杨晋翔辨治慢性萎缩性胃炎合并肺结节经验

丁 璐，杨晋翔，陈周燕，张春花，赵亚亭，朱冰冰，周钰苑

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

杨晋翔教授是我国知名脾胃病专家，师从国医大师董建华，从医四十余载，积累了丰富的临床经验。笔者跟师学习的过程中发现慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）合并肺结节的患者呈逐渐上升的趋势，目前正处于临床观察阶段。杨晋翔认为CAG合并肺结节在慢性萎缩性胃炎患者中占比很大，其原因在于CAG 与肺结节的共同病因病机。临床上在逆转慢性萎缩性胃炎癌变的过程中发现肺结节有不同程度地缩小或消失，现将杨晋翔治疗CAG 合并肺结节的经验简介如下。

1 慢性萎缩性胃炎与肺结节的相关研究

慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种，以胃黏膜固有腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层变厚、胃酸分泌减少或伴肠上皮化生或假幽门腺化生为其病理特点。CAG 为胃癌前疾病，恶性转化的发病率高，其临床表现没有明显的特异性，可无明显症状，有症状者主要表现为上腹部不适、饱胀、疼痛，可伴有嗳气、呃逆、反酸、烧心、食欲不振、嘈杂、口苦等症状[1]。西医尚无逆转CAG 的药物，以根除幽门螺旋杆菌及对症治疗为主，而中医在治疗CAG 方面有独特的优势。慢性萎缩性胃炎属于中医学“痞满”“胃脘痛”“腹胀”等范畴，目前认为CAG 多是由外感六淫、饮食不节、情志不畅、劳逸失和、素体脾虚等引起，病变脏腑在脾胃，与肝胆有关，病变表现为本虚标实、虚实夹杂，虚以脾气、胃阴亏虚为主，实为气滞、血瘀、痰浊、食积、湿阻、热毒等。治法以理气活血、化痰祛浊、消食导滞、清化湿热、解毒通络等为主[2]7。

肺结节是影像学表现为直径≤3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液的一种疾病[3]，患者早期往往缺乏典型的症状，多于健康体检时发现，西医一般采取影像学随访、非手术活检、外科手术等[4]。有研究表明肺癌的检出比率与结节的大小、性质、位置、有无毛刺有相关性[5-6]。而我国肺癌的发病率在恶性肿瘤中占居首位[7]，影像学监测肺结节虽能使肺癌患者获得早期诊断、及时处理从而改善预后，但是并不能降低或杜绝肺癌的发生。而祖国医学在肺结节的治疗上有明显的优势，对于没有手术指征、不能耐受或不愿手术以及结节性质不明的患者，采取中医辨证治疗为一种有效手段。肺结节属于中医学“肺积”“痰核”“咳嗽”“喘证”等范畴，由外来六淫邪气或雾霾毒邪、情志不畅、饮食不当或先天禀赋不足所引发，病机以肺脾气虚、肺肾阴虚为本，痰、瘀、毒、热、郁为标，治法多攻补兼施，以益气健脾、补肺滋肾治其本，豁痰散结、活血化瘀、清热解毒、疏肝理气治其标[8-9]。

目前关于CAG 合并肺结节还没有相关基础与临床的研究，但是有诸多医家在临床和现代医学实践中发现了肺与胃的相关性。从胚胎发展来源看，呼吸和消化系统同来源于内胚层，肺和胃有着共同的发育来源，为其相关性提供了基础。另外在呼吸道和消化道发现多种对各种组织器官具有保护及调节作用的肤类物质，称为调节肤，这些肤类物质为肺胃相关性提供了一定的生理基础[10]。陈宇平等研究治疗胃食管反流可以改善特发性肺纤维化的预后[11]。石海燕等研究发现规范化抗胃食管反流治疗可有效改善慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并胃食管反流患者肺通气功能，减轻患者胃食管反流症状，缓解焦虑、抑郁情绪[12]。有研究发现COPD 患者同时患有消化性溃疡概率明显高于其他非COPD患者[13]。临床观察发现肺心病伴有消化性溃疡患者占17%～40%，高出非肺心病患者3～6倍[14]。可见，肺与胃确实存在相关性，在治疗CAG 合并肺结节方面杨晋翔已用临床验证，疗效确切。但是从临床提出假设再到科研去验证还需要进一步研究，以明确相关机制，为精准治疗提供依据。

2 慢性萎缩性胃炎合并肺结节的病因病机

杨晋翔认为CAG 合并肺结节多由于外邪侵袭、饮食不节、情志内伤等多种因素影响，导致脾胃运化失健，升降失度，气、湿、痰凝于肺，肺络不通成为结节，脾胃之气不足，气血生化乏源，胃体腺体萎缩，发展成慢性萎缩性胃炎。脾胃与肺在五行及经脉循行方面相互联系。《素问·经脉》有云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺。”李东垣在《脾胃论》中说：“内伤脾胃，百病由生。”因此，脾胃与肺相互影响，气机郁滞、痰湿瘀毒内生，致生二病。CAG 合并肺结节的临床表现多为胃脘不适，可伴有纳差、嗳气、呃逆、反酸、烧心、口干、咽不适、咳嗽、有痰等症状，病位主要位于脾胃、肺，涉及肝、肾等。其病机总属本虚标实，本虚以脾肺气虚为主，标实则表现为气滞、痰湿、瘀毒。

2.1 脾肺气虚 肺司呼吸，清气摄于肺；脾主运化，谷气化生于脾。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。”肺的清气与脾的谷气注于心脉以行五脏六腑，成为脏腑功能活动的物质基础。故肺脾两脏同为后天之气的源泉，有医家提出“肺胃共为后天之本”[15]，生理上具有互相协同、互相资生的作用，在病理上互相影响。若肺脏有病，不仅清气吸入不足，谷气的输布亦受影响，此为“子病及母”，久之导致肺脾俱亏。或因脾的生化功能衰弱，生化之源不足，肺金失其滋养，亦致肺脾气虚，此为“土不生金”。其病理变化主要反映在清气和谷气的不足方面，而清气与谷气合而化生为宗气，正如《黄帝内经灵枢集注·根结第五》云：“宗气者，阳明之所生，上出于肺，以司呼吸。”宗气的生理功能可表现为：走息道以行呼吸，贯心脉以行气血，宗心肺而主燮理，统诸气而安脏腑、布津液，抵御外邪等[16]。脾肺气虚则宗气不足，患者表现为面色不华、神疲乏力、食少纳差，呼吸急促、心悸、舌淡苔白、脉弱等。此时胃镜多表现黏膜变薄，红白相间，以白为主，黏膜下血管清晰可见，或黏膜粗糙颗粒感，胃壁蠕动减弱[2]65。

2.2 气机郁滞 百病皆生于气，气在人体运行不止而贵在流布畅通，运行窒碍，则为气滞。气以“升降出入”为基本运动形式，肝升肺降、脾升胃降在调整全身气机中起着重要的作用，因此脏腑气滞中尤以肺气壅滞、肝气郁滞、脾胃气滞最为多见。叶天士提出：“脾脏居中，为上下升降之枢纽。”《素问·五脏生成论》曰：“诸气者，皆属于肺。”《灵枢·决气》有云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《临证指南医案》有云：“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻……气舒则胃醒食进。”可见肺脾在气机升降运化中至关重要。另外肺胃以降为顺，肺主肃降，胃主通降，黄元御在《素灵微蕴》中指出：“胃降则肺气亦降，故辛金不逆。胃气不降，肺无下行之路。是以逆也。”因此肺和脾胃在一身气机升降中起重要作用，正如《症因脉治·喘症论》云：“诸经皆令人喘，而多在肺胃二家。喘而咳逆咳痰者，肺也；喘而呕吐者，胃也。”另外胃为六腑之一，传化物而不藏，胃气通降，可助肺下行，以防肺气上逆。肺与大肠相表里，大肠传化物有赖肺气的推动，而《灵枢·本输》曰：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明也”，故胃气通降又有赖于肺，二者相互为用。肺与CAG 合并肺结节患者的气滞症状常见为腹胀而痛，时作时止，得矢气、嗳气则舒，胸闷、咳喘，舌淡红、苔薄白或薄黄，脉弦或弦数等。此时胃镜多表现为：胃黏膜明显萎缩、红白相间，线状发红，尤以胃窦部黏膜病变较重[2]63。

2.3 湿邪痰浊 《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医宗必读·痰饮》云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”且脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺结节的特点与“窠囊”类似，喻昌在《寓意草》中有具体描述：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”“而肺中之窠囊，实其新造之区，可以侨寓其中，转使清气逼处不安，亦若为乱者然”。可见，肺结节多为痰邪阻于肺络。朱丹溪云：“凡人上中下有块者，多是痰。”余听鸿也说：“痰阻皮里膜外，气多血少之处，无血肉化脓，有形可成，即成痰块、痰包、痰核、瘰疬等证。” 外寒及寒饮入胃上传于肺致寒饮停肺。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“形寒寒饮则伤肺。”《素问·咳论》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒。”肺病从胃治疗为有效途径。CAG 合并肺结节的湿邪痰浊症状常见为脘腹胀满，恶心呕吐，大便溏泻，胸闷，咳嗽，喘促，喉有痰声，口淡无味，苔腻脉滑等。此时胃镜多表现为：胃黏膜红白相间，以红为主，局部萎缩，可有小丘状隆起[2]64。

2.4 瘀毒内阻 久病成瘀，各种气血功能失调导致瘀血的形成，如气虚无力推动血液运行形成瘀血，气滞血亦滞形成瘀血，湿邪淤滞阻碍气血正常运行而致瘀血。朱丹溪认为痰夹瘀血，自成窠囊。《景岳全书》有云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞也。” 《诸病源候论·诸痞候》认为痞证是由于“营卫不和，阴阳隔绝，血气壅塞，不得宣通所致。”即CAG 病程日久，胃络瘀痹，此时邪实正盛，往往兼夹食、湿、热、痰等，胶着不化蕴而成毒。杨晋翔认为瘀毒内阻为慢性萎缩性胃炎的一大病机[17]。曹洪丽等研究发现幽门螺旋杆菌（Hp）阳性为发生肺结节的独立危险因素[18]。黄妙灵等研究发现Hp 感染与慢性萎缩性胃炎有关，随着胃黏膜萎缩的加重，感染率上升[19-20]。幽门螺旋杆菌从中医学的角度可以看作广义的毒邪[21]，毒邪既可以看作是加重本病并产生病情变化的原因，又是本病脾胃虚弱易遭毒邪之果。CAG 合并肺结节的瘀毒内阻症状常见为胃脘、胸部痞闷刺痛，痛有定处而拒按，食后痛甚，纳食减少，饱胀不舒，面色晦暗，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。此时胃镜多表现为：胃黏膜红白相间，色泽变灰暗，伴出血点及暗红斑区，或黏膜下血管显露，或黏膜呈颗粒状或结节样增生，或凹凸不平[2]64。研究发现胃络瘀血患者胃镜病理显示萎缩程度以重度萎缩为主，且异型增生的发生率最高，其癌变风险最大[22]，这与“久病入络”的理论相符。

3 慢性萎缩性胃炎合并结节性疾病的治法

本病的治疗原则为扶正祛邪，标本兼顾。扶正主要从补养脾肺，祛邪则根据痰瘀毒等邪气的夹杂和盛衰分别或联合运用调气、祛湿、化痰以及活血解毒等治法，同时不忘宣利肺气。

3.1 补养脾肺法 患者发病多源于饮食不节，或忧思郁怒、劳倦内伤、久弱多病等，乃脾气虚弱不能输精于肺，化源不足则肺气不足导致肺脾虚弱，患者常表现为面色萎黄、倦怠乏力、气短懒言、语声低微、自汗或多汗、脉象虚弱等全身症状。杨晋翔常用参苓白术散合二陈汤加黄芪、山药、木香等。饮冷伤胃，寒饮上逆犯肺，或中焦虚寒，清阳不升，以致肺中虚冷，气不化津，津凝不布，出现肺脾虚寒，患者常表现为胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，脘腹痞满，咳嗽，痰多清稀，泛吐清水，口不渴，手足不温，形寒畏冷，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟。杨晋翔常用小建中汤加黄芪、白术、陈皮、高良姜、白扁豆等。嗜食辛辣炙煿之品，助阳劫阴，或吐泻伤津，以致胃液干枯，土不生金，导致肺胃阴虚，患者多表现为胃脘痞闷不舒或隐痛，嘈杂似饥，饥不欲食，口咽干燥，呛咳，少痰、咳痰不爽，舌红少津、苔少或光剥，脉细数，常用一贯煎加太子参、香橼、佛手等。

3.2 调气通降法 慢性萎缩性胃炎合并肺结节患者无论虚实，实邪无论气滞、湿阻、痰凝、血瘀，总由气滞、中焦通降失司所致，故治疗必须着眼于“通”，通则气机才能顺畅，通则脾升胃降，肺气宣降，不致滞而为胀为满。通之之法，各有不同，应根据病机，采用相应治法，但重要的是调气通降，气机通降，才有助于祛除其他病邪，补药才能达于病所。而调气通降药的运用，宣肺常用麻黄、紫苏叶、牛蒡子、桑叶、豆豉，降肺常用杏仁、桔梗、紫苏梗、前胡等。脾胃气滞，不寒不热、不腻不燥者常用紫苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手，组成加味香苏饮，具舒畅气机之功，偏寒加高良姜、荜澄茄，胁胀加柴胡、白芍，食滞加鸡内金、槟榔，阴虚加麦冬、沙参、石斛，血瘀加川楝子、延胡索。

3.3 祛湿化痰法 祛湿之法，杨晋翔认为当以芳化为主，兼以淡渗，或参以苦温燥湿，或侧重一法，需根据具体病情而定。祛湿用药宜轻灵，不可见症重而以重剂治之，否则欲速不达。湿去六七，方可议理脾之法以善后。芳香化湿常用藿香、佩兰、豆蔻、砂仁，淡渗多用茯苓、通草、车前子、泽泻、瞿麦、萹蓄，苦温燥湿常用陈皮、苍术、厚朴，中焦湿重常用清半夏、茵陈、厚朴、薏苡仁、茯苓、神曲，并加枳壳、竹茹、陈皮、大腹皮等以流畅气机。痰湿阻肺，宜燥湿化痰，降气平喘，药用陈皮、清半夏、茯苓、紫苏子、白芥子、瓜蒌、杏仁，痰湿盛，胸闷、纳呆明显加苍术、厚朴，喘急不能平卧加葶苈子、白果，脾气虚弱加党参、白术。

3.4 化瘀解毒法 胃为多气多血之腑，贵在气血调畅，若胃气壅滞，影响血行，或湿热痰阻，日久则胃黏膜微循环障碍，缺血乏氧，胃络损伤，形成血瘀。瘀血既是病理产物又是致病因素，治疗时用调血和气的方法，药用川楝子、延胡索、香附、陈皮、枳壳、大腹皮治疗瘀血内停。川楝子入肝，疏肝气，能行气通滞；香附理气开郁，主入气分，行气之中兼行气中血滞，为气中血药；延胡索活血利气，主入血分，行血之中，兼行血中气滞，为血中气药。川楝子、延胡索、香附三者配合，既能活血止痛，又能理气宽中。陈皮理气和胃化湿，与延胡索、香附、川楝子配伍，既能活血止痛和胃，又能疏肝理气；配以大腹皮及与枳壳二药，取其下气消胀除满，通利大小肠。如病人郁久化火，伴见烧心、吐酸者，可加黄连、吴茱萸清火解郁行气，加煅瓦楞子化瘀止酸；如胃痛喜暖畏寒，可入高良姜、甘松以行气散寒止痛；若心烦喜呕，舌红苔黄，有热象者可入栀子、竹茹。另外治疗CAG，常用三七、白花蛇舌草、藤犁根、半枝莲、半边莲等防癌解毒。有研究表明，清热解毒、活血化瘀药可明显改变胃黏膜癌前病变的病理状态[23]。

4 病案举例

患者，张某，女，59 岁，2019 年9 月2 日初诊。主因“胃脘胀满不适2 年余，加重伴嗳气1 个月”就诊。患者平素胃脘胀满不适，甚则痛甚，伴嗳气呃逆，口干，咳嗽，咽不适，纳眠尚可，大便黏腻不畅，小便可，近期体质量无明显减轻，舌暗红苔黄腻，舌下脉络瘀阻，脉弦滑。胃镜提示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，胆汁反流。肺部CT 示：肺结节。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，胆汁反流，肺结节。中医诊断：胃痞病，中医证型：肺脾虚弱，痰湿瘀毒。治法：祛湿化痰，化瘀解毒。中药处方：白术10 g，预知子10 g，三七粉3 g，徐长卿10 g，桔梗10 g，香橼10 g，半边莲10 g，藤梨根10 g，六月雪10 g，北沙参15 g，佛手10 g，白芍15 g，北败酱15 g，茯苓15 g，枇杷叶10 g，旋覆花10 g，代赭石30 g，党参10 g，白花蛇舌草10 g，化橘红10 g。7剂，水煎服，每日1 剂，分早晚2 次温服。嘱调畅情志，忌食辛辣、生冷、油腻之品。

2 诊（2019 年9 月9 日）：患者诉胃脘胀满不适缓解，嗳气呃逆减轻，口干减轻，排便较前通畅，时有咳嗽，有黄痰，乏力。在原方基础上去掉佛手、白芍、茯苓、枇杷叶、橘红，加上半枝莲 10 g，黄芪15 g，百部10 g，款冬花10 g，白茅根30 g。继服7 剂，煎服法同前。

3 诊（2019 年9 月16 日）：患者自诉胃脘胀满、嗳气等症状渐消，仍时有咳嗽，咽不适，在上方基础上去掉预知子、三七粉、北沙参、半枝莲、白茅根，加上木蝴蝶10 g，锦灯笼3 g，前胡10 g，白前10 g，蜜紫菀10 g。继服7 剂，煎服法同前。后据此方随证加减，服药8 个月后患者症状全无，复查胃镜及肺部CT 结果显示：慢性浅表性胃炎，肺部无明显异常。

按：本例患者年老体衰，胃脘不适，胃气上逆则嗳气呃逆，胃病日久及肺，肺脾虚弱，津液运化失调则痰湿内蕴发为咳嗽，脉弦滑，喉为肺之门户则咽不适，苔黄腻示有湿热之象，热灼津液，津不上承则口干，病程日久入络，胃络瘀阻则见舌暗红、舌下脉络瘀阻。综合四诊，考虑诊断为胃痞病，辨证属肺脾虚弱，痰湿瘀毒。全方以四君子汤变方为底方，患者嗳气呃逆，属胃气上逆，因此用旋覆代赭汤降逆化痰，益气和胃，佐香橼、佛手理气疏肝和胃，患者口干予北沙参、白芍养阴生津，日久瘀血入络，予北败酱、预知子活血化瘀，予徐长卿、化橘红、六月雪祛湿化痰，桔梗宣肺祛痰，予三七粉、半边莲、藤犁根、白花蛇舌草防癌抗癌。患者胃脘情况减轻，肺部症状明显，故2 诊、3诊着重解决肺部问题，予款冬花、百部、蜜紫菀、白前、前胡润肺止咳化痰，锦灯笼、木蝴蝶清肺利咽化痰，肺胃同治，用药精准，疗效确切。