张鸣鹤教授清热解毒法论治类风湿关节炎

曹培晨，付新利

（山东中医药大学，济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011）

类风湿关节炎（RA）是一种以侵犯四肢大小关节为主要临床表现的一种慢性多系统疾病，以中小关节疼痛、肿胀首发或有周身关节游走性疼痛，后期往往会有“纽扣花样”“天鹅颈样”“掌指关节脱位”畸形，本病致残率高。2006 年第2 次全国残疾人抽样调查结果显示：RA 是目前我国关节病所致肢体残疾的第1 位原因[1]。西医治疗主要以糖皮质激素、抗炎止痛药物及抗风湿药物为主，临床不良反应较大，费用高昂，患者依从性较低。而中医药治疗不仅可以控制病情，改善症状，也可以改善西药带来的不良反应。

张鸣鹤（1928—），男，山东中医药大学附属医院主任医师，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医风湿病医疗、教学、研究工作60 余年，提出“热毒致痹”学说，首倡清热解毒法论治风湿免疫疾病，擅长治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等各种风湿免疫性疾病。笔者有幸跟师张鸣鹤教授5 年，现将其临证思想与用药经验阐述于下。

1 病因病机

类风湿关节炎属中医学“尪痹”范畴，其记载可追溯至《素问·痹论 》：“风寒湿三气杂至，合而为痹……其热者，阳气多，阴气少……故为痹热。”经过数十年临床实践，张鸣鹤发现有的病人即使有恶风怕凉等阴证表现，但仍有关节抚之灼热感或视之红肿、口干眼干等阳性证候，诊脉也大多表现为弦数，其表现正符合张鸣鹤“因炎致痛、炎生热毒、热灼则痛”的学术观点[2]。其病因多为正气不足，饮食失当，情志不畅，先伤肝脾，气机暴乱，气虚津液运行失常。“气为血之帅”，气机失调，则血不循经；脾主运化，水湿、痰浊不运，流注骨节，则成水肿；劳逸起居失常、卫外不固，热、风、寒、湿之邪外侵，内外相合，邪郁化火，火热过盛则化毒为主要病因。其病机为邪气阻滞于肢体筋脉、关节、肌肉，气血痹阻不通，不通则痛，加之毒热邪气灼筋伤络，故临床患者多以关节疼痛起病。尪痹日久，正气愈虚，耗气伤血，而见面黄或面白、乏力等气血亏虚之象，关节无以濡养，不荣则痛；累及肝肾，肝主血，主疏泄，疏泄失司，痰浊、瘀血流滞于骨节，故见皮肤瘀斑、类风湿结节；肾主骨生髓，肾精亏虚，骨、髓无以正常化生，而见关节肿大畸形、骨质疏松等症。

2 治法方药

2.1 清热解毒贯彻始终 尤在泾《金匮翼》曰：“痹者闭也，以经络为邪所闭。”风寒湿邪易从阳化热，加之内生热毒，攻注脏腑、血脉、关节而出现关节红肿热痛。《类证治裁·痛风历节风论治》认为“初因寒湿风郁痹阴分，久则化热攻痛”，故针对核心病机，在治疗时多用清热解毒法。常用药物：金银花、黄柏、羚羊角、虎杖等。

金银花甘寒清芳，性偏宣散，善治温病血热。张鸣鹤认为其内除脏腑之热毒，外治痈肿疮毒、斑疹疥癣，并无败胃伤正之不良反应，临证多应用20～24 g。黄柏苦寒，可清热燥湿、泻火解毒、除蒸疗疮，《珍珠囊》载黄柏又可“补肾不足，壮骨髓”，可见其不仅可燥湿消肿，又可补肾壮骨，对于湿热浸淫关节而见红肿热痛者，可用到15 g。《中华本草》谓虎杖能清热利湿解毒、活血散瘀、祛风通络，其清热消肿之力强，尤适合用于类风湿关节炎患者伴有关节红肿、疼痛、灼热者。现代药理研究发现，虎杖具有抗炎、减少炎性渗出的作用，其主要成分虎杖苷能够降低血清炎性因子表达水平，促进滑膜细胞凋亡，改善关节腔炎症状态[3]，临床常用至20 g，且疗效较为显著。羚羊角，《别录》“苦，微寒，无毒”，入肝经，可平肝熄风，清热镇惊，解毒。《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，……其充在筋。”张鸣鹤认为人体疲劳、疼痛的感觉来源于肝。《素问·五脏生成》：“诸筋者，皆属于节。”筋附于骨而聚于关节，是连结关节、肌肉、主司运动的组织，《本草纲目》载：羚羊角平肝舒筋。经脉挛急、历节掣痛时，羚羊角助肝司疏泄之职，使筋脉得以条畅，疼痛得以缓解。现有研究结果显示，羚羊角的药理作用主要体现在镇痛、抗炎、解热、改变血管通透性、增强免疫等方面[4]。张鸣鹤在使用时常用1.2 g，分早晚2 次，水冲服。

2.2 活血通络，缓急止痛 外邪侵袭人体，入里化热，与血气相搏交攻，故疼痛，正符合《诸病源候论》论述。朱丹溪在《格致余论·痛风论》中说“大率因血受热己自沸腾”，后“热血得寒”“污浊凝涩，所以作痛”[5]，则说明了病邪留滞于血脉经络，气血运行不畅，故有不通则痛；荣卫之气及精微物质运行不畅，无以荣养筋骨血脉，故有不荣则痛。在治疗上，张鸣鹤主张使用忍冬藤、大血藤、雷公藤等藤类药物及赤芍、制川乌等不单纯具有活血通络作用的药物。

《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药物取象比类，大多具有通利经络关节、舒筋活血之效，但又因其药性之间差异，临床运用时也不尽相同。雷公藤，味苦，有大毒，《药性论》中云“能治风疽，疝气肿坠，凝血，除湿风”，患者关节症状较重者适宜使用，一般应用9 g，若效果不显，可加至15 g，但此药煎煮不当、药量较大时易产生肝、肾、生殖系统毒性[6]。忍冬藤甘、寒，可清热解毒，疏风通络，《纲目》载“治一切风湿气及诸肿毒……散热解毒”，既能清气分络中之热，又可通络中之滞，临床常用20 g；大血藤苦、平，可解毒消痈、活血止痛、祛风除湿、杀虫，临床上常用至20 g。上两药常联合使用，既可清解筋脉、骨节之中热毒，又可活络中之毒，荡涤血中瘀滞而养血，通络止痛。赤芍，味苦、微酸，可清热凉血，散瘀止痛，其色红入血，故通顺血脉，肝主血，入肝行血，故散恶血，逐贼血，凉热血。张鸣鹤在运用时常与甘草同用，甘草味甘可缓急止痛，两药合用，酸甘化阴，缓急舒筋止痛。现代药理学研究，芍药与甘草合用具有良好的减少炎性渗出、抗炎止痛作用[7]。制川乌，味辛、苦，性热，具有祛风除湿、温经止痛之效。张鸣鹤在应用时遵循《金匮要略》中乌头煎之意，因其内达外散，能升能降，开通、止痛之力强，且有大毒，在应用时常用至6 g，并嘱患者先煮30 min，以减轻毒性[8]。

2.3 调护中焦 《医宗必读·脾胃后天本论》：“经曰：安谷则昌，绝谷乃亡……胃气一败，百药难施……谷入于胃，洒陈于六腑而气生，和调于五脏而血生。”《素问·经脉别论》也强调脾胃在输布精微物质，滋养周身的重要性：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精……水精四布，五经并行。”纳眠与二便的调畅，是病人质量生活与治疗疾病道路上不可避免的话题。《灵枢·营卫生会》说“谷入于胃，以传与肺”“五脏六腑，皆以受气”，水谷精气中“清者为营，浊者为卫”。脾胃为人体气机升降出入的中枢、营卫之气的生成之本，清热解毒药大多为寒凉之品，易伤脾败胃，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，致使机体祛邪无力。2.3.1 气虚 《脾胃虚实传变论》提出：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由所生也。”气虚则运化水谷无力、肢体倦怠或有关节水肿，针对脾胃气虚证患者使用党参15 g，炒白术12 g，甘草6 g 补脾益气。党参补中益气，和脾胃，《药性论》言“白术主大风、顽痹……水肿胀满，及胃气虚”，炒制后更具补益中焦之力；甘草既可清热解毒、补益中焦，又可调和诸药，缓解药物毒性兼能延长药物作用时间，以便长时间发挥中药疗效。

2.3.2 阳虚 中焦阳衰，虚寒内生，可见便溏、腹痛、消化不良等症。《临证指南医案·脾胃》载：“太阴湿土，得阳始运”，故在治疗时对此类患者施用干姜6 g，荜茇10 g 温中散寒之品。气滞证患者易荜茇为荜澄茄10 g 或加用桂枝10 g 温中行气。干姜性辛，辛则能散，散凝滞、痰结，可燥湿消痰；味温，可温中散寒，回阳通脉。荜茇、荜澄茄均可温中散寒，荜澄茄性能走，又添行气止痛之功。张锡纯谓桂枝力善宣通，能升大气、降逆气、散邪气，为其味辛微甘，性温，故又善和脾胃，温中焦，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降……其宣通之力又能导引三焦下通膀胱以利小便[9]，此药既能温中行气散寒又能利湿消肿，故临床多用之。

2.4 调补先天，壮骨益髓 “命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”《景岳全书·命门余义》认为，肾之阴阳为脏腑阴阳之本。肾之阴阳虚衰，则肾精生化乏源，可见骨失濡养，髓弱骨空，导致骨、关节疼痛。王肯堂在《证治汇补》中记载，痹病的原因有风、湿、寒、热、瘀、滞等原因，此皆标也，“肾虚，其本也”。故张鸣鹤在临床上尤其重视调补先天之本，常用桑寄生、川牛膝、肉桂等。桑寄生补肝肾，强筋骨，除风湿，通经络，益血。肉桂辛、甘，大热，有补火助阳、引火归元、通经散寒、活血止痛之效。张鸣鹤认为，桑寄生，攀附桑树而生，得天气相资，可补肾之精气，且有上承之性，肉桂，味芳香浓烈，乃桂树下段之皮，有下达之性，二者合用，内而脏腑筋骨，外而经络腠理，周身上下，补益肝肾、祛风除湿通络之力莫不通达。川牛膝有逐瘀通经、通利关节、利尿通淋之效，其味甘，则有补益之性，且能引药下行，在患者下肢关节肿痛较明显时，药量常用至15 g。

3 病案举例

丁某，女，40 岁，已婚。初诊：2012 年4 月9 日。病史：全身多关节疼痛4 年。现仍右腕、两手近指关节肿痛，两膝肿痛，右膝尤重，劳累或遇阴雨天气易加重。曾在当地检查，诊为类风湿关节炎，使用甲氨蝶呤、泼尼松及中成药治疗。现仍日服泼尼松5 mg，甲氨蝶呤10 mg 每周1 次。查体：形体较肥胖，两手近指关节轻肿，屈伸受限，右腕肿，强直不能屈曲，两膝肿，右膝中度积液，舌质暗红、苔白厚、稍腻，脉滑略数。实验室检查：血常规正常；ESR 54 mm/h，ASO 101 IU/L，RF 121 IU/mL，CRP 14.4 mg/L，CCP 160 IU/mL；肝肾功（-）。西医诊断：类风湿关节炎；中医诊断：尪痹。处方：金银花20 g，黄柏12 g，大血藤20 g，雷公藤15 g（先煎），田基黄20 g，猫眼草15 g，猪苓20 g，泽泻15 g，车前草15 g，羌活15 g，独活20 g，荜澄茄10 g，桂枝10 g。水煎服，日1 剂，早晚温服。西药继续服用醋酸泼尼松每日5 mg；钙尔奇D，每日1 片。

2012 年6 月10 日复诊：症状明显减轻，两膝消肿，疼痛减轻，右膝积液已除，两手指节肿痛亦有好转，但右腕肿痛仍明显，局部触压痛明显，手持无力，舌脉同上。中药按上方去黄柏、车前草，加虎杖20 g，土茯苓20 g，水煎服，服法同上。西药继服泼尼松、钙尔奇D，每日各1 片。同时给予倍他米松磷酸钠注射液1 mL，加入2%利多卡因1 mL，右腕关节内注射1 次，以后每2 周重复注射1 次。

2012 年8 月12 日3 诊：症状续有改善，两膝关节痛止，两手指节肿消，但仍有胀痛不适，右腕肿痛明显好转，且能稍稍屈曲活动，苔薄白，脉沉缓。复查：血常规正常，ESR 32 mm/h，RF 58 IU/mL，CRP 9.39 mg/L，CCP 53 IU/mL。中药按6 月10 日加减方继续服用，服法同上。西药泼尼松改为每2 日服用5 mg，右腕关节内注射倍他米松改为每月1 次。

2012 年12 月10 日4 诊：症状继续好转，两手指节胀痛轻，右腕关节肿痛消失，能屈伸活动，但仍不耐握力，舌脉同上。复查：ESR 11 mm/ h，RF 38 IU/mL，CRP 0.24 mg/L，CCP 53 IU/mL。中药仍按原方每2 日服用1 剂，巩固疗效。西药完全停用。

按：患者素体痰湿偏盛，复感风湿热邪，病程日久，攻注关节，可见指、腕关节疼痛；痹阻关节，气血无以正常流通，故有右腕关节僵直；湿邪流注关节，可见膝关节水肿，舌苔脉象仍说明患者湿热之邪较盛。故治疗时仍以祛邪为主，以清热解毒，祛风通络、健脾利湿为原则，方以金银花清热解毒；黄柏清热燥湿，田基黄、猫眼草清热利湿，3药合用更添祛湿清热之力；大血藤、雷公藤既可清热解毒，又可通络活血；前人谓“治湿不利小便非其治也”，方中猪苓、泽泻、车前草清热利湿消肿；羌活、独活合用祛风除湿止痛；荜澄茄温中行气，桂枝性温，又具发散之性，两药既可顾护中焦脾胃，防清热药寒凉败胃，又兼有温通行气止痛之效，亦可推动药力遍布周身。服用泼尼松5 mg 抑制免疫，同时应用钙剂预防骨质疏松。2 诊时，患者疼痛稍减，膝关节积液已消，仍有右腕肿痛，患者体内热毒、湿邪较前均有好转，故去黄柏、车前草，加用虎杖祛风除湿，散瘀止痛；土茯苓清热利湿，通利关节。患者单关节疼痛症状较明显，治疗时应用关节腔注射长效激素治疗，缓解症状，减轻痛苦。3 诊时，患者炎性指标下降，且症状均改善，泼尼松改为2 日服用5 mg，效不更方。4 诊时炎性指标明显好转，且关节症状仅有轻微不适，停用激素，嘱患者守方继服，巩固疗效。

4 结语

在类风湿关节炎治疗中，张鸣鹤紧抓核心病机“热毒”，组方简要，用量精准。张鸣鹤认为内生、外感之风、寒、湿、热邪往往相互为虐，热毒与风、寒、湿邪“同气相感”，相合为患，诸邪气留注筋脉、骨节，造成经络壅塞，气血运行不畅，肢体筋脉失养、拘急为本病的基本病机，而热毒偏盛，火热邪毒攻注关节、脏腑则为贯穿疾病始终的病理因素。在临证之时，“清热解毒法”收效迅速，为治疗类风湿关节炎打开了新思路。