聂伟志教授治疗原发性骨质疏松症的用药经验

李朝辉，孙忠义，聂伟志⋆，张峻玮

（山东省文登整骨医院1. 创伤整复科 2.内科，山东 威海 264400）

骨质疏松症是一种常见的代谢性骨病。此病的主要特点是骨量下降、骨微结构破坏，导致骨骼的脆性增加，易引起骨折[1]。此病可分为原发性骨质疏松症（primary osteoporosis，POP）和继发性骨质疏松症（secondary osteoporosis，SOP）。POP 包括绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症和特发性骨质疏松症。绝经后骨质疏松症多见于绝经后的女性，老年性骨质疏松症多见于70 岁以上的老年人，特发性骨质疏松症的病因尚不明确，多见于青少年群体[2]。中医学对“骨痿”“骨枯”“骨痹”“骨极”等的描述与骨质疏松症的发病机理及临床表现相似。从症状特点上看，“骨痿”这一病名可能与骨质疏松症更为贴切。骨质疏松症的发病机制复杂，临床治疗较为困难，目前尚无彻底治愈此病的方案。西医常采用抑制骨吸收的药物和促进骨形成药物的治疗骨质疏松症[3]。中医药疗法在骨质疏松症的治疗及预防中可发挥重要的作用，尤其对名老中医医案的解读更能为本病的治疗提供循证依据。聂伟志教授为山东省文登整骨医院主任医师，医学博士，硕士研究生导师，国家中医药管理局谭远超名老中医学术继承人。聂教授从事中西医结合骨伤科临床教学近30年，对于采用中医药疗法治疗POP 的有独到的见解。笔者从2017 年开始跟随聂伟志教授学习，获益良多。本文主要是采用中医传承辅助平台（V2.5）挖掘聂教授治疗POP 的用药规律，以期为临床上治疗POP 提供参考。

1 资料与方法

1.1 处方的收集及患者的纳入标准

收集2017 年1 月至2020 年6 月聂伟志教授在我院门诊及病房开具的治疗POP 的中药处方。根据“中医药防治原发性骨质疏松症专家共识（2015）”规定的POP 的临床表现及诊断标准，采用双能X 线吸收测定法对纳入的患者进行骨密度检测，将T值≤-2.5 的患者纳入本研究。经整理后共纳入中药处方71 张，患者71 例。

1.2 分析软件

本研究所用的分析软件为“中医传承辅助平台 V2.5（Traditional Chinese Medicine Inheritance Support System V2.5）”，该软件由中国中医科学院中药研究所提供。该软件采用人工智能、数据挖掘等技术，依靠软件的关联规则分析法、改进的互信息法、复杂系统熵聚类法及频次统计等算法与功能[4]，对处方的用药规律进行分析、挖掘。

1.3 处方录入及核对

由专人通过中医传承辅助平台（V2.5）“数据管理”模块中的“方剂管理”依次录入71 张中药处方，参照《中华人民共和国药典》（2015 版）中记载的中药名称（如川断记为续断、云苓记为茯苓），采用双人交叉审核制度对药物、药量的准确性进行查对，为数据挖掘结果的可靠性提供保障。

1.4 数据分析

进入中医传承辅助平台（V2.5）的“数据分析”模块，建立聂伟志教授医案数据库。将数据库中POP 的中医诊断结果设为“骨痿”，将其西医诊断设为“POP”，通过查询、检索将71 张中药处方提取出来，依次对其进行分析。

2 结果

2.1 药物频次分析

采用中医传承辅助平台（V2.5）对录入的71张中药处方进行药物频次分析，该平台会自动按照药物的使用频次进行排列，共统计出药物140种。在这140 种药物中，使用频次居三位的中药依次为骨碎补、当归、淫羊藿。聂伟志教授开具的治疗POP 的处方中使用频次≥11 次的药物见表1。

表1 使用频次≥11 次的药物（次）

2.2 药物的药性、五味、归经分析

进入中医传承辅助平台（V2.5）的“基本信息统计”模块，对71 张中药处方所用药物的药性、五味、归经进行统计分析，结果显示：从中药的药性方面来看，温药、平药使用的频次较高（温药共使用409 次，平药共使用203 次），热药、凉药使用的频次较低（热药共使用152 次，凉药共使用23 次）；从中药的五味方面来看，味甘、味苦、味辛药物的使用频次较高（味甘药物共使用483 次，味苦药物共使用337 次，味辛药物共使用319 次）；从中药的归经方面来看，归肝经、肾经、脾经药物的使用频次居前三位。

2.3 基于软件平台的关联规则统计聂伟志教授治疗POP 的常用药对

进入中医传承辅助平台（V2.5）的“数据分析”模块，在西医疾病一栏输入POP[5]，点击“查询”，进入聂伟志教授医案数据库，共检索出符合条件的中药处方71 张。点击软件平台的组方规律按钮，将支持度设为14（指药对在处方中出现的频次≥14 次），对方剂的组方规律及常用药对进行分析。分析的结果显示，聂伟志教授治疗POP常用的药对有骨碎补-淫羊藿、红花-桃仁、黄精-黄芪等。详见表2。

表2 基于软件平台的关联规则统计聂伟志教授治疗POP的常用药对（次）

2.4 基于复杂系统熵聚类法分析治疗POP的潜在新方

进入中医传承辅助平台（V2.5）的“新方分析”模块，将相关度设为7，将惩罚度（减少负面数据信息干扰的一个参数）设为2，平台会根据处方及药物的设定进行聚类分析。在平台中继续进行聚类分析，然后提取组合，共得出备选新方（即层次聚类核心组合）20 个。对这20 个备选新方进一步进行聚类分析，最终得出治疗POP 的新方9 个。详见表3。

表3 基于复杂系统熵聚类法分析治疗POP 的潜在新方

3 讨论

现代医学尚未完全阐明POP 的发病原因，一般认为此病的发生与营养因素、内分泌因素、免疫因素、代谢因素、遗传因素、物理因素等有关。目前西医多采用抑制破骨细胞的药物、促进骨形成和骨矿化的药物治疗POP。POP 属于中医学中“骨痿”“骨痹”等范畴，其发病机制较为复杂。本研究采用数据挖掘技术，通过中医传承辅助平台（V2.5）收集聂伟志教授治疗POP 的经典医案及处方。对处方中药物的使用频次进行分析发现，聂伟志教授善用补益肝肾药物和补气通络药物治疗POP。聂教授认为本病属于本虚标实之证，肝肾、气血不足为本，血瘀气滞为标，治疗时应辨清标本虚实，并在临证时进行对症处理。其治疗POP的思路为肝肾同治为主、益气健脾为辅、重视活血通络和临证对症处理。现分述如下。

3.1 肝肾同治为主

本研究采用数据挖掘技术对相关数据进行统计分析发现，聂伟志教授在治疗POP 时温药、平药使用的频次较高，热药、凉药使用的频次较低；味甘、味苦、味辛药物的使用频次较高；归肝经、肾经、脾经药物的使用频次居前三位。中医认为肝肾的功能可对筋骨产生直接影响。《黄帝内经·素问·痿论》中说：“肾主身之骨骼……腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。《黄帝内经·灵枢·本神》中说：“肾藏精，精生髓。”这些论述充分说明肾的功能可对骨骼产生直接影响。“肾藏精，精生髓”，髓居于骨中称骨髓，骨的生长、发育及修复有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养。肾精充足，则骨髓生化有源，髓荣骨强，骨骼坚强有力；若肾精不足，骨髓生化无源，骨失濡养，髓枯骨痿，则骨软弱无力，骨质脆弱，易发生骨折。中医认为，肝藏血，在体合筋。《黄帝内经·素问·五藏生成》中说：“诸筋者，皆属于节。”肝血充足，筋骨得到濡养，则肢体运动自如，并可耐受疲劳；肝血亏虚，筋骨得不到濡养，则肢体的运动能力减退，易疲劳。肝肾同源也叫“乙癸同源”，肾精可化为肝血，正所谓“一荣俱荣，一损俱损”。聂伟志教授根据上述理论，强调改善肝肾的功能在治疗POP 中的重要性。他常用骨碎补、淫羊藿、牛膝、桑寄生、补骨脂、续断等补益肝肾、滋阴补血药物治疗本病。本研究的结果显示，在聂教授治疗POP 的常用药对中，骨碎补- 淫羊藿这一药对的使用频次达21 次，骨碎补- 黄精、牛膝- 骨碎补、牛膝- 续断这3 个药对的使用频次均为14 次。这些药对构成了补益肝肾、强筋健骨的基础药对。本研究中，当将中医传承辅助平台（V2.5）的置信度设为0.6 进行关联规则分析时，显示骨碎补-淫羊藿这一药对的置信度较高。骨碎补、淫羊藿被证实有较好的抗骨质疏松的作用，多位学者均证实骨碎补及其提取物对破骨细胞有直接抑制的作用[6-7]。姜涛等[8]研究认为，淫羊藿中的淫羊藿苷能通过提高细胞的自噬力促进成骨细胞的分化，进而可防治骨质疏松症。骨碎补味苦，性温，可强筋骨、散瘀止痛。淫羊藿味辛、甘，性温，其温而不燥，可润肾益阳。本研究中在采用关联规则、复杂系统熵聚类法对聂教授常用的方药进行分析后得到的治疗POP 的20 个备选新方中，以补益肝肾为治疗核心的备选新方占大多数。

3.2 益气健脾为辅

本研究的结果显示，聂伟志教授除常用补益肝肾的药物治疗POP 外，还常用补气健脾的药物治疗此病。在本研究的71 张中药处方中，黄芪的使用频次达26 次。黄芪味甘，性温，归肺经、脾经，可益气健脾、固表止汗、托毒排脓、敛疮生肌、利水消肿。黄芪多糖是黄芪的主要药物活性成分[9]。黄芪多糖可通过调控BMP-2/Smads 信号通路对骨量及骨代谢产生影响[10]。在本研究的71张中药处方中，黄精的使用频次达27 次。黄精味甘，性平，归脾经、肺经、肾经，具有脾、肺、肾三脏兼补的功效。本研究中黄芪- 黄精这一药对的使用频次达17 次。相关的研究显示，黄精中的黄精多糖可通过增加骨组织中G 蛋白偶联受体48、骨形态发生蛋白2 的含量、提高血清骨代谢因子的水平而增加骨密度，延缓骨质疏松症的发生[11]。聂伟志教授认为，脾主四肢、肌肉，POP的发生不仅与骨有关，也与筋密切相关；脾气旺盛，肌肉丰满，则四肢肌肉坚实有力，有利于保护骨骼，使骨骼不易受伤；若脾气不足，气血生化乏源，则肌肉、筋骨欠充实、丰满，四肢无力，骨骼易受损；补气健脾药物对于肌肉、筋骨的强化有着重要的作用。

3.3 重视活血通络

中医认为，“血瘀”是引起骨科疾病的重要病机之一。在早期的POP 中，肾虚血瘀型POP、气虚络瘀型POP 较为多见。POP 患者多为中老年人。《黄帝内经·灵枢·营卫生会》中说：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”老年人年老气衰，无力推血运行，导致脉络不通，使骨失去气血的滋养，故易发生POP。本研究的结果显示，在聂伟志教授常用的治疗POP 的药对中，红花- 桃仁这一药对出现的次数为18 次，仅次于骨碎补- 淫羊藿。聂教授认为，血瘀是POP 的重要致病因素，通络活血原则应贯穿POP 治疗的始终。《读医随笔》中所言：“经络之中，必有推荡不尽之瘀血，若不速除，新生之血不能流通，元气终不能复，甚有转为劳损者”[12]。聂教授常用桃仁、红花、当归等活血药治疗POP，并酌情应用乳香、没药等药物。本研究中在采用关联规则、复杂系统熵聚类法对聂教授常用的方药进行分析后，得到的治疗POP的9 个新方均具有通络、活血、止痛的功效。

3.4 临证对症治疗

POP 的发病原因复杂，临床表现不一，故用药有异。聂伟志教授在治疗POP 时不拘泥于补益肝肾、活血通络等治法，还常用祛风活络药、消肿止痛药、平补阴阳药等药物。聂教授在临证时结合整体观念，善用骨伤科早、中、晚三期辨证施治的思路治疗POP。在对POP 患者的主证进行治疗的基础上，常根据其次证遣方用药。例如，若POP 患者合并有肩背、四肢或关节疼痛，可加用蔓荆子、桑枝、荆芥对其进行治疗，以祛风舒筋；若POP 患者湿热症状明显，可加用黄连、黄柏等药物对其进行治疗。本研究中经分析总结得到的治疗POP 的9 个新方或侧重于补益肝肾、活血通络，或侧重于补益气血、祛风除湿，虽侧重点各有不同，但整体上与聂伟志教授治疗POP 的思路一致。依靠中医传承辅助平台系统收集名老中医的医案，可为其学术思想的继承、发展及创新提供新途径[13]。

综上所述，通过分析、挖掘聂伟志教授治疗POP 的用药规律，发现其常用骨碎补、当归、淫羊藿等药物治疗POP，其常用的药对有骨碎补-淫羊藿、红花- 桃仁、黄精- 黄芪等，其治疗POP 的思路为肝肾同治为主、益气健脾为辅、重视活血通络和临证对症处理。