肌少症

文·袁平戈

有一种病，你可能还不知道它是病，后果却相当严重！那就是肌少症。肌少症是营养不良的重要表现，甚至有时作为营养不良的同义词。营养不均衡和缺乏运动锻炼是现代老年人肌肉流失加快的主要原因。肌少症包含肌量减少和肌肉功能减退两方面内涵。

肌少症是一种与增龄相关的渐进性、广泛性肌量减少、肌肉强度下降、功能减退，进而导致活动受限、跌倒、甚至死亡的疾病。在预测不良后果方面，肌力比肌量更重要。当发现肌力低下时可能存在肌少症；当发现肌肉数量或质量低下时可诊断肌少症；当肌力低、肌肉数量或质量低下及身体机能低下均存在时，则有严重的肌少症。肌少症可分为3期。肌少症前期：仅有肌容量减少；肌少症期：骨骼肌肌量、肌力或功能的减低；重度肌少症期：骨骼肌肌量减少、肌力和功能减低。

全球范围内的肌少症患病率为6%～12%，65岁及以上的老年人患病率为14%～33%，而失能和住院患者肌少症患病率则高达78%。亚洲肌少症工作组2019年报告，亚洲老年人群肌少症的患病率为5.5%～25.7%，男性更为显著(男性患病率为5.1%～21.0%、女性患病率为4.1%～16.3%)。中国调查显示，社区老年人肌少症的患病率为：8.9%～38.8%，男性患病率高于女性，且随增龄肌少症的患病率显著增加，80岁及以上老年人肌少症患病率可高达67.1%。中国西部地区人群的肌少症患病率高于东部地区的人群。

近年来研究还发现部分患者肌肉减少同时合并体脂过度积聚，被称为肌少性肥胖症（SO），SO亦常见于老年人，患病率亦随年龄增长而增加。诸多研究显示，肥胖会加重肌少症，增加肌肉内脂肪浸润，降低老年人的体能，增加患慢性疾病的风险，致残率和致死率进一步上升。

肌量和肌力在人的一生中是变化的，一般青年时期随年龄增长而增加，保持到中年不变，之后随年龄增长而减少。在青壮年(40岁时)达最高水平，男性高于女性。40～70岁肌肉量年损失率为0.8%，70岁后为1.5%，80岁后肌量损失约50%。40岁后肌力减少每年为1.5%～5%。在51～70岁时肌力每10年下降约15%，之后肌力每10年下降约30%。下肢力量下降较上肢力量更明显。据推测，全球目前约有5千万人罹患肌少症，预计到2050年患此症的人数将高达5亿。

2010 年全球疾病负担（GBD2010）研究显示，四分之一以上的失能原因都是肌肉骨骼的问题。肌肉是一切身体活动的基础，肌肉是关节、骨骼健康守护神。肌少症起病隐匿，患者机体跌倒、骨折、死亡的风险增加；患者日常生活能力下降，并与心脏疾病、呼吸系统疾病和认知障碍相关；肌少症还增加罹患糖尿病、骨关节炎、骨质疏松症、冠状动脉疾病等疾病的危险。日本研究显示，肌少症可使与吞咽相关的肌群功能减退，造成吞咽困难，导致误吸，增加肺部感染发生的风险。ilhan等指出，肌肉质量下降的患者常会出现厌食，导致营养摄入不足。使老年人处于抑郁状态，身体功能受损，害怕跌倒会使其内心恐惧不安，并为避免再次跌倒而限制自身活动范围，导致患者对于社会活动信心缺失，欲望降低，严重影响老年人群的正常生活。伴有肌少症的患者与不伴有肌少症的患者比较住院时间长1.7倍，并发症增加3倍，术后病死率升高，住院费用高5倍，医疗成本高2倍多。肌少症患者病死率明显高于非肌少症患者。因此对老年人进行肌少症筛查、预防及治疗对降低老年人病死率具有重要意义。

肌少症的发病机制尚未完全阐明。目前的研究显示，多数与增龄相关，衰老仍是引发肌少症的主要原因。营养不良尤其是蛋白质缺乏是关键因素。蛋白质约占肌肉重量的20%。蛋白质代谢平衡决定了肌肉量的多少。老年人肌肉量与蛋白质摄入量几乎可以划等号。机体合成蛋白质的能力随着年龄的增加而下降，不足以维持肌肉量。骨骼肌中蛋白氧化随年龄增长而增多，脂褐素及交联蛋白堆积，导致无功能蛋白在骨骼肌中积累，肌力明明显下降。随着年龄的增加，肌肉量和每日蛋白质摄入量的关系更加密切。如果能保持足够的蛋白质的摄入量，虽然肌肉量仍然会减少，但减少程度明显低于蛋白质的摄入量低者。我国50岁以上人群，超过50%存在蛋白质摄入不足（中国老年人营养与健康报告，2016年）。营养不良老年人肌少症发生风险比无营养不良者高出4倍。

肌少症可继发于各种全身疾病，尤其是可引发炎症过程的疾病，如恶性肿瘤、多种慢性病、器官功能衰竭等。此外，活动减少、内分泌系统功能变化、氧化应激、肠道菌群紊乱、骨骼肌去神经支配、能量或营养摄入不足、吸收不良、不合理饮食致营养过剩、肥胖、遗传等皆可导致肌少症的发生，且各种因素间往往相互影响，导致疾病的进展。

公众和医护人员对肌少症的认知低。2019亚洲肌少症诊断及治疗共识中认为目前肌少症主要是知识普及和研究阶段。我国“预防老年人肌少症核心信息中国专家共识(2021)”中“预防肌少症核心信息”第一条是：增强公众对肌少症的科学认识，提高老年人的健康素养和主动健康意识，全面培养良好、积极的生活方式。随着我国老龄化进程的逐年加快，肌少症会越来越多，我们必须重视。

如何早期发现：

目前可用于诊断和评估肌少症的主要参数为肌肉量、肌肉力量、肌肉质量和躯体功能，每种参数有其相应的有效测量方式可供临床或科研工作使用。

1、肌肉量：四肢骨骼肌数量和功能的下降是老年人肌少症最主要的特征，因此四肢骨骼肌量(ASM)是肌肉量评价的重要指标。双能X线吸收法(DXA)是目前评估ASM 的金标准。但DXA设备昂贵，不可移动。生物电阻抗分析(BIA)设备便宜、携带方便，许多体检中心，医院均有设备，适用于广泛筛查和诊断肌少症。

小腿围是使用非弹性皮尺测量双侧小腿的最大周径。作为一种评估四肢骨骼肌量的简便方法,测量小腿围可用于肌少症的有效筛查。小腿围（cm）临界值：男＜34，女＜33。

2、肌肉力量：上肢握力是评价肌肉力量最常用指标。常用握力器检测，测试至少2次，选取最大数值。握力临界值为男性＜27 kg，女性＜16 kg。

膝关节屈伸力量测定是测量下肢肌肉力量最为精确的方法。5次起坐试验可作为替代测定下肢力量的简便方法，主要测定股四头肌群力量。使用一张高度约46cm的座椅，记录受试者在不使用手臂的前提下用最快的速度连续完成5次起立、坐下动作所需的时间，该方法简单，临界值5次＞15秒。

3、肌肉质量：目前尚无公认的评估标准，多数研究以肌肉结构和组成的微观和宏观变化来评价肌肉质量，如肌肉中脂肪浸润的程度、肌细胞中水分的含量等。用磁共振成像、CT和磁共振波谱（MRS）评估肌肉质量，一般用于科研。

4、躯体功能：躯体功能不仅涉及肌肉功能，也涉及神经系统功能，是一个多维性的概念。目前用于躯体功能测量的方法有多种，包括步速、简易体能状况量表(SPPB)、起立-行走计时测试（TUG）等。

步速是最为简单快速安全的躯体功能评估方法。测量时指导受试者以常规步行速度通过一定的测试区域，中途不加速不减速，并至少测量2次，计算其平均数值。临界值：步速每秒≤0.8 m；400m步行，未完成或≥6min完成。步速可预测肌少症相关的不良预后，与长寿密切相关。

SPPB是一项综合性的躯体功能测试工具，包含3个部分：三姿测试，即双足并拢站立、双足前后半串联站立和双足前后串联站立，每个姿势测试10s；步速测试；5次起坐试验。单项测试分值为4分，总分为12分，分数越高者体能越好。SPPB临界值为≤8分。

TUG可综合反映个体的平衡能力和步行能力。测量受试者从高度约46cm的座椅上起立，以最快、最稳的速度完成3 m往返步行，最后重新坐回椅上的时间，测量至少重复2次，记录最短时间。TUG临界值为≥20秒。TUG能有效预测老年人反复发生的跌倒风险。

发现病例：找出具有肌少症风险的个体，EWGSOP建议使用SARC-F 问卷或临床怀疑发现与肌少症相关的症状。

SARC -F 量表是快速评估老年人肌少症风险的筛查量表。该量表以问卷形式，分别调查肌力、步行、座椅起立、爬楼梯、跌倒五方面的能力。具体内容为：①肌力：提起大约5kg重物的困难程度；②步行：步行走过房间的困难程度；③座椅起立：从椅子上起立的困难程度；④爬楼梯：爬10层楼梯的困难程度：⑤去年跌倒的次数前4个问题有相同的三个备选及分值：没有困难（0分）；有一点困难（1分）；很困难或无法完成（2分）。最后一个问题的备选为：没有（0 分）；1 -3 次（1 分）；4次及以上（2 分）；总分10 分。EWGSOP 达成共识，得分＜ 4分为正常。得分≥4 分，即有较高的肌少症风险。

SARC-F联合小腿围（SARCCalF）中添加了小腿围作为一项评估参数，得分范围0～20 分，评分≥11分为筛查阳性。

最近研究结果显示，单纯小腿围测量筛查肌少症的敏感度即可高达80.4%，因此，更推荐使用小腿围或SARCCalF用于肌少症的自我筛查。

EWGSOP2建议采用：SARCF 问卷调查以发现肌少症患者；使用握力和椅立测试以确定低肌力；推荐DXA和BIA评估肌肉，确定肌肉数量或质量的降低；使用DXA、MRI或CT用于研究具有高风险不良后果的个体患者；体能评价（SPPB，TUG和400 m步行测试）评估肌少症的严重程度。

治疗

肌少症的治疗分为：预防措施和缓解发病后病情进展措施。主要包括营养疗法、运动疗法。目前无特效药物治疗方法。

营养疗法主要为补充蛋白质并限制热量。营养不良是肌少症的病因之一，补充蛋白质，特别是优质蛋白与氨基酸能促进肌肉蛋白合成，维持肌量和肌力。肥胖患者摄入优质白可预防体重减轻导致的肌少症。

我国相关指南推荐：老年人蛋白质的摄入量应维持能在每天每公斤体重1.0～1.2g；轻度肌少症者为1.2～1.5g；重度肌少症者1.5g以上。其中优质蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白）占50%，且需适量增加富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白。

维生素D 是调节钙磷代谢的重要因子，不仅对维持骨骼健康很重要，而且对肌肉功能有直接影响，补充普通维生素D 对增加肌肉强度、预防跌倒和骨折很有意义。我国对肌少症患者维生素D的补充剂量推荐为15～20μg/d（600～800 U/d）。

运动疗法是肌少症治疗的重要手段。目前的证据主要集中在主动运动训练方面。肌肉抗阻训练及肌力训练均可有效预防并治疗肌少症。抗阻训练可对神经和肌肉产生积极影响，增加骨骼肌蛋白质的合成，从而促进增肌及提高肌力，提高步速及日常生活能力，降低跌倒风险，降低原发病及并发症发作的风险。