外而入”，《医学衷中参西录》谓“惟心肺阳虚，不能如离照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口……则痰饮生矣”。

1.1.1 阳虚饮停，阻遏气机 饮是机体阳虚化气行水功能失常的病理产物，是水液输布障碍停留而成，有变动不居、流动性的特点，布散人体各处而可致病。其病性属阳虚阴盛，因虚致实，本虚标实。脾阳受困，运化水湿不利，津液停滞而成饮。肺肾阳气亏虚，肺气虚失宣降，主治节失司，肾阳虚，蒸腾气化失利，三焦不能化饮渗入膀胱，饮因阴寒而内蓄，因气虚而行缓，常停留于胸胁、胸膈等脏腑组织间隙，阻遏气机，形成水肿和气肿。饮留于肺可致肺肿，致呼吸气流受限即可形成COPD。

1.1.2 外寒内饮，困阻肺络 《难经》云“形寒饮冷则伤肺”。先天禀赋不足，素体亏虚，外感六淫风寒湿浊，或因于天，阴雨湿盛，或因于人，嗜冷纳凉，暴食浆水，邪伏膜原，水液凝滞积留肺部，导致水饮内停，形成外寒内饮证，以水饮困阻为主要矛盾。饮随气而行五脏六腑、四肢百骸，遇邪而停留，而成悬饮、痰饮、溢饮、支饮。寒饮困阻脏腑经络，影响肺的宣发肃降、主治节功能，诱发或加重COPD 病情。

1.1.3 饮邪蓄积，枢机不利 五脏六腑令人咳，皆有饮邪为患。外无所因者，乃胃肠水谷之湿蓄积中焦。《素问》云“喘咳者，是水气并阳明也”，《景岳全书》云“水谷不化而停为饮”。太阴脾为胃行津液，散精以升于上，肺主治节通调水道布精以降于下，肺金所生上源之水得少阴枢机布散下输膀胱，少阴肾为阴阳互根之所，转阳至阴之机窍，为阴之枢，水液运行依赖少阴之枢机，各司所职。饮邪内停实为水液代谢机能失常，肺肾相关，金水之质，属阴之体，素有寒饮，病手足太阴，饮邪留于体表而阻络，壅于内里而瘀经。肺朝百脉，经络汇聚于肺，肺吐故纳新、升清降浊失利，呼吸气流出入受限而诱发咳、痰、喘。

1.1.4 水饮伏肺，升降失司 崔红生等[3]基于仲景水饮方论提出“肺饮病”概念，从水饮伏肺、升降失司病机角度论述水、饮、痰等致病因素诱发咳、喘、短气，认为肺饮病与COPD 相似，能反映COPD 病机核心特征。COPD 从肺饮论治，切合气道炎性反应及气道高分泌状态所致的痰饮、咳、喘诸证。运用温真阳、化邪水等法，疗效显著。

可见，温化寒饮是遵照补肺、健脾、温肾以达逐水饮的原则。针对COPD而言，饮邪致病由始贯而至终，抓住饮邪在肺、脾、肾、经络的不同病机特点，辨证论治，常获良效。

1.2 瘀 《说文解字》说“瘀，积血也”，指血流不畅，运行受阻，瘀滞在器官、经脉内呈现凝聚状态，或离经之血不能及时消散而瘀滞于机体的某一处；广义理解，只要瘀堵在体内的物质，都可以称为瘀，可以为全身性的病变，也可以留滞某一局部而表现出不同的症状特征。瘀既是COPD 久病的病理产物，又是使COPD 进行性加重的重要因素，病因复杂，瘀积日久还可以继发新的病变，累及相关脏腑。苏惠萍等[4]对226例COPD 患者研究发现血瘀症状发生率占95.13%，表明瘀血贯穿COPD 的始终。

1.2.1 寒饮致瘀，虚瘀夹杂 寒饮之邪凌肺，肺气虚，累及心行血无力，血行涩滞而渐成瘀血，瘀阻气机，肺气壅遏不宣，肃降失常，血瘀气滞，肺气上逆而发咳喘。虚久致瘀，瘀久致虚，虚瘀夹杂，相互为患，影响COPD 的发生发展。

1.2.2 阳气亏虚，饮瘀互结 COPD 久病，肺脾肾阳气虚损，阳虚水泛，湿停聚而为水，水停留而成饮，饮凝聚成痰瘀，血行不畅，瘀血阻滞脉络，又加剧痰饮的形成，痰饮、瘀血互相借势，加重病情。所以，正气不足是COPD 发病的内在条件，饮瘀之邪是其发病的主要因素之一，饮瘀内阻贯穿COPD 的始终。

饮瘀是COPD 病程中的致病产物和病理归宿，由此可见，饮瘀可以互结致病，饮为瘀之始，瘀为饮之渐，饮瘀互结形成COPD 的病理特征。正如《血证论》所言“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”“内有瘀血则阻碍气道，不得升降，气壅则水壅，水壅即为痰饮”。因此，饮瘀互结为COPD 核心病机。

2 从饮、瘀辨证论治慢性阻塞性肺疾病

依据COPD 饮瘀互结这一病因病机，历代医者辨证论治，温阳益气、逐饮化瘀逐渐成了中医特色的辨治方法。早在《黄帝内经》就提出“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏”的原则，用酒（醪醴）温阳化饮逐瘀治疗五脏水饮郁积。《神农本草经》也载明了大黄等主治饮瘀致病的草药。仲景在《金匮要略》中首倡“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，以厚朴大黄汤治疗“支饮胸满”。现代医者从饮瘀辨治COPD，取得较好疗效。

2.1 补虚逐饮，化瘀疏机 马媛虹等[5]分析研究认为温阳化饮法治疗COPD 临床有效率高，合理灵活运用附子、干姜、细辛等药物，能调节血气指标，降低炎症的发生，且不良反应率低。钟广伟等[6]运用益气温阳活血化痰方药温阳化饮、开胸除瘀，减轻呼吸道闭阻，缓解缺氧状态，疏利气机，增强肺通气。曲妮妮等[7]研究认为益气温阳活血中药使阳气亏虚、饮瘀互结痰阻患者的症状体征明显缓解。郭文慧等[8]用益气活血化痰饮增强补气行血，逐痰饮与化瘀药联合应用治疗COPD，使气行则血行，血行痰饮自消，对患者呼吸困难、咳嗽咳痰等症状有效，并能降低酸中毒的风险。

2.2 温化寒饮，通络祛瘀 李萌等[9]运用温补肺肾、逐饮化瘀法，针对肺肾两虚、饮瘀互结证采用温肺消胀方取得了很好的临床疗效，治疗COPD 稳定期患者，步行距离、呼吸困难指数、肺功能改善明显。潘小丹等[10]用加味小青龙汤合膀胱经姜疗治疗外寒内饮型患者有显著疗效，肺功能各项指标高于对照组（P＜0.05），并有助于炎性反应的改善，防范呼吸道重塑，阻止肺纤维化[11]。

2.3 健脾益肾，枢转饮瘀 张伟等[12]认为COPD 始终以肺脾肾气虚为主，饮瘀互结而致脏腑功能失常。研究表明，补肺健脾益肾、祛痰化瘀能够恢复正气，枢转清除饮瘀，改善血氧饱和度[13]，能提高肺及细胞和体液免疫功能，减缓炎症因子进程，改善生存质量，改进劳动能力[14]。顾小琼等[15]运用补气健脾化痰通络膏方对脾肾两虚兼夹饮瘀患者进行临床治疗，结果显示该方明显提高呼吸指数，减缓发作次数，阻止疾病进程。吕志超等[16]使用健脾益肾祛痰化瘀通络方针对COPD 肺脾肾亏虚、饮瘀互结证75 例患者分组对照治疗，治疗组在总蛋白改善、营养状况、病情发展等方面优于对照组（P＜0.05），减缓咳痰喘作用明显。陈阳等[17]用益气补肾活血汤补气活血、行水祛瘀，在缓解COPD 患者症状、肺功能指标等方面优于对照组（P＜0.05），对肺肾气虚型效果显著，标本兼治，改善脏腑亏虚，促进肺通气功能，安全性高[18]。

2.4 提振真阳，活血利水 崔红生等[3]提出“肺饮”概念，用苓桂术甘汤、真武汤合五苓散等方药，针对饮停瘀结等证，温真阳，化气活血利水，血利则水利，针对饮瘀在肺、脾、肾的病机转化，灵活运用经方，常获良效。赵培英[19]运用温阳涤饮汤治疗寒饮伏肺的肺饮患者，临床症状、体征缓解快，影响血液流变，提高血氧饱和度。温真阳能提高抗病能力，减轻呼吸道炎性反应，改善肺各项免疫指标[20]。

综上可见，对于COPD 以逐饮化瘀为基准，辅以温阳、益气、行气等方法，围绕饮瘀互结核心病机，扶助正气与祛除饮瘀并重，标本同治。

3 COPD 从饮、瘀论治的现代实验研究佐证

随着中医药研究事业的不断发展，大量临床试验研究和动物实验研究为治疗COPD 提供了佐证，逐步奠定了从饮、瘀论治COPD 的理论和实验研究基础。

3.1 临床实验研究 研究发现COPD 病理变化是由致病介质释放入血，毛细血管网的功能异常，血流缓慢，促进了血细胞积聚凝集，血液黏稠度增加，局部发生血瘀，出现气道重构的病理变化，肺脏呈现饮瘀互结的“凝滞”状态[21]，诱发形成微血栓，进一步促进病情发展[22]。一些研究证实高血液黏稠度是COPD 的病理生理学特征，红细胞电泳、血沉、全血黏度等血流变指标的变化，对COPD 的发生发展有提示作用，能指导早期诊治[23]。张健[24]常规加用血府逐瘀汤，结果表明能降低全血、血浆黏度，加快血流，使肺通气指数上升。韩桂玲等[25]研究证实化浊祛瘀法能有效纠正组织缺氧状态，提高血氧分压，对痰饮分解与排出有促进作用，优化血液流动，降低血黏度，降低肺通气阻力。李占英等[26]用开壅通瘀法治疗COPD，观察86例患者血气分析，治疗组优势明显（P＜0.05 ）。

3.2 动物实验研究 张才擎等[27]研究表明温肺化饮方能修复大鼠呼吸道黏膜，通畅气道，减轻炎症，改善呼吸道结构功能。吴鹏等[28]研究发现应用益肾通肺汤、益肾活血祛痰饮，能显著提高大鼠谷胱甘肽水平，降低脂质过氧化物含量，增强抗氧化能力，呼吸道受伤程度明显减轻。王兴等[29]立足肺肾亏虚饮瘀阻肺证COPD，研究显示，参蛤胶囊对模型大鼠的短气、咳、流涎涕、食欲不振等改善显著，使血清中超氧化物歧化酶、γ-干扰素含量增多，肿瘤坏死因子等减少，对降低氧化应激、炎症因子有积极作用。

4 小结

在COPD 发生发展过程中，存在饮、瘀的致病特征，两者互为因果，互相影响。肺脾肾等脏腑虚损，阳气不足，易生寒饮，外感六淫之邪，内伤七情，致饮邪凝聚，瘀阻脉络，加重病理损害，形成恶性循环，加重病情。因此，研究认识饮瘀在COPD中的致病作用，分析探讨其发病机制，不断从化饮逐瘀方面探索新的治疗方法和方药，能够为临床治疗慢性阻塞性肺疾病提供有益参考。