机械通气患者呼吸机相关性肺炎的危险因素和预后措施研究

和铭洁

安阳市肿瘤医院手术室，河南 安阳 455000

呼吸机相关性肺炎（VAP）为ICU常见感染，发生率、死亡率较高。统计显示，ICU患者中VAP发生率约为8%～28%，而死亡率在8%～76%左右，若合并VAP其死亡率可增加1～9倍左右，严重危害患者生命安全［1］。病原菌感染、不规范使用抗菌药、自身基础疾病均可能诱发VAP，如果防控得当，可有效降低VAP发生风险，缩短住院时间，减少并发症发生，降低病死率，减轻住院负担，改善患者生活质量［2］。本研究旨在分析发生VAP的相关危险因素，为临床防治VAP提供理论支持，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月—2020年5月安阳市肿瘤医院收治的115例机械通气患者为研究对象，其中女47例，男68例，年龄32～65岁，平均年龄（48.23±8.05）岁。原发病：脑出血42例，恶性肿瘤11例，心脏疾病24例，外科大手术38例。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）机械通气时间≥2 d，年龄≥18岁。（2）符合机械通气指征，病原菌学、影像学检查资料完整。排除标准：（1）消化道出血、消化道手术史、免疫系统疾病和病原菌学检查结果不明。（2）机械通气3 d内转院或死亡、机械通气时间＜2 d。（3）妊娠期、哺乳期妇女。

1.3 方法

（1）病原菌培养。以无菌吸痰器采集下呼吸道分泌物，采用全自动微生物检测系统（用法国梅里埃公司，VITEK-AMS）进行细菌鉴定。（2）分组方法。根据下呼吸道标本培养结果、《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）》［3］标准将115例患者分为VAP组42例、非VAP组73例。（3）调查方法。记录两组患者年龄、性别、血糖、胃液pH值、机械通气时间、急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ），使用H 2受体拮抗剂、利尿剂、糖皮质激素时间，使用抗菌药物种类、肠饲营养时间、侵入性操作情况、制酸剂使用情况及意识障碍情况。

1.4 观察指标

（1）记录两组患者感染情况。（2）单因素分析VAP发生的影响因素。（3）多因素分析VAP发生的危险因素。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，通过logistic进行多因素回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP感染情况

115例患者中出现42例VAP感染，感染率为36.52%

（42/115）。

2.2 单因素分析

VAP组性别、使用利尿剂时间、使用糖皮质激素时间、肠饲营养时间与非VAP组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但VAP组年龄、胃液pH值、血糖、机械通气时间、使用H2受体拮抗剂时间、APACHEⅡ评分、使用抗菌药物种类及侵入性操作、应用制酸剂、意识障碍情况与非VAP组对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 单因素分析

2.3 多因素分析

logistic回归分析结果显示，使用抗菌药物种类＞3种、应用制酸剂、侵入性操作、意识障碍为机械通气患者VAP独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 多因素分析

3 讨论

机械通气为常用ICU患者抢救措施，具有创伤轻、操作迅速、简单等优势，但长时间接受机械辅助呼吸，会增加患者VAP发生风险，继而会造成住院时间延长、住院费用增加，且临床治疗困难、脱机成功率低［4-7］。因此，针对机械通气VAP患者，积极探讨其相关危险因素具有重要价值。

本研究经单因素分析显示，年龄、血糖、机械通气时间及APACHEⅡ评分等对机械通气患者出现VAP均有一定影响。分析原因在于随着年龄增长，机体免疫力会逐渐降低，加之心、肺、脑等器官功能衰退，抵抗病原体能力下降，故易出现VAP。高血糖所致血液高渗状态可严重影响免疫细胞吞噬和杀菌能力，从而会降低机体抵抗力，增加VAP发生风险。建立人工气道会导致下呼吸道过滤空气功能丧失，随着通气时间增加，可延长外界与气道直接接触时间，故病原菌更易黏附、侵袭下呼吸道，从而引发VAP［8-10］。而APACHEⅡ评分高提示患者病情较重，故会延长机械通气时间、住院时间，继而会增加VAP发生风险。另外本研究进一步经logistic回归分析显示，使用抗菌药物种类＞3种、应用制酸剂、侵入性操作、意识障碍为机械通气患者VAP独立危险因素。多种抗菌药联合使用虽可一定程度提高感染防治效果，但同时会造成机体正常菌群失衡，增强细菌耐药性，出现多重耐药菌，继而会增加治疗难度，提高VAP发生风险［11］。意识障碍者清除呼吸道分泌物能力较弱，极易出现胃液反流，通常会选择制酸剂防治胃溃疡，从而可造成胃酸碱化，为病原菌侵袭胃腔提供有利条件，因此VAP发生风险较高。而接受再次插管、气管切开等侵入性操作可导致患者吞咽反射、咳嗽反射减弱，甚至消失，不利于及时排出气道分泌物，故无法及时清除气道中病原菌，更易出现VAP。

综合上述分析，本研究认为制定下述干预措施对预防VAP发生有重要实践意义：（1）严格执行无菌操作。定时消毒病房、换气通风，维持室温15～20°，湿度50%～60%，并每天实施细菌培养；医务人员接触患者、无菌药品前后以消毒剂、七步洗手法洗手，同时每日消毒医疗文书、医疗器械、患者周边物品；严控家属探视，进入病区需穿消毒隔离帽子、衣物、鞋套。（2）强化机械通气护理。进食时抬高床头30～45°，预防食物反流，避免出现误吸，评估胃管留置必要性，根据医嘱尽早拔出胃管。吸痰时，无菌布放于呼吸机螺纹管端口，7 d更换1次呼吸机管路，若可见明显分泌物，呼吸机管路立刻更换，统一配送湿化瓶，无菌注射用水作为湿化液，依照医嘱加化痰药，并及时更换，定时进行拍背、翻身操作，缓解胃部压迫，同时吸痰时确保动作轻柔，避免呼吸道黏膜损伤。（3）口腔清理。常规检查口腔，2次/d，以蘸有生理盐水的棉签擦拭口腔，防止细菌滋生，预防口腔黏膜干燥。（4）药物干预。综合患者病情、病原菌分布、药敏试验结果合理使用抗菌药，杜绝滥用，规范抗生素使用时间、剂量、用药方法，防止耐药菌株产生，伴有应激性溃疡者，采用H2受体抑制剂治疗，减少制酸剂使用。

综上所述，使用抗菌药物种类＞3种、应用制酸剂、侵入性操作、意识障碍为机械通气患者VAP的重要危险因素，临床需尽早明确上述因素，采取科学、有效的干预措施，以减少VAP发生，改善预后。