对行可延长假体置换术后的患儿实施神经减张治疗的效果评估

程佳佳，黄俊琪，毕文志

（1. 电子科技大学医学院附属绵阳医院，绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000 ；2. 解放军总医院 北京100853）

骨肉瘤也叫成骨肉瘤，是一种恶性骨肿瘤，其特点是肿瘤细胞可直接产生骨样组织。此病的好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。儿童是骨肉瘤的高发群体。此病患儿的临床表现主要是患处疼痛（多为持续性疼痛，且夜间疼痛尤甚）、皮温升高及附近关节活动受限等。目前临床上对成人骨肉瘤患者多进行保肢重建手术，但对此病患儿进行手术时需考虑其肢体生长发育的因素。近年来随着新辅助化疗的应用，骨肉瘤患儿的保肢率得到显著提升[1]。对此病患儿进行新辅助化疗联合常规的骨肉瘤切除术虽然可取得较好的效果，但术后患儿随着肢体的生长发育会出现下肢不等长、跛行、骨盆倾斜、脊柱弯曲等并发症。为了避免此病患儿术后出现上述并发症，近年来临床上多采用可延长假体置换术对其进行治疗[2]。本文主要是探讨对接受可延长假体置换术后的骨肉瘤患儿进行神经减张治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月至2019 年1 月期间在我院进行可延长假体置换术的18 例骨肉瘤患儿作为研究对象。其纳入标准是：病情符合骨肉瘤的诊断标准，且骨肉瘤位于下肢；年龄＜14 岁；进行X线检查提示骨骺线未闭合；术前接受新辅助化疗；具有进行可延长假体置换术的指征；其家长签署了自愿参与本研究的知情同意书。其排除标准是：肿瘤细胞发生转移；肿瘤侵犯重要的血管或神经，不具备进行保肢手术的条件。在这些患儿中，有男10 例，女8 例；其平均年龄为（9.90±2.71）岁；其中，骨肉瘤位于股骨远端、胫骨近端的患儿分别有16 例、2 例；合并有病理性骨折的患儿有1 例。

1.2 方法

对18 例患儿均进行可延长假体置换术，术前均采用异环磷酰胺、甲氨蝶呤、多柔比星对其进行新辅助化疗[3]。术前对患儿进行双下肢全长X线检查、患肢MRI 检查等，设计手术切除范围及重建肢体长度。手术在全身麻醉下进行，术中重建假体长度较肿瘤切除段长2 cm（即术后患肢长度较术前延长2 cm）。术中通过活动关节和触诊评估其患处软组织的张力、关节活动度和远端动脉搏动的情况。术后耐心倾听患儿及其家长的诉求、担心和困扰，做好护患沟通工作，尽量满足其合理需求，并耐心地为其答疑解惑。通过鼓励、支持等方式提高患儿对康复的信心。对于术后出现睡眠障碍或严重焦虑情绪的患儿，对其进行镇静或抗焦虑治疗。术后根据患儿的恢复情况在医-护- 康一体化模式下指导其进行康复锻炼，逐步恢复其患肢及患侧膝关节的功能。术后对患儿进行长期随访，根据其健侧肢体的生长情况通过微创手术延长其患侧假体的长度。术后对18 例患儿均进行神经减张治疗，方法是：术后用塑形垫屈曲其患侧膝关节，使其患肢保持中立位，避免患肢外旋压迫腓总神经。根据患儿患肢软组织张力的改善情况逐渐降低塑形垫的高度，使其患侧膝关节逐步处于伸直位。常规为其静脉输注神经营养药物，以促进受损神经的恢复。被动活动患儿双侧的踝关节，按摩其患侧小腿后方的肌群，以缓解其局部肌肉紧张的状态，减少瘢痕增生、挛缩。指导患儿进行患肢股四头肌的等长收缩训练，避免其患肢肌肉萎缩。术后早期患儿的患肢肿胀明显，且软组织张力较高。故每两天应对其患肢肿胀的程度及皮肤受压的情况进行一次评估，观察其患肢皮肤有无水泡、皮下瘀血等，并按时更换敷料，保持手术切口的无菌、干燥。检查其患肢远端踝关节和足趾的感觉、运动情况，定期采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）评估其患肢疼痛的程度。对于疼痛较轻的患儿，对其实施心理疏导，并通过转移注意力来缓解其疼痛。对于疼痛严重的患儿，为其使用止痛药，必要时需对其进行镇静处理。对于术中患处软组织张力较高的患儿，术后应尽早为其预防性使用止痛药。

1.3 观察指标

观察18 例患儿术后患肢延长、膝关节功能恢复及发生并发症的情况。术后当天及接受1 周的神经减张治疗后，采用NRS 评估两组患儿患肢疼痛的程度。NRS 的分值为0 ～10 分，患儿的评分为0 分、1 ～3 分、4 ～6 分、7 ～10 分分别表示其患肢无痛、存在轻度疼痛、存在中度疼痛、存在重度疼痛[4]。术后1 个月，观察18 例患儿的国际骨肿瘤协会（musculoskeletal tumor society，MSTS）功能评分。该评分系统包括疼痛、功能、心理满意度、是否需要支持物、行走、步态6 个维度，总分为30 分，患儿的评分越高表示其患肢及患侧膝关节的功能越好[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后18 例患儿患肢延长、膝关节功能恢复及发生并发症的情况

术后18 例患儿的患肢较术前均延长2 cm。在这些患儿中，术后患侧膝关节屈曲＜30°的患儿有5 例，术后需保持患侧膝关节屈曲≥30°的患儿有13 例。这13 例患儿在术后2 周左右其患侧膝关节均可完全伸直。这些患儿术后均未出现严重的并发症，其中有1 例患儿术后出现患肢远端麻木的症状。

2.2 术后18 例患儿的NRS 评分

术后当天18 例患儿平均的NRS 评分为（3.72±1.60）分，其中存在中度疼痛、轻度疼痛的患儿分别有10 例、8 例；接受1 周的神经减张治疗后其平均的NRS 评分为（2.22±1.17）分，其中存在中度疼痛、轻度疼痛的患儿分别有3 例、15 例。与术后当天相比，接受1 周的神经减张治疗后18 例患儿的NRS 评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后1 个月18 例患儿的MSTS 功能评分

术后1 个月，18 例患儿平均的MSTS 功能评分为（26.24±1.07）分。详见表1。

表1 术后1 个月18 例患儿的MSTS 功能评分

3 讨论

对骨肿瘤患儿进行可延长假体置换术能在切除肿瘤的同时避免术后远期其出现双下肢不等长的情况[6]。对此病患儿进行可延长假体置换术会对其患处的神经、血管、肌肉等造成牵拉，术后其疼痛较为严重，不利于其术后恢复。为了促进此病患儿术后的恢复，应对其实施相应的康复治疗[7]。神经减张疗法是临床外科常用的康复手段之一，是指通过一系列的康复措施减轻患者患处神经、肌肉的张力，进而缓解其疼痛的程度，促进其肢体功能的恢复。本研究在对18 例患儿进行手术后均采用塑形垫屈曲其患侧膝关节，之后根据其主观感受及膝关节的主动、被动活动度逐步伸直膝关节。对于神经症状较为严重的患儿，可适当延长其患膝屈曲的时间，以防其出现患肢神经麻痹、刺激等症状。Decilveo 等[8]研究指出，对骨肉瘤患儿进行可延长假体置换术后早期对其实施神经减张治疗可减少术后的神经牵拉伤，降低其术后并发症的发生率。这与本研究的结果基本一致。

综上所述，对接受可延长假体置换术后的骨肉瘤患儿进行神经减张治疗的效果显著，能缓解其术后疼痛，减少其术后的并发症，促进其患肢及患侧膝关节功能的恢复。