子宫输卵管造影对宫腔粘连的诊断价值

葛玉蕾，吴惠芹

（1.上海市松江区妇幼保健院放射科；2.上海市松江区妇幼保健院妇科，上海 201600）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）指由于宫腔操作、宫腔感染、放射等因素引起子宫内膜、子宫肌层损伤而导致的宫腔肌壁和（或）颈管相互粘连，以子宫内膜纤维化、瘢痕形成为主要病理改变，临床表现为月经减少、闭经、腹痛、不孕等症状。有报道指出，约91%的IUA患者由自然流产、子宫肌瘤剔除术、人工流产、足月分娩或中期引产等原因引起，非妊娠引起的IUA仅占总发病率的9%[1]。随着近年来我国女性流产率，尤其是反复流产率的不断升高，IUA患病率呈逐年上升趋势，现已成为我国女性继发不孕的第二大原因，仅次于输卵管因素，给我国女性生活造成了严重影响[2]。IUA患者病情严重程度不同，其治疗方式和预后也相对不同，因此准确诊断并评估IUA患者病情严重程度对临床诊治IUA患者尤为重要，目前，宫腔镜检查为诊断IUA的金标准，具有可靠、直观、准确率和特异性高等优点，但该检查方式对治疗设备和操作人员的要求较高，且对患者身体有一定损伤，检查后患者恢复时间较长，患者接受程度较差，无法作为IUA的常规诊断方法进行普及[3]。子宫输卵管造影（HSG）为目前临床常用的子宫相关疾病诊断手段，具有简单、便捷、无需麻醉及患者痛苦少等优点，患者耐受程度高。本研究对50例疑似IUA患者的HSG检查结果进行分析，探讨HSG对IUA的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年7月上海市松江区妇幼保健院收治的50例疑似IUA的患者作为研究对象进行回顾性分析，经宫腔镜检查为IUA患者47例，宫腔结核患者1例，子宫内膜息肉患者2例；年龄21~46岁，平均年龄（35.46±5.69）岁；就诊原因：月经减少或闭经3例，不孕症45例，子宫畸形2例；无宫腔手术史3例，流产手术史患42例，取环术后1例，诊断性刮宫史4例。本研究经上海市松江区妇幼保健院伦理委员会批准通过。诊断标准：参照《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[4]中IUA的诊断标准，并经宫腔镜检查确诊。纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄≥18岁；③符合HSG检查指征。排除标准：①合并内外生殖器炎症；②合并免疫性疾病；③合并肝、肺、肾、心血管疾病等不能耐受HSG；④近3个月接受其他研究；⑤精神疾病者；⑥月经期者；⑦近6周有流产史、刮宫史或生产而影响HSG检查结果者。

1.2 检查方法 患者均于月经干净后4~7 d、腋下温度＜37 ℃时采用数字胃肠机（北京岛津公司，型号：Uni-Vision）行HSG检查，造影剂选择碘佛醇注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20067895，规格：20 mL:13.56 g），造影前常规盆腔摄片，造影检查时患者取膀胱截石仰卧位，铺无菌巾，行常规外阴、宫颈、阴道消毒处理，将造影剂抽入20 mL针筒内，连接通液器，排出气泡（避免气泡在宫腔形成缺损充盈的假象而影响检查结果），造影剂注射之前拍摄第1张影像学图片，观察有无异常阴影，确定无异常情况后在X线透视下缓缓注入碘佛醇注射液至宫腔内，观察是否子宫充盈、形态完整，待子宫输卵管充盈、造影剂经输卵管伞端溢出时拍摄第2张影像学图片，继续推注少量碘佛醇造影剂，观察造影剂在输卵管和子宫腔流动情况，分析造影剂在输卵管通畅情况和阻塞部位，于15~20 min后造影剂向腹腔弥散时拍摄第3张影像学图片，观察造影剂在盆腔内的涂抹情况，以此观察输卵管通畅程度，检查结束后患者2周内不得进行性生活和盆浴。

1.3 观察指标 ①统计HSG检查时输卵管通畅情况，输卵管通畅情况包括通畅/欠畅、通而不畅/极不畅和阻塞/积水，其中通畅/欠畅：造影剂充盈峡部、壶腹部并经伞端进入盆腔，造影剂注入20 min后均匀涂抹，输卵管内无造影剂残留或极少量残留；通而不畅/极不畅：造影剂注入20 min后不均匀涂抹，造影剂在输卵管内残留较多，并可见输卵管黏膜纹；阻塞/积水：造影剂注入20 min后盆腔内无涂抹，输卵管部分或全程显影，但造影剂未从伞端溢出，伴或不伴官腔扩张。②统计HSG检查结果和结果为IUA患者的粘连类型、粘连严重程度和粘连性质，其中粘连类型参照《新编不孕不育治疗学》[5]分为完全粘连（宫腔明显变小，宫腔呈花蕾状、豆状或不显影，宫腔上端和输卵管开口完全粘连，两侧呈盲腔）、中央型粘连（宫腔内有明显粘连带，有单个圆形或不规则充盈缺损，可清晰观察到宫腔内病变和输卵管开口）、周围型粘连（又称边缘型粘连，两侧壁粘连使两侧壁内聚，宫腔狭窄，宫壁边缘为不规则锯齿状、鼠咬状充盈缺损，或宫腔周围多个锯齿形，仅可见部分输卵管开口和宫腔上端）、混合型粘连（同时存在中央型粘连和周围型粘连）。粘连严重程度和粘连性质参照《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[4]中IUA分级评分标准，轻度粘连：宫腔粘连面积＜宫腔面积的1/3、薄膜样粘连、月经正常；中度粘连：宫腔粘连累及宫腔面积的1/3~2/3、位于薄膜到致密之间、微量月经；重度粘连：宫腔粘连面积＞宫腔面积的2/3、致密粘连、闭经。粘连性质分为膜性、纤维性和肌性。③以宫腔镜检查结果为金标准，通过一致性分析明确HSG检查对IUA的诊断价值。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）；特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）；准确度=（真阳性例数+真阴性例数）/（真阳性例数+假阴性例数+假阳性例数+真阴性例数）；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）；阴性预测值=真阴性例数（/真阴性例数+假阴性例数）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示；计数资料以[例(%)]表示，一致性分析采用Kappa检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HSG检查时输卵管通畅情况分析 通畅/欠畅患者占40.00%（20/50），通而不畅/极不畅占38.00%（19/50），阻塞占22.00%（11/50）。

2.2 IUA患者HSG检查结果分析 50例疑似IUA的患者中，HSG检查结果显示IUA患者有46例，完全粘连占6.52%（3/46），其中1例宫腔豆状大，1例线样，1例宫腔完全不显影；中央型粘连占21.74%（10/46），造影表现为宫腔内一个或多个边缘锐利、轮廓清晰的形态多样不规则充盈缺损阴影；周围型粘连占56.52%（26/46），宫腔边缘呈鼠咬状、呈锯齿状等形态多样不规则充盈缺损阴影；混合型粘连占17.39%（8/46）。粘连严重程度为轻度患者占65.22%（30/46），表现为斑片状状、细线状充盈缺损；中度患者占23.91%（11/46），重度患者占13.04%（6/46），中重度粘连为粗线状或条状、片状充盈缺损。粘连性质为膜性患者占43.48%（20/46），纤维性患者占47.83%（22/46），肌性患者占10.87%（5/46）。IUA患者HSG检查图像，见图1。

图1 IUA患者HSG检查图像

2.3 HSG评估IUA的一致性分析 以宫腔镜检查为金标准，HSG检查IUA时正确个数46例，符合率为97.87%，经一致性分析证实，Kappa值为0.645，具有高度一致性，见表1~表2。

表1 HSG评估IUA的符合率分析

表2 HSG评估IUA与金标准的一致性分析

3 讨论

IUA为临床常见妇科疾病，正常情况下女性宫腔内子宫内膜完整，宫腔前后壁不会出现粘连情况，但当子宫肌层和内膜受损、子宫肌层组织裸露，特别是合并宫内感染时，宫颈管或子宫腔易发生粘连，导致月经减少、闭经、腹痛、不孕等症状。IUA患者粘连严重程度和粘连部位不同，其临床表现、治疗方式及预后也存在较大差异，轻度者仅表现为月经量减少甚至无症状，可直接通过宫腔器械钝性分离或注射液体扩张治疗，疗效显著，不需要其他辅助治疗方式即可控制病情[6]；而中、重度患者会出现闭经并伴有周期性腹痛、不孕等现象，部分重度患者即使怀孕也容易出现胎停、流产、死胎情况，这些患者均需要在宫腔镜下采用宫腔粘连分离术（TCRA）以解除粘连，并于术后常规服用雌激素辅助治疗，但重度IUA患者TCRA后子宫出血、穿孔等并发症发生率高，术后再粘连率甚至高达20.2%~62.5%，且妊娠成功率低，仅为25%左右[7]。因此，及时诊断和评估IUA患者病情严重程度，对患者临床治疗方案的选择和预后的判断均十分重要。

本研究中，HSG可有效识别粘连类型、粘连严重程度和粘连性质，HSG检查是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，通过X线诊断仪进行透视并摄片，根据造影剂显影情况来评估输卵管通畅、阻塞情况，了解具体的阻塞部位，判断宫腔形态，评估IUA患者粘连类型、粘连严重程度、粘连性质等，其在这些方面的诊断价值是电子计算机断层扫描、超声、磁共振等诊断方法无法替代的[8]。本研究结果显示，HSG诊断IUA时可获得较高的准确率、灵敏度，与宫腔镜检查结果符合度高。HSG检查时应注意将IUA和宫腔结核、子宫内膜异位症等疾病进行鉴别，宫腔结核的X线表现为不同程度、不同形态的宫腔破坏性狭窄和变形，波及整个宫腔，宫壁边缘不光整，宫腔结核晚期为“三叶草”形态，并伴有输卵管结核性的输卵管炎的X线表现[9]；子宫内膜异位症的X线表现为子宫内腔扩大变形，宫体和子宫底两侧呈毛刷状改变，造影剂呈点状雪花样，宫腔结核、子宫内膜异位症等HSG检查时X线表现与IUA相似，故注射造影剂和摄片时应仔细观察宫腔形态，以免误诊[10-11]。

综上，HSG诊断IUA患者时准确率和灵敏度均较高，具有操作简单、便捷的特点，结合X线显影可对输卵管堵塞情况及IUA患者粘连类型、粘连严重程度、粘连性质进行判断，可作为诊断IUA的可靠手段，值得临床推广。