瘦人脂肪肝

文·朱翔 周虎（中山大学附属第三医院）

“我都这么瘦了，怎么还得脂肪肝？”病房里，小周十分不解，体型瘦小的他在一次常规体检后诊断为脂肪肝。朱教授向他解释道：“脂肪肝并不是‘胖人’的专利，体态较瘦的人群，长期非健康生活方式的影响或者遗传因素的作用都会使他们得脂肪肝。”

什么是瘦人脂肪肝：

根据体重指数（BMI）公式计算，BMI＞23kg/m2为超重，BMI＞30kg/m2为肥胖，所谓“瘦人”脂肪肝便是BMI＜23kg/m2的人群发生脂肪肝。而我们常说的脂肪肝是指“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”又称“代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）”，“瘦人”脂肪肝在一般人群发病率为5.1%，约占脂肪肝人群的1/5。

脂肪肝发病机制：

“二次打击”学说作为非酒精性脂肪肝病的发病机制，已经被广泛接受。胰岛素抵抗引起的葡萄糖利用受阻迫使脂肪分解供能，血中游离脂肪酸升高，同时缺少脂代谢相关的酶以及维生素则会导致脂肪在肝脏滞留，形成第一次打击。第二次打击为氧化应激反应，是在首次打击的基础上，由活性氧诱导的发生在肝脏实质细胞内的炎症反应。

瘦人为什么得脂肪肝：

既往谈到脂肪肝，我们联想到的总是大腹便便的“胖人”，总觉得这个疾病与“瘦人”并没有太大关系，可事实上瘦人同样会得脂肪肝。

“瘦人”发生非酒精性脂肪性肝病的原因主要有以下几点：

1、胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是脂肪肝发生的重要诱因，其导致血中游离脂肪酸增加进而沉积在肝脏。即使不存在其他代谢风险因素，胰岛素抵抗也会导致脂肪肝。但胰岛素抵抗也并非普遍存在于所有瘦型脂肪肝患者中。

2、饮食习惯：饮食习惯与“瘦人”脂肪肝的发展似乎有关联，高糖高脂饮食在“瘦人”脂肪肝患者中更为常见，而高糖高脂饮食进一步加重肝脏负担使得脂肪蓄积形成脂肪肝。

3、遗传易感性：遗传因素已被证实与肥胖和非酒精性脂肪性肝病相关，且在“瘦人”脂肪肝中的作用更为显著。如PNPLA3、SREBP-2、和TRIB1等基因参与脂代谢、堆积等多个生理过程，其中PNPLA3基因多态性与脂肪肝的遗传易感性及进展存在密切关联。

4、内脏和异位肥胖：内脏肥胖可能在瘦型脂肪肝的发病机制中起重要作用，肥胖是游离脂肪酸增多和脂肪变性，炎症和纤维化介质的主要原因。即使不存在外周和内脏肥胖，肌肉和肝脏中细胞内脂质的异位堆积也可导致胰岛素抵抗的发生，从而诱发非酒精性脂肪性肝病。

5、肠道菌群紊乱：肠道微生物菌群可以通过炎症反应、短链脂肪酸代谢及胆汁酸代谢等方式影响脂肪肝的形成。

脂肪肝发病并没有“体格偏好”，“瘦人”与“肥胖型”都有可能患脂肪肝，甚至部分因素对“瘦人”的作用更为明显。

瘦人脂肪肝的危害：

“瘦人”脂肪肝患者通常无症状，并且与“肥胖型”脂肪肝患者相比，他们的体重和腹围较低而更不易察觉。然而肝细胞长期脂肪堆积会导致脂肪性肝炎、肝纤维化，而这些正是脂肪肝发展为肝硬化、肝癌方向的重要病理改变。而长期随访研究显示“瘦人”脂肪肝患者与“肥胖型”脂肪肝患者的肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及肝内外恶性肿瘤的发病率和全因死亡率相似。不仅如此，“瘦人”脂肪肝患者血总胆固醇水平几乎与“肥胖型”相同，并且“瘦人”脂肪肝患者低密度脂蛋白胆固醇平均水平更高，而低密度脂蛋白胆固醇升高与动脉粥样硬化、心脑血管疾病密切相关，所以“瘦人”脂肪肝与“肥胖型”脂肪肝的危害不分伯仲，同样需要给予重视。

瘦人脂肪肝的治疗：

对脂肪肝的防治分为一般治疗和药物治疗。

一般治疗：

1、调整饮食结构：原则是低碳水化合物、低脂肪、足量的蛋白，增加日常饮食中蔬菜、水果。需要长期坚持，瘦人患NAFLD往往有近期体重增加情况，也要适当降低体重降。

2、适当运动：适当的运动可降低肝脏脂肪含量，同时可改善胰岛素抵抗，并抑制游离脂肪酸的从头合成，会对NAFLD产生有利影响。研究显示如每天坚持中等量有氧运动（150 min/周），或每天高强度有氧运动（60 min/周），同时配合8～10组阻抗训练（2次/周），可明显降低肝脏脂肪、炎症及氧化应激水平；对于不能耐受高强度运动的患者，中等强度的运动也足以达到改善脂肪堆积的效果。此外，减少静坐也可降低全因死亡率。

药物治疗：

如果生活方式干预为主的一般治疗不能改善患者病情，要针对患者不同病因及症状使用药物治疗，其中包括抗氧化剂治疗、胰岛素增敏治疗，以及降脂、降糖、降压和保肝等治疗，但至今无明确效果的药物推荐。

瘦人同样存在着脂肪肝发生风险，其危害也并不亚于肥胖型脂肪肝，定期肝脏B超检查有助于发现早期的肝脏脂肪变，一旦出现，需要积极治疗。以生活方式干预为主的一般治疗是瘦人脂肪肝防治的核心，但需要患者有较高的依从性。